腰椎間盤突出癥終結(jié)版

關(guān)于腰椎間盤突出癥終結(jié)版內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第2頁,共86頁，星期六，2024年，5月1.1、什么是腰椎間盤突出1.2、腰椎間盤突出不等同腰椎間盤突出癥1.3、椎間盤源性下腰痛與腰椎間盤突出癥1、相關(guān)概念臨床思考第3頁,共86頁，星期六，2024年，5月第4頁,共86頁，星期六，2024年，5月A.髓核疝出――此指髓核經(jīng)過纖維環(huán)的最內(nèi)層纖維的裂口突出，但是纖維環(huán)的外層纖維是完整的。B.椎間盤突出――碎裂的髓核與纖維環(huán)最外層纖維突出。

1.1、什么是腰椎間盤突出第5頁,共86頁，星期六，2024年，5月C.髓核脫出――纖維內(nèi)環(huán)完全裂開，髓核由此裂隙擠出，但被擠出髓核仍與纖維環(huán)中央的髓核組織連接在一起。

D.髓核游離――脫出的髓核成游離碎塊進(jìn)入椎管，并可能自脫出的裂口處向上或向下移動(dòng)。

1.1、什么是腰椎間盤突出第6頁,共86頁，星期六，2024年，5月1.膨出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞（主要指纖維環(huán)整體未完全破裂），部分髓核進(jìn)入椎間盤容器破裂區(qū)。CT掃描顯示椎間盤呈弧形，向椎管內(nèi)膨出,最高點(diǎn)不超過4mm,椎管容積充分。腰椎間盤突出分型第7頁,共86頁，星期六，2024年，5月2.破裂型：

椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核離開椎間盤容器；分單純破裂型和游離破裂型CT掃描呈弧形或半球形突出，多為偏向左側(cè)或右側(cè)，突出形態(tài)不整、密度高。

①

單純破裂型；②游離破裂型;腰椎間盤突出分型第8頁,共86頁，星期六，2024年，5月2.破裂型：①

單純破裂型：椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口相連。②游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟骨板型和軟骨板-纖維環(huán)型腰椎間盤突出分型第9頁,共86頁，星期六，2024年，5月第10頁,共86頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出分型3.軟骨板型：MRI檢查是確定診斷的依據(jù),顯示軟骨板后緣撕脫，突向椎管。第11頁,共86頁，星期六，2024年，5月目前對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷往往通過CT、MRI來確診，那是否CT、MRI得出的報(bào)告就一定是腰椎間盤突出癥呢？這里應(yīng)該給個(gè)大大的問號(hào)？首先要知道腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥是兩個(gè)概念。1.2、腰椎間盤突出不等同腰椎間盤突出癥第12頁,共86頁，星期六，2024年，5月臨床研究也表明：大多診斷為腰椎間盤突出癥并不一定存在腰腿痛癥狀，比如有的患者影像學(xué)為腰椎間盤突出癥，臨床單純表現(xiàn)為腰痛而無診斷相應(yīng)的根性放射痛，此時(shí)定要分析是否屬于椎間盤突出所致.這種認(rèn)識(shí)對(duì)骨質(zhì)增生和骨質(zhì)增生癥是一樣的，關(guān)鍵看是否有臨床癥狀，這種主癥與病灶分離情況在椎間盤病變中很常見，要加以區(qū)分。1.2、腰椎間盤突出不等同腰椎間盤突出癥

第13頁,共86頁，星期六，2024年，5月結(jié)論：影像學(xué)診斷有突出不一定存在突出癥1.2、腰椎間盤突出不等同腰椎間盤突出癥第14頁,共86頁，星期六，2024年，5月病例的引出:

男性，30歲，反復(fù)發(fā)作的下腰痛伴雙側(cè)臀部疼痛10余年，近1年來下腰痛加重，曾經(jīng)在多家醫(yī)院經(jīng)各種保守治療無明顯療效，嚴(yán)重影響生活和工作。物理檢查發(fā)現(xiàn)L5、S1棘上和棘間有明顯壓痛,雙側(cè)棘旁有輕度壓痛，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺和反射正常。腰椎X線片未見異常MRIT2加權(quán)見L5、S1椎間盤信號(hào)明顯減弱，無腰椎管狹窄和明顯椎間盤突出。

對(duì)此病人我們?cè)鯓釉\斷和治療?1.3、椎間盤源性下腰痛與腰椎間盤突出癥第15頁,共86頁，星期六，2024年，5月1.3、椎間盤源性下腰痛與腰椎間盤突出癥第16頁,共86頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤是下腰痛的主要起源部位，通常不伴神經(jīng)根損傷、無節(jié)段不穩(wěn)、起源于椎間盤內(nèi)部的腰痛稱為“椎間盤源性下腰痛?！迸R床表現(xiàn)：L4-5、L5-S1棘突間、髂后、臀后腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛；活動(dòng)后尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位,咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀一般易反復(fù)發(fā)作；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月以上；發(fā)病年齡平均為40歲左右；查體:一般無明顯腰部觸痛，有或無腰肌痙攣，伸屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)受限。坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)一般陰性，或作直腿抬高試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)腰痛或腰痛大于腿痛。一般無神經(jīng)損害體征。椎間盤源性下腰痛第17頁,共86頁，星期六，2024年，5月診斷:①腰部及下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不符，無坐骨神經(jīng)放射痛；②癥狀反復(fù)發(fā)作，病程在半年以上；③MRI存在腰椎間盤退變、軟骨終板區(qū)變性以及MRI的T2WI上病變椎間盤低信號(hào)纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)是椎間盤源性下腰痛的重要征象；④椎間盤造影陽性且相鄰節(jié)段為陰性對(duì)照椎間盤源性下腰痛第18頁,共86頁，星期六，2024年，5月椎間盤源性腰痛病人的X線CT表現(xiàn)正常，退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變，即MRI上顯示黑椎間盤,黑椎間盤是退行性椎間盤病最早期的表現(xiàn)，反映了正常的生理老化過程.有研究表明：椎間盤造影術(shù)是目前較為理想的診斷方法對(duì)于椎間盤源性下腰痛：許多整復(fù)手法對(duì)其治療效果欠佳（患者往往不存在髓核突出，坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)往往陰性）治療也分為：保守（針灸推拿等）和手術(shù)治療（如椎間盤切除和椎體間融合術(shù)、椎間盤內(nèi)射頻熱凝療、射頻消融髓核成形術(shù)、椎間盤內(nèi)藥物注射）1.3、椎間盤源性下腰痛與腰椎間盤突出癥第19頁,共86頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第20頁,共86頁，星期六，2024年，5月其發(fā)病機(jī)制主要有3種:①傳統(tǒng)的機(jī)械壓迫機(jī)制②炎癥機(jī)制③免疫機(jī)制。隨著影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出程度以及其對(duì)神經(jīng)根的壓迫程度與患者的臨床表現(xiàn)并不總是一致，這就提示椎間盤突出引發(fā)的炎癥反應(yīng)以及免疫反應(yīng)也是致痛的主要原因。2、作用機(jī)制相關(guān)思考第21頁,共86頁，星期六，2024年，5月問題的提出1：臨床研究顯示,膨出型LIDH患者中49%有非常典型的神經(jīng)根性疼痛癥狀，而脫出型患者中只有14%的此癥狀。LIDH患者疼痛的嚴(yán)重程度也與影像學(xué)所示椎間盤突出和神經(jīng)根受壓程度并不一致。

為什么？？？2、作用機(jī)制相關(guān)思考第22頁,共86頁，星期六，2024年，5月問題的提出2：臨床上腰突患者體查出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性，多認(rèn)為由于腰椎間盤突出癥突出物壓迫神經(jīng)根所致，一般認(rèn)為突出物越大、和神經(jīng)根的關(guān)系越密切往往提示直腿抬高的陽性率出現(xiàn)也越高，這就是所謂的機(jī)械壓迫學(xué)說。但是近年來不斷有研究表明兩者之間沒有絕對(duì)關(guān)系，突出物很小，甚至CT、MRI提示突出物沒有壓迫神經(jīng)根也可能出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽性或者突出物巨大但是患者沒有臨床表現(xiàn)。為什么？？？2、作用機(jī)制相關(guān)思考第23頁,共86頁，星期六，2024年，5月2008年6月~2010年10月收集我院康復(fù)科80例腰椎間盤突出癥患者資料，對(duì)直腿抬高試驗(yàn)與腰椎間盤突出部位及臨床療效的關(guān)系進(jìn)行了回顧性研究。目的：對(duì)治療前后直腿抬高試驗(yàn)（SLRT）與腰椎間盤突出部神經(jīng)根受壓情況的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)探討，討論直腿抬高試驗(yàn)在腰椎間盤突出癥中的檢查意義，為臨床診斷和選擇治療方法提供指導(dǎo)；方法：回顧性分析了80例腰椎間盤突出癥的臨床資料，根據(jù)直腿抬高試驗(yàn)陽性及陰性為指標(biāo)成2組，通過中醫(yī)保守治療，用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10·0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；2、作用機(jī)制相關(guān)思考——直腿抬高試驗(yàn)與腰椎間盤突出部位的相關(guān)性研究第24頁,共86頁，星期六，2024年，5月結(jié)果：治療前SLRT（陽性、陰性）與神經(jīng)根是否受壓沒有相關(guān)性；治療后SLRT（陽性、陰性）與神經(jīng)根是否受壓沒有相關(guān)性；神經(jīng)根是否受壓與臨床療效間也沒有必然聯(lián)系；結(jié)論：通過本組分析應(yīng)重新認(rèn)識(shí)直腿抬高試驗(yàn)及腰椎間盤突出部位在發(fā)病中的臨床意義。2、作用機(jī)制相關(guān)思考——直腿抬高試驗(yàn)與腰椎間盤突出部位的相關(guān)性研究第25頁,共86頁，星期六，2024年，5月組別（例）有神經(jīng)根壓迫無神經(jīng)根壓迫合計(jì)SLRT陽性組（50）222850SLRT陰性組（30）121830合計(jì)344680經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.014，P=0.907說明了無論是觀察組還是對(duì)照組，SLRT陽性和與神經(jīng)根是否受壓沒有必然聯(lián)系。1.治療前SLRT（陽性、陰性）與神經(jīng)根是否受壓的關(guān)系第26頁,共86頁，星期六，2024年，5月組別（例）有神經(jīng)根壓迫無神經(jīng)根壓迫合計(jì)治療后SLRT陽性（10）6410治療后SLRT陰性（70）284270合計(jì)344680經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.731，P=0.393說明了經(jīng)過治療后MRI結(jié)果顯示神經(jīng)根受壓沒有明顯改變，但是SLRT變化較大，但是治療后SLRT陽性陰性和與神經(jīng)根是否受壓依舊沒有必然聯(lián)系2.治療后SLRT（陽性、陰性）與神經(jīng)根是否受壓的關(guān)系第27頁,共86頁，星期六，2024年，5月3：治療后神經(jīng)根受壓情況與臨床療效的關(guān)系組別有效無效合計(jì)有神經(jīng)根壓迫27734無神經(jīng)根壓迫42446合計(jì)691180經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=1.437，P=0.231說明了經(jīng)過治療后MRI結(jié)果顯示神經(jīng)根受壓沒有明顯改變，神經(jīng)根是否受壓與臨床療效間沒有必然聯(lián)系第28頁,共86頁，星期六，2024年，5月研究表明：神經(jīng)根變性、個(gè)體致痛性不敏感、突出物位置、病理環(huán)境下的神經(jīng)根病態(tài)平衡、患病間隙的椎管容積大、腰背肌的保護(hù)性脊柱固定、職業(yè)因素等是造成腰椎間盤突出癥中直腿抬高試驗(yàn)陰性的主要原因;直腿抬高試驗(yàn)的出現(xiàn)與疼痛的致病機(jī)制（如炎癥機(jī)制）密切相關(guān)

;腰突中直腿抬高陰性的臨床意義第29頁,共86頁，星期六，2024年，5月結(jié)論：傳統(tǒng)機(jī)械壓迫機(jī)制不是唯一作用機(jī)制，炎癥機(jī)制及自身免疫機(jī)制在發(fā)病中起到重要作用。在LIDH致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)上，既要認(rèn)識(shí)機(jī)械性壓迫刺激觀基礎(chǔ)地位的

“基本論”，同時(shí)也要認(rèn)識(shí)多因素聯(lián)合致病的“多因

素論”。2、作用機(jī)制相關(guān)思考第30頁,共86頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第31頁,共86頁，星期六，2024年，5月3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查3.2髖關(guān)節(jié)疾病被誤診為腰椎間盤突出癥3.3對(duì)高位腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)

3、診查中相關(guān)臨床思考第32頁,共86頁，星期六，2024年，5月許多醫(yī)師過度依賴影像學(xué)檢查，其實(shí)腰椎間盤突出癥的各種體查非常重要，如直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、下肢后伸試驗(yàn)檢查、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等。我們?cè)谂R床上除檢查腰部的體征外，關(guān)鍵就是要運(yùn)用到以上體查去診察是否存在根性放射痛的存在。3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查第33頁,共86頁，星期六，2024年，5月直腿抬高試驗(yàn)主要針對(duì)低位椎間盤3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查第34頁,共86頁，星期六，2024年，5月股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)針對(duì)高位椎間盤3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查第35頁,共86頁，星期六，2024年，5月下肢后扳試驗(yàn)卻對(duì)于全腰段檢查3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查第36頁,共86頁，星期六，2024年，5月此檢查對(duì)合理選擇及分析腰椎影像檢查項(xiàng)目，判斷病情等有重要意義。檢查的意義還在于無論是慢性特發(fā)性腰痛患者還是根性疼痛患者，后扳受限，抗力愈大，角度愈小，其機(jī)械性壓迫的病變愈重，側(cè)隱窩狹窄的可能性更大。3.1重影像學(xué)診斷，輕手法體查第37頁,共86頁，星期六，2024年，5月通過對(duì)23例被誤診為腰椎間盤突出癥門診病人分析:其中股骨頭無菌性壞死13例，強(qiáng)直性脊柱炎6例，髖關(guān)節(jié)滑膜炎2例，彈響髖1例。均被當(dāng)做腰椎間盤突出癥而長(zhǎng)期門診誤治最短5月，最長(zhǎng)10年。3.2髖關(guān)節(jié)疾病被誤診為腰椎間盤突出癥第38頁,共86頁，星期六，2024年，5月不重視物理體檢；不認(rèn)識(shí)腰椎CT片，過份依賴影像學(xué)門診醫(yī)生未重視詳細(xì)病情要與以腿痛為主的腰椎間盤突出癥鑒別3.2髖關(guān)節(jié)疾病被誤診為腰椎間盤突出癥第39頁,共86頁，星期六，2024年，5月解決方法：全面體查：如懷疑強(qiáng)直性脊柱炎一定要查四字試驗(yàn)，骶髂關(guān)節(jié)、骨盆X線，HLA－Ｂ２７抗原檢查；如懷疑股骨頭壞死一定要檢查旋髖試驗(yàn)，骨盆X線或者髖關(guān)節(jié)CT片等。3.2髖關(guān)節(jié)疾病被誤診為腰椎間盤突出癥第40頁,共86頁，星期六，2024年，5月第41頁,共86頁，星期六，2024年，5月第42頁,共86頁，星期六，2024年，5月椎間盤膨出第43頁,共86頁，星期六，2024年，5月側(cè)隱窩狹窄第44頁,共86頁，星期六，2024年，5月椎管狹窄第45頁,共86頁，星期六，2024年，5月巨大型椎間盤突出第46頁,共86頁，星期六，2024年，5月第47頁,共86頁，星期六，2024年，5月高位腰椎間盤突出癥是指L3/4及其以上的腰椎間盤突出，約占腰椎間盤突出癥的1%-10%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常合并低位腰椎間盤突出，目前多以手術(shù)治療為主。3.3對(duì)高位腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)第48頁,共86頁，星期六，2024年，5月臨床醫(yī)師進(jìn)行CT檢查時(shí)通常集中在L3/4至L5/S1椎間盤，而對(duì)L3以上的椎間盤病變?nèi)菀缀鲆?，這樣容易造成漏診。要求我們要重視患者的癥狀及手法體查，如果患者存在股神經(jīng)及會(huì)陰神經(jīng)支配區(qū)的不適，通常還要進(jìn)行股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，最好還要進(jìn)行上腰段CT或腰椎MRI檢查一般認(rèn)為高位腰椎間盤突出癥最好首選手術(shù)治療，但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，許多高位腰椎間盤突出癥患者通過推拿理療等保守治療同樣獲得滿意的療效，關(guān)鍵是診治明確。3.3對(duì)高位腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)第49頁,共86頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第50頁,共86頁，星期六，2024年，5月非手術(shù)療法的適應(yīng)癥方法選擇的標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)療法的基礎(chǔ)傳統(tǒng)治療方法有哪些對(duì)非手術(shù)治療有效性比較合理的解釋是“位移與形變學(xué)說”４、治療中相關(guān)臨床思考第51頁,共86頁，星期六，2024年，5月1、初次發(fā)作病程較短患者2、病程雖長(zhǎng)但癥狀和體征較輕患者3、經(jīng)過檢查突出較小患者4、由于全身疾病或局部皮膚病不能行手術(shù)者5、不同意手術(shù)的患者非手術(shù)療法的適應(yīng)癥第52頁,共86頁，星期六，2024年，5月安全；簡(jiǎn)單；速效；低痛。方法選擇的標(biāo)準(zhǔn)：第53頁,共86頁，星期六，2024年，5月臥床休息是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)腰椎間盤壓力在坐位時(shí)最高，站位居中，平臥位最低平臥位制動(dòng)的目的：減少肌肉韌帶緊張力對(duì)椎間盤造成的擠壓；利于椎間盤營(yíng)養(yǎng)、纖維環(huán)修復(fù)；利于椎間盤周圍靜脈回流，去除水腫；避免走路或運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)根磨損。臥床時(shí)間不短于3周。非手術(shù)療法的基礎(chǔ)第54頁,共86頁，星期六，2024年，5月1、手法2、針3、刀4、線5、藥6、理療7、康復(fù)訓(xùn)練傳統(tǒng)治療方法構(gòu)成第55頁,共86頁，星期六，2024年，5月臭氧+膠原酶溶解術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)經(jīng)前路腹腔鏡椎間盤摘除術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤激光切除術(shù)中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥微創(chuàng)療法第56頁,共86頁，星期六，2024年，5月已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧手術(shù)治療第57頁,共86頁，星期六，2024年，5月隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)突出髓核還納復(fù)位觀點(diǎn)難以解釋所有的臨床現(xiàn)象有學(xué)者認(rèn)為：受累神經(jīng)根炎癥和水腫等病理改變的可逆性，突出髓核組織椎管內(nèi)機(jī)械占位的可容性，以及神經(jīng)根等其他受累組織與突出髓核之間相互位置的可調(diào)性，被認(rèn)為是非手術(shù)治療取效的理論基礎(chǔ)。對(duì)非手術(shù)治療有效性比較合理的解釋是“位移與形變學(xué)說”第58頁,共86頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第59頁,共86頁，星期六，2024年，5月應(yīng)該重視牽引療法的重要性；治療中重視肌電圖的作用；促循環(huán)將是外周鎮(zhèn)痛機(jī)制的重要內(nèi)容；封閉療法中抗炎藥的選擇；學(xué)習(xí)卒中單元，建立腰椎間盤突出癥單元的模式；骶管注射的幾點(diǎn)注意；５、治療中的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)第60頁,共86頁，星期六，2024年，5月機(jī)理：減輕椎間盤壓力，促進(jìn)炎癥消退，解除肌肉痙攣；解除腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)載手法牽引：手法牽引按抖療法，門框牽引法，骨盆牽引法機(jī)械牽引：自控牽引床，振動(dòng)牽引床，立式自動(dòng)控制腰牽引器，垂直懸吊牽引應(yīng)該重視牽引療法的重要性第61頁,共86頁，星期六，2024年，5月利用肌電圖檢查可幫助區(qū)別病變是肌原性或是神經(jīng)原性，當(dāng)突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等致使該神經(jīng)根受壓時(shí)，應(yīng)用肌電圖檢查有關(guān)肌肉是否受損神經(jīng)根現(xiàn)纖顫、正相電位支配的肌肉不同進(jìn)行定位，其準(zhǔn)確率不低于椎管造影。治療中重視肌電圖的作用第62頁,共86頁，星期六，2024年，5月促循環(huán)是改善營(yíng)養(yǎng)狀況的物質(zhì)基礎(chǔ)，消除水腫，達(dá)到“自身減壓”的有效途徑，已知中藥熱熨、活血中藥內(nèi)服、牽引、針灸、手法等非手術(shù)療法皆有促循環(huán)作用，這可能就是為什么它們可在基本不改變突出髓核空間占位的情況下卻能消除疼痛癥狀的重要機(jī)制，活血化瘀可作為非手術(shù)治療的一個(gè)基本原則，貫穿于整個(gè)治療過程。促循環(huán)將是外周鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的重要內(nèi)容第63頁,共86頁，星期六，2024年，5月從中醫(yī)學(xué)理論來看，疼痛雖緣于多端，但總不出氣血之病。由于氣血“貴流”而不“貴滯”“脈不通則血不流”，故中醫(yī)學(xué)素有“不榮則痛”“不通則痛”“久痛多瘀”之說，說明疼痛與血瘀證的形成，與血行、血脈皆有關(guān)，即“血行失度”或“血脈不通”皆是血瘀疼痛產(chǎn)生的根本原因。促循環(huán)將是外周鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的重要內(nèi)容第64頁,共86頁，星期六，2024年，5月抗炎藥的選擇一般經(jīng)混懸液的強(qiáng)地松龍為好。該藥抗炎作用強(qiáng)、吸收慢、局部作用持久。如用地塞米松，當(dāng)時(shí)效果尚可，由于其為水劑，很快吸收，局部作用喪失，長(zhǎng)期臨床效果不明顯。封閉療法中抗炎藥的選擇第65頁,共86頁，星期六，2024年，5月

腰椎間盤突出癥單元是指改善腰椎間盤突出癥患者醫(yī)療管理模式和提高療效的系統(tǒng)，它能為腰椎間盤突出癥患者提供手術(shù)治療與非手術(shù)治療針灸、中藥、牽引、推拿手法、支具、運(yùn)動(dòng)療法、心理輔導(dǎo)和健康教育等。改善患者癥狀、使之重新溶入社會(huì)是其基本的目標(biāo)。在診斷、評(píng)價(jià)、治療、康復(fù)等方面做到及時(shí)、合理、確切、規(guī)范以及多學(xué)科合作是其基本要求。建立腰椎間盤突出癥單元模式形式上類似于移動(dòng)卒中單元和延伸卒中單元，核心工作人員包括骨傷科、針灸科、推拿科醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師和健康教育工作者等第66頁,共86頁，星期六，2024年，5月定義：管理模式/系統(tǒng)改善住院腰椎間盤突出癥病人的醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。目的：一條龍服務(wù)為病人提供藥物治療、功能康復(fù)和健康教育。特點(diǎn)：一種多元醫(yī)療模式的病房管理體系。多學(xué)科的密切合作為病人提供立體的多方位服務(wù)。體現(xiàn)了以人為本的人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)回歸社會(huì)。為什么提出：腰椎間盤突出癥單元的模式第67頁,共86頁，星期六，2024年，5月1穿刺點(diǎn)：骶管裂孔兩側(cè)隆起的骨性結(jié)節(jié)為骶角，兩側(cè)骶角下方的凹陷為骶裂孔，多數(shù)情況下容易確定。如骶角不明顯，由尾骨中線向上約5～6cm處觸及一凹陷即是穿點(diǎn)；2穿刺角度：多數(shù)骶管的延長(zhǎng)線在骶裂孔處與皮膚的夾角為40°±5°左右，因此進(jìn)針至皮下后針頭前傾30°～45°較易進(jìn)入骶管腔；3給藥方式：快速間斷給藥法，較好的解決了“快”與“慢”的矛盾，快速注入的藥液可推擠移動(dòng)受累神經(jīng)根，達(dá)到機(jī)械分離黏連作用；骶管注射的注意事項(xiàng)第68頁,共86頁，星期六，2024年，5月第69頁,共86頁，星期六，2024年，5月第70頁,共86頁，星期六，2024年，5月第71頁,共86頁，星期六，2024年，5月4穿刺成功的標(biāo)志及治療反應(yīng)：穿刺時(shí)出現(xiàn)落空感，注氣注藥無阻力，回抽無血無腦脊液，注藥后局部無隆起表示穿刺成功。在推注藥液時(shí),患者可出現(xiàn)腰骶部憋脹疼痛、會(huì)陰部麻木、下肢疼痛、麻木、發(fā)涼或出現(xiàn)放射感，以及術(shù)后一過性下肢麻軟無力等，均為骶管注射的正常反應(yīng)；骶管注射的注意事項(xiàng)第72頁,共86頁，星期六，2024年，5月5不良反應(yīng)的治療：若術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，經(jīng)平臥休息，大部分患者可自行緩解，必要時(shí)給予指壓按摩穴位(風(fēng)池、太陽、內(nèi)關(guān)、足三里)、吸氧及靜注葡萄糖維生素C等對(duì)癥治療。若術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)暫停注射并給予對(duì)癥治療，經(jīng)治療仍不能減輕者，立即終止骶管注射。骶管注射的注意事項(xiàng)第73頁,共86頁，星期六，2024年，5月藥物的選擇：目前臨床上許多醫(yī)師對(duì)于骶管注射藥物的選擇存在一定的誤區(qū)，經(jīng)過大量的臨床實(shí)驗(yàn)表明：藥物的選擇以簡(jiǎn)單為佳，最好不要中西藥物混用。骶管注射的注意事項(xiàng)第74頁,共86頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容相關(guān)概念臨床思考作用機(jī)制相關(guān)思考診查中相關(guān)臨床思考治療中相關(guān)臨床思考治療的幾點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)我的診療思路第75頁,共86頁，星期六，2024年，5月急性期：應(yīng)遵循先止痛后復(fù)位的原則，運(yùn)用小針刀，穴位注射，電浮針，腕踝針止痛后結(jié)合正骨推拿以整脊可獲得滿意效果。慢性期:一定要加強(qiáng)腰背肌、腰腹肌功能鍛煉。我的診療思路第76頁,共86頁，星期六，2024年，5月對(duì)血液系統(tǒng)影響：如毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加。對(duì)淋巴系統(tǒng)影響：淋巴流動(dòng)加速，吸收水腫。對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、鞘膜的影響：關(guān)節(jié)復(fù)位、松解肌肉痙攣、分離粘連。鎮(zhèn)痛作用：內(nèi)啡肽增加、致痛物質(zhì)單胺類排泄減少。機(jī)理：支持位移學(xué)說，解除神經(jīng)根壓迫。手法的原理第77頁,共86頁，星期六，2024年，5月基礎(chǔ)手法：后伸、過屈、扭轉(zhuǎn)組合手法：點(diǎn)、壓、揉、推、搖、抖、扳腿、扳肩、側(cè)扳、盤腰、盤腿俯臥牽引按壓法我的經(jīng)驗(yàn)：拔伸下的手法及斜扳手法的組合運(yùn)用手法的運(yùn)用第78頁,共86頁，星期六，2024年，5月劇烈