家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議范文

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議范文協(xié)議編號：[編號]姓名：_____________________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號：_____________________________聯(lián)系電話：_____________________________姓名：_____________________________身份證號碼：_____________________________聯(lián)系電話：_____________________________一、服務內(nèi)容1.1醫(yī)生將為患者提供家庭醫(yī)生常規(guī)診療服務，包括但不限于健康檢查、常見病治療、慢性病管理等。1.2醫(yī)生將定期赴患者家中進行健康評估和診療，確?；颊呓】禒顩r得到及時監(jiān)測和處理。1.3醫(yī)生將為患者提供健康咨詢和健康管理建議，幫助患者制定個性化的健康計劃。二、服務時間和地點2.1醫(yī)生服務時間為每周______天，具體服務時間安排如下：__________________________。2.2醫(yī)生將在患者家中進行服務，具體服務地點為：__________________________。三、醫(yī)療費用和支付方式3.1醫(yī)療服務費用：本協(xié)議下的醫(yī)療服務費用由醫(yī)生直接向患者收取，具體收費標準為__________________________。3.2支付方式：患者應在每次服務結(jié)束后向醫(yī)生支付服務費用，支付方式為__________________________。四、責任和義務4.1醫(yī)生應按照醫(yī)療行業(yè)標準和倫理規(guī)范履行職責，保證診療質(zhì)量和安全。4.2患者應如實告知自身健康情況，配合醫(yī)生進行健康評估和治療。五、衛(wèi)生保密5.1醫(yī)生應嚴格保護患者的個人隱私和醫(yī)療信息，不得擅自泄露或利用。5.2患者授權(quán)醫(yī)生在必要時向相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)或保險公司提供醫(yī)療資料以便治療和報銷。六、合同期限與解除條款6.1本協(xié)議自____年____月____日起生效，至____年____月____日止。6.2若任何一方違反本協(xié)議規(guī)定，經(jīng)書面通知后在____天內(nèi)未能改正，對方有權(quán)解除本協(xié)議。七、爭議解決7.1雙方如發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交____市（區(qū)）人民法院訴訟解決。八、其他條款8.1本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定，并經(jīng)雙方簽字或蓋章確認后生效。醫(yī)生（簽字）：_____________________________日期：_____________________患者（簽