腰椎間盤突出癥診治中存在問題

關(guān)于腰椎間盤突出癥診治中存在問題腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，隨著CT和MRI影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和脊柱外科技術(shù)的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已開展手術(shù)治療，同時(shí)由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮對(duì)醫(yī)療界的沖擊，腰椎間盤突出癥的治療中出現(xiàn)頗多的問題，因此諸多專家呼吁同道們重視和反思1,2,3,4,5。現(xiàn)就我院脊柱外科成立十余年工作中遇到的一些問題，結(jié)合文獻(xiàn)，討論如下

:第2頁,共29頁，星期六，2024年，5月1、需要澄清的概念需要澄清的概念

1．1膨出、突出、脫出、游離

1.2腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥

1.3椎間盤突出鈣化骨化、椎體后緣破裂骨折1.4復(fù)發(fā)與再發(fā)第3頁,共29頁，星期六，2024年，5月1．1膨出、突出、脫出游離目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥的分型還不統(tǒng)一，以往根據(jù)其突出的病理類型分為凸起(protrusion)、脫出（extrusion）、和游離（freefragmentdisk）是因?yàn)閲H腰椎研究會(huì)和美國矯形外科協(xié)會(huì)將椎間盤突出分為退變型、膨出型、脫出后縱韌帶下型和后縱韌帶后型及游離型

。第4頁,共29頁，星期六，2024年，5月①腰椎間盤突出（herniation）是一個(gè)非特異性的診斷名稱，只有在CT、椎管造影和MRI檢查后仍不能明確椎間盤突出的性質(zhì)，才能使用。②、椎間盤膨出（annulerbulge）的定義是，椎間盤組織向周邊廣泛鼓出并超過了相應(yīng)椎體的邊緣。③椎間盤膨出凸起(protrusion)指髓核進(jìn)入外纖維環(huán)，造成局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外纖維環(huán)和后縱韌帶保持完整。④椎間盤脫出(extrusion)為髓核突破外纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。⑤髓核游離(freefragmentdisk)脫出的髓與纖維環(huán)分離，離開椎間盤平面進(jìn)入上、下椎管。由于椎間盤凸起和脫出在影像學(xué)表現(xiàn)上難于區(qū)別，臨床上常合二為一稱為突出。

第5頁,共29頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤膨出(bulging)是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，CT或MRI橫斷面上較椎體邊影大出2-3mm。從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學(xué)原因，膨出主要向前及兩側(cè)、后側(cè)發(fā)生者較少見。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀，僅當(dāng)椎管有發(fā)育狹窄或退變?cè)錾鷷r(shí)，后緣的明顯膨出可產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀，此時(shí)應(yīng)稱為椎管狹窄癥。

第6頁,共29頁，星期六，2024年，5月由此可見，椎間盤膨出不等于突出，年齡越大膨出愈多見，但多無臨床癥狀，也不需任何處理，手術(shù)治療更不應(yīng)該

第7頁,共29頁，星期六，2024年，5月

腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥做為影像學(xué)診斷和臨床診斷術(shù)語，概念是不同的。腰椎間盤突出不一定產(chǎn)生癥狀，無癥不是病，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然不能診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生應(yīng)該重視“癥”，治療的也應(yīng)是癥，而不只是突出。去掉突出可緩解因突出導(dǎo)致的癥狀，但不是突出不去掉，癥狀就不能緩解。椎間盤突出癥在某種程度上是自限性或有自愈傾向性的，疾病，大多數(shù)的椎間盤突出不產(chǎn)生癥狀，不需處理，較小的突出經(jīng)休息或保守治療可治愈。

腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥1.2第8頁,共29頁，星期六，2024年，5月

1.3椎間盤突出鈣化骨化、椎體后緣破裂骨折

病程較長的病例，其突出的椎間盤可纖維化及鈣化，鈣化可局限于突出周邊或頂部，在X線片上可見不規(guī)則鈣化影，CT像上有CT值增高的區(qū)域。青少年軟骨板破裂后移最終骨化，在椎體后緣形成水平后突的骨贅。造成椎體后緣骨片的原因多數(shù)認(rèn)為是靠近椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)破裂，也有的發(fā)生于明顯外傷后，屬椎體后緣骨突骨折。兩者的區(qū)別在于軟骨結(jié)節(jié)破裂者，屬于原有缺陷的病理骨折，其近椎體的CT斷層有邊緣硬化，近似圓形的軟骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)，屬外傷者則僅有一骨塊。

第9頁,共29頁，星期六，2024年，5月1.4復(fù)發(fā)與再發(fā)

復(fù)發(fā)與再發(fā)仍然混淆不清。所謂復(fù)發(fā)系指初次手術(shù)摘除后臨床癥狀消退，恢復(fù)正常生活，因某些原因引起原手術(shù)節(jié)段的再突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致典型或非典型的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。而再發(fā)是指在原突出節(jié)段以外的其他節(jié)段椎間盤突出，引起相應(yīng)的臨床癥狀，二者含義不同。第10頁,共29頁，星期六，2024年，5月2、過分依賴CT或MRI，忽視臨床體格

檢查

隨著CT、MRI影像的普及，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像證據(jù)，還可觀察突出的大小、類型等，這使一部分醫(yī)生過分依賴CT或MRI檢查(不排除經(jīng)濟(jì)因素)。事實(shí)上各種檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)。X線雖然不能提供直接的影像證據(jù)，但可了解整個(gè)節(jié)段有無畸形、腫瘤、炎癥等，起到初步篩選的作用，避免漏診、誤診。CT、MRI優(yōu)點(diǎn)突出，但也存在假陽性、假陰性問題。

第11頁,共29頁，星期六，2024年，5月我們知道，腰椎間盤突出的診斷依據(jù)是：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，因此診斷應(yīng)遵循臨床為主，輔助檢查為輔的原則，強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性，嚴(yán)格遵守X線、CT或MRI的檢查程序

第12頁,共29頁，星期六，2024年，5月特別需要提出的是：頸椎病、椎管內(nèi)腫瘤、椎管狹窄癥、髖部疾患等診為腰椎間盤突出癥的情況并不少見，特別是中老年患者，由于這些疾病的早期常以腰腿疼為主要表現(xiàn)，疑為腰椎間盤突出癥，CT掃描往往有椎間盤突出或椎管狹窄而導(dǎo)致誤診漏診。事實(shí)上，只要詳細(xì)地做好體格檢查，就可以發(fā)現(xiàn)痙攣性的體征等排除腰椎間盤突出癥

第13頁,共29頁，星期六，2024年，5月3、治療方法選擇不當(dāng)，過分3,夸大某種療法的作用

腰椎間盤突出癥大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得治愈或較好的治療效果。開刀過多是目前比較多見的錯(cuò)誤傾向，但在一些基層醫(yī)院，非手術(shù)科室，為迎合患者的心理，不顧療效如何，一味地采用非手術(shù)療法也不少見，以致延誤診治，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥

第14頁,共29頁，星期六，2024年，5月介入療法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，但不應(yīng)過分夸大其治療效果?！耙辉嚲挽`”、“一針就了”等宣傳誤導(dǎo)患者的情況屢見不鮮

.第15頁,共29頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的治療方法很多，每種方法均有其一定的適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀，結(jié)合CT慎重選擇，一旦無效，應(yīng)及早放棄，改用其他治療。手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大化應(yīng)避免，常見的情況有：①只有影像學(xué)的突出而無相應(yīng)的癥狀體征做了手術(shù)，②初發(fā)癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療，匆匆做手術(shù)，③癥狀和影像學(xué)不吻合做了手術(shù)

.第16頁,共29頁，星期六，2024年，5月總之，各種治療方法療效均在80-90%以上，任何一種方法都有其適應(yīng)癥，不能完全替代其他方法，應(yīng)根據(jù)病史、影像學(xué)等選擇能發(fā)揮最佳效果的治療方法，而不要企圖用自己熟悉的方法試圖取代其他的方法

.第17頁,共29頁，星期六，2024年，5月4、手術(shù)中的相關(guān)問題第18頁,共29頁，星期六，2024年，5月41.定位錯(cuò)誤

腰椎間盤突出癥的診治過程中存在術(shù)前定位和術(shù)中定位問題，二者之中任何一方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，必然導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地詢問病史，認(rèn)真查體，做到定位準(zhǔn)確，并且要和CT、MRI影像表現(xiàn)一致，如果臨床和影像不符，應(yīng)以臨床為主，術(shù)中所見不能解釋臨床或和影像不一致，應(yīng)探查另一間隙。術(shù)前定位準(zhǔn)確是保證療效的基礎(chǔ)，術(shù)中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，或術(shù)前無X線片，或存在移行椎，是造成術(shù)中定位錯(cuò)誤的常見原因。我們體會(huì)，術(shù)中無論采用何種定位方法，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)很重要，牢記一點(diǎn)：術(shù)中所見一定要和影像學(xué)表現(xiàn)相符。如果二者不吻合，應(yīng)想到診斷錯(cuò)誤或定位錯(cuò)誤，采取相應(yīng)措施。

第19頁,共29頁，星期六，2024年，5月4.2手術(shù)入路選擇問題

前側(cè)入路雖有優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)亦突出，尚未被大家普遍采用。后側(cè)開窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。有限手術(shù)的觀點(diǎn)值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。杜成君[7]等報(bào)告：L4、5間隙17例復(fù)發(fā)突出再手術(shù)病例中，初次全椎板切除12例，說明了全椎板切除后同平面再突出占有較大比重(約70%)，廣泛的椎板切除，必然導(dǎo)致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。我們主張?jiān)诓挥绊懰韬苏那疤嵯?，提倡開窗或半椎板切除暴露方法。

第20頁,共29頁，星期六，2024年，5月4.3間盤摘除多少合適？這個(gè)問題尚存在爭(zhēng)議。有人主張僅切除致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤組織[8]。我們亦走過了“徹底切除→致壓物切除→徹底切除”的彎路，體會(huì)部分切除能暫時(shí)解除患者的癥狀，但存在較高的復(fù)發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反復(fù)鉗夾，避免髓核殘留，減少復(fù)發(fā)

第21頁,共29頁，星期六，2024年，5月4.4內(nèi)固定植骨重建穩(wěn)定性問題有人認(rèn)為椎間盤突出患者術(shù)后必然增加其不穩(wěn)定性，是術(shù)后療效不滿意的原因，主張植骨融合或用鈦鋼螺紋融合器，對(duì)此意見不一。一般認(rèn)為單純椎間盤突出癥，經(jīng)椎板間隙開窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或關(guān)節(jié)突切除過多的年輕患者，才考慮植骨融合。但近年來對(duì)老年患者未合并嚴(yán)重椎管狹窄而采用全椎板切除經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和椎間融合器手術(shù)的傾向，使手術(shù)擴(kuò)大化、復(fù)雜化，又不可避免地帶來新的并發(fā)癥。在椎間盤全切，椎間隙植骨或用支撐物等手術(shù)效果尚未肯定之前，仍然提倡手術(shù)有限化的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定性的重建，而不是作為常規(guī)

.第22頁,共29頁，星期六，2024年，5月4.5手術(shù)并發(fā)癥問題

近年來，由于手術(shù)介入治療的廣泛開展，腰椎間盤手術(shù)“下鄉(xiāng)”現(xiàn)象方興未艾，不具備手術(shù)條件、環(huán)境，外科手術(shù)技能勉強(qiáng)手術(shù)，造成椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等手術(shù)并發(fā)癥屢屢發(fā)生，甚至醫(yī)療糾紛屢見不鮮，這是值得同道們重視的嚴(yán)重問題。

第23頁,共29頁，星期六，2024年，5月5、其他相關(guān)問題

第24頁,共29頁，星期六，2024年，5月5.1對(duì)極外側(cè)椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)問題盡管極外側(cè)型椎間盤突出發(fā)生率不高，但對(duì)其診治常被貽誤，極外側(cè)型椎間盤突出壓迫的神經(jīng)根、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、手術(shù)方法均與一般的腰椎間盤突出癥不同，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)。第25頁,共29頁，星期六，2024年，5月5.2腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)問題

腰椎管狹窄癥可出現(xiàn)類似椎間盤突出的癥狀、體征，不易鑒別，導(dǎo)致誤診、誤治是手術(shù)效果不滿意的常見原因。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)二者并發(fā)的發(fā)生率高達(dá)34.1-80%。特別是在老年患者，腰椎管狹窄常常是引起癥狀的主要因素，而椎間盤突出僅是次要因素。故手術(shù)時(shí)切除椎間盤的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)探查神經(jīng)根管，必要時(shí)作側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)。

第26頁,共29頁，星期六，2024年，5月總之，腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，診治中存在諸多問題，應(yīng)引起同仁的重視。分清椎間盤膨出、突出與突出癥，正確選擇治療方法，避免并發(fā)癥，提高診治水平是保證療效的關(guān)鍵。5.2腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)問題第27頁,共29頁，星期六，2024年，5月參考文獻(xiàn)1李佛保，陳裕光。腰椎間盤突出癥診斷治療中的誤區(qū)。中國脊柱骨髓雜志19(1)2張光鉑。走出腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū)。3李承球。淺談腰椎間盤突出癥治療的新動(dòng)向。4賈連順，程黎明。再論腰椎間盤突出癥診治中的誤區(qū)。中國脊柱脊髓雜志2000；10(1)：Ⅱ55周秉文陳佰華惠立升腰椎間盤突出癥診治中的幾個(gè)問題。