藥物警戒與用藥安全

關(guān)于藥物警戒與用藥安全藥物警戒作為藥物流行病學(xué)(PE)的分支學(xué)科，專注研究上市藥物在大范圍人群中使用中的藥物不良事件(ADEs)或藥物不良反應(yīng)(ADRs)‘‘Pharmacovigilanceisabranchofpharmacoepidemiologybutisrestrictedtothestudy,onanepidemiologicalscale,ofdrugeventsorADRs.”

從PE至PV，體現(xiàn)ADRs監(jiān)測工作的發(fā)展和深化。From<<Pharmacovigilance>>EditedbyR.D.MannaandE.B.Andrews,2002JohnWiley&Sons,Ltd藥物警戒與藥物流行病學(xué)3第2頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物警戒的定義及意義定義：發(fā)現(xiàn)、評估、認(rèn)識和防范藥物的不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)的不良事件意義：建立可靠的藥物警戒體系對實施國家公共衛(wèi)生保障，合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的臨床用藥及完善藥品監(jiān)督管理體系，都具有十分重要的意義4第3頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物警戒與藥品上市后評價新藥上市前的有效性安全性評價存在固有局限性新藥上市后，須對其在大范圍人群實際應(yīng)用的有效性和安全性,進(jìn)行上市后監(jiān)測(非干預(yù)性研究)

(postmarketingsurveilance)新藥上市后臨床研究(干預(yù)性研究)---上市新藥長期應(yīng)用的安全性、有效性評價

---上市新藥與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性評價

(臨床藥物相互作用研究)---新藥用于特殊人群（如兒童、孕婦、老人或肝腎功能不良的患者）患者的安全性、有效性評價

5第4頁,共79頁，星期六，2024年，5月上市前藥物臨床試驗的局限性

樣本量小，難以發(fā)現(xiàn)頻度＜1%的不良反應(yīng)觀察期短,難發(fā)現(xiàn)長期用藥的不良反應(yīng)及滯后反應(yīng)病例病情單一，缺少特殊患病人群用藥經(jīng)驗臨床用藥情況單一，無法了解藥物相互作用第5頁,共79頁，星期六，2024年，5月民眾自我藥療（self-medication）行為逐漸增多存在潛在不安全性因素的藥物捐贈活動增加偽藥和劣藥的制造和銷售未得有效控制，并呈蔓延趨勢傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有引發(fā)不良藥物相互作用的潛在危險互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，為藥物非法銷售和濫用提供了便捷途徑醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象十分普遍廣泛社會實踐中，藥物警戒范圍已從一般化學(xué)藥品擴(kuò)展到傳統(tǒng)藥物、草藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械及疫苗6上市藥物相關(guān)安全問題大量增加的原因第6頁,共79頁，星期六，2024年，5月風(fēng)險監(jiān)測:通過藥物不良反應(yīng)的報告和監(jiān)測,

早期發(fā)現(xiàn)藥物不良事件信息藥物不良反應(yīng)信號：確定一種不良事件與某一藥物間存在因果關(guān)系的信息信號收集:風(fēng)險信號的收集、整理與發(fā)掘評估風(fēng)險:綜合評價上市藥品的風(fēng)險與效益防范風(fēng)險:采取適當(dāng)方法與策略，最大限度降低上市藥品的安全性風(fēng)險7藥物警戒的工作內(nèi)涵第7頁,共79頁，星期六，2024年，5月ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

8ADR報告和監(jiān)測是早期獲取藥品安全信號的唯一途徑ADR志愿報告體系(spontaneousreportingsystem),

是上市后藥品臨床安全性評價的重要基礎(chǔ)ADR志愿報告體系的功能取決于ADR報告率的高低和信息質(zhì)量優(yōu)劣ADR志愿報告體系的建立和完善，依靠國家管理部門的精心組織和領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)藥界同仁及民眾的積極參入當(dāng)ADR報告率達(dá)一定高度，報告質(zhì)量基本反映所報病例的實際情況，ADR報告制度才可能發(fā)揮有效預(yù)警作用第8頁,共79頁，星期六，2024年，5月《ADR報告和監(jiān)測管理辦法》中藥品不良反應(yīng)定義:

“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！备鶕?jù)定義，ADR為合格藥品的固有屬性，不同于用藥錯誤及藥品質(zhì)量問題引發(fā)的有害事件.強(qiáng)調(diào)ADR定義,有利將ADR報告內(nèi)容與醫(yī)療事故，藥品質(zhì)量問題區(qū)別對待實施ADR報告和監(jiān)測，有利于全面認(rèn)識藥物作用的兩重性（有效性、安全性），并據(jù)此制定相應(yīng)防制措施。9

(2004.3）ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

第9頁,共79頁，星期六，2024年，5月11

藥品不良反應(yīng)氨基比林粒細(xì)胞缺乏氯霉素再生障礙性貧血氯碘羥喹亞急性脊髓視神經(jīng)?。⊿MON）依托紅霉素膽汁阻塞性肝炎氟烷肝細(xì)胞肝炎甲基多巴溶血性貧血口服避孕藥血栓栓塞普拉洛爾硬化性腹膜炎利舍平抑郁他汀類橫紋肌溶解癥沙利度胺先天性畸形嚴(yán)重和非預(yù)期不良反應(yīng)的實例第10頁,共79頁，星期六，2024年，5月

Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11藥品不良反應(yīng)僅是構(gòu)成

臨床藥源性傷害的因素之一

第11頁,共79頁，星期六，2024年，5月

Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11第12頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物不良反應(yīng)假藥、劣藥所致藥源性損害臨床用藥錯誤（medicationerrors,ME）藥物效應(yīng)缺乏(lakeofefficacy)任意擴(kuò)大藥物臨床適應(yīng)證所致傷害藥物的急性、慢性中毒病例藥物的濫用和誤用藥物與化學(xué)品、或藥物與食物的不良相互作用12臨床藥源性傷害的來源分析第13頁,共79頁，星期六，2024年，5月臨床藥源性傷害的來源分析藥物已知不良反應(yīng)不可避免可避免藥物治療錯誤藥品質(zhì)量問題，假、劣藥品可預(yù)防的

藥物不良事件對患者藥源性傷害

（致傷,殘或死亡）未知因素：非預(yù)期不良反應(yīng)非臨床適應(yīng)證患者的應(yīng)用未試驗人群的應(yīng)用13第14頁,共79頁，星期六，2024年，5月可預(yù)防的藥物不良事件Anadversedrugeventornearmissthatispreventablewiththecurrentstateofmedicineknowledge.（WHO.Theimportanceofpharmacovigilance---Safetymonitoringofmedicinalproduct.2002）

依靠現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識,可防范的藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。

14第15頁,共79頁，星期六，2024年，5月2003年8月，SFDA《藥品不良反應(yīng)信息通報》明示:

魚腥草注射液可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn):抽搐,昏迷,過敏性休克,呼吸困難,

過敏性皮疹提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計:

截止2006年5月，魚腥草注射液等7個注射劑ADR報告5,488例,嚴(yán)重ADR258例,死亡44例,2006年1—6月致死病例25例SFDA作出魚腥草注射液等7個注射劑品種暫停生產(chǎn)、銷售和使用的決定(2006.6)SFDA關(guān)于肌注用魚腥草注射液恢復(fù)使用的申報通知(2006.9)10

魚腥草注射液靜脈滴注的嚴(yán)重不良事件

---非預(yù)期ADE(說明書未標(biāo)明)第16頁,共79頁，星期六，2024年，5月

羅非昔布（萬絡(luò)）與心血管不良事件APPROVe（萬絡(luò)預(yù)防腺性息肉瘤）的研究多國參與的隨機(jī)對照臨床研究(于2000年開始)旨在證實連續(xù)使用萬絡(luò)3年對曾患結(jié)腸直腸腺瘤患者預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的療效,參與研究患者2600名萬絡(luò)25毫克組與安慰劑組比較性研究萬絡(luò)用藥長達(dá)18個月后,心血管事件(心臟病、中風(fēng))發(fā)生幾率相對安慰劑組增加3倍默沙東公司決定對萬絡(luò)進(jìn)行全球召回

2004年10月1日，開始實施全球召回萬絡(luò)計劃第17頁,共79頁，星期六，2024年，5月

羅非昔布（萬絡(luò)）與心血管不良事件新藥存在非預(yù)期ADR典型案例第18頁,共79頁，星期六，2024年，5月可預(yù)防的藥物不良事件

14

假藥(counterfeitmedicine)、劣藥(substandardproduct)

所致藥源性損害是危害上市藥品安全重要因素第19頁,共79頁，星期六，2024年，5月15WHOMedicinesStrategyCountriesatthecore2004–2007Posterusedincampaigntoraiseawarenessofthedangersofcounterfeitmedicines第20頁,共79頁，星期六，2024年，5月

齊二藥“亮菌甲素”假藥造成９人死亡假劣藥品是造成藥害事件的重要原因之一16第21頁,共79頁，星期六，2024年，5月

第1例急性腎功能衰竭病例發(fā)生于2006年4月24日5月1日,中山三醫(yī)院向廣州市ADR中心報告5月3日廣州市ADR中心接到正式事件報告5月9日零晨，廣州市藥檢所明確檢出亮菌甲素含二甘醇5月11日，黑龍江藥檢所，未檢出亮菌甲素含丙二醇而檢出相應(yīng)濃度二甘醇7天查出假藥真象---藥檢奇跡,藥物警戒成功案例齊二藥“亮菌甲素”假藥17第22頁,共79頁，星期六，2024年，5月

歷史上的二甘醇事件(1)美國公司HaroldWotkins，1937年用二甘醇代替酒精做溶媒，配制磺胺酏劑用于治療兒童感染性疾病1937年9～10月間，美國南方發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭病人大增,共發(fā)現(xiàn)358名病人死亡107人成為20世紀(jì)影響最大藥害事件之一18第23頁,共79頁，星期六，2024年，5月

歷史上的二甘醇事件(2)1990年1月---1992年12月孟加拉國達(dá)卡地區(qū)醫(yī)院收治不明原因兒童腎衰竭病人339名，其中236名死亡病因追蹤:病兒服用退熱凈酏劑廠家以二甘醇代替丙二醇生產(chǎn)退熱凈酏劑19第24頁,共79頁，星期六，2024年，5月

201995～1997年，海地。87名兒童服用被二甘醇污染的退燒藥物而死亡海地一家公司從德國進(jìn)口退燒藥物的原料藥及賦形劑，被疑二甘醇污染所用原料藥和賦形劑該海地公司總裁相信德國產(chǎn)品質(zhì)量,未對這些原料進(jìn)行檢測德國公司從第三國進(jìn)口原料藥和賦形劑，最后追溯到生產(chǎn)廠，由于生產(chǎn)廠不配合調(diào)查而無果輕信、失職，醞成重大劣藥藥害事件歷史上的二甘醇事件(2)第25頁,共79頁，星期六，2024年，5月

1992年，阿根庭使用含二甘醇的propolissyrup治療上呼吸道感染

29例發(fā)生代謝性酸中毒、腎損害其中15例死亡。1998年，印度

36名兒童腎功能衰竭(大多數(shù)不足2歲,最小才兩個月)33名死亡，證實服用含17.5％二甘醇的止咳糖漿此事件經(jīng)3個月調(diào)查方被證實歷史上的二甘醇事件(3)21第26頁,共79頁，星期六，2024年，5月白血病患者鞘內(nèi)注射氨蝶呤、阿糖胞苷后患者出現(xiàn)雙下肢漸進(jìn)性肌無力，伴尿便功能障礙和感覺功能障礙，嚴(yán)重者甚至下肢癱瘓，截止2007年9月初，此類不良事件病例已達(dá)110余例認(rèn)定上海華聯(lián)注射用甲氨蝶呤070405B、070502B兩批號產(chǎn)品與此嚴(yán)重不良事件存在密切相關(guān)衛(wèi)生部、SFDA9月14日公布上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的鞘內(nèi)注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起的藥物損害事件，與兩種藥品的部分批號產(chǎn)品中混入了微量硫酸長春新堿有關(guān)

22注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷混入微量硫酸長春新堿第27頁,共79頁，星期六，2024年，5月自我藥療中的用藥安全性—OTC臨床用藥安全的相對性對乙酰氨基酚—常用解熱鎮(zhèn)痛藥長期重復(fù)大量應(yīng)用可致肝損害中毒量：成人>7.5g

兒童>150mg·

kg-1

一次量>15g，80%出現(xiàn)肝損害龍膽瀉肝丸一度作為OTC廣泛應(yīng)用，因內(nèi)含關(guān)木通馬兜玲酸，可引發(fā)致嚴(yán)重腎損害22第28頁,共79頁，星期六，2024年，5月

藥物治療錯誤

(MedicationErrors)

是威脅臨床用藥安全的重要因素之一23第29頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤是ADEs的重要因素之一MedicationErrors是威脅臨床用藥安全的重要因素—

美國報道每年因醫(yī)療差錯(medicalerror)致死98，000例

（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）

—

醫(yī)療差錯中的20%與用藥錯誤有關(guān)。

（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.

BMJ2000;320:741）

23第30頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害

每100例非產(chǎn)科住院患者中發(fā)生6.5次ADEsADEs

中28%

是可預(yù)防的。致命性的、嚴(yán)重ADEs中，42%是可預(yù)防的每例可預(yù)防的ADEs,導(dǎo)致住院時間延長4.6天受調(diào)研單位因ADEs導(dǎo)致醫(yī)藥費增加達(dá)$

560萬元—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugevents

inhospitalizedpatients.JAMA1997277:30724第31頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,StephaneIOMReport:1.5MillionInjuredorKilledAnnually.AccordingtothelatestestimatesfromtheInstituteofMedicine(IOM),astaggering1.5millionAmericansarethevictimsofmedicationerrorseveryyear,withapproximately400,000ofthoseerrorsconsideredpreventable.The2006IOMestimatesaredistinctlyhigherthanpreviousestimatesthatprojectedbetween380,000and800,000preventableadversedrugeventsoccurringannually.

24第32頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane

美國醫(yī)學(xué)研究院(IOM)報告:每年致傷或致死150萬人美國每年因藥物治療錯誤導(dǎo)致傷害或死亡人數(shù)達(dá)150萬人藥物治療錯誤中約40萬屬可預(yù)防事件2006IOM估計可預(yù)防藥物不良事件明顯高于以往報導(dǎo)的每年38萬至80萬ADEs24第33頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane"Thefrequencyofmedicationerrorsandpreventablemedicationrelatedinjuriesrepresentsaveryseriouscauseforconcern""Thecommitteeestimatesthatonaverage,ahospitalpatientissubjecttoatleastonemedicationerrorperday...atleastonequarterofallmedication-relatedinjuriesarepreventable."Thoseerrorscontributedirectlytoinjuryand/ordeath.第34頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane藥物治療錯誤和可預(yù)防的用藥傷害的頻發(fā)，是值得高度關(guān)注的問題估計平均每一住院患者至少每遭遇一次用藥錯誤，藥物所致傷害四分之一是可預(yù)防的

第35頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane

Costsrelatedtotheseincidentsalsohaverisen,withaconservativeestimateof$3.5billionspentannually,accordingtothe2006report.A2004analysisofbillinginformationfor37millionMedicarepatientsbyHealthGrades,ahealth-care-qualitycompany,estimatedthat16typesofpatientsafetyerrorsresultedinanestimated$19billioninextracostsandnearly200,000unnecessarydeathsinhospitalsacrosstheU.S.between2000and2002.5第36頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane

根據(jù)2006年報告：每年因用藥錯誤所致ADEs造成的耗費保守估計35億美元

根據(jù)2004年老年醫(yī)療保險370萬病人的賬務(wù)分析：2000-2002.5醫(yī)院16種用藥錯誤類型導(dǎo)致額外開支190億美元并因事件導(dǎo)致20萬例死亡第37頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,StephaneIn2003,astudyintheJAMAsuggestedthat27percentofalladversedrugeventsexperiencedbyMedicarepatientsage65andolderwerepreventable,andthat"most"wereattributabletodoctorerror.Intermsofseverity,nearly40percentoftheeventswereconsideredserious,life-threateningorfatal,42.2percentofwhichweredeemedpreventable.Thestudyauthorsprojectedtheirdatanationwide,estimatingthatintheelderlypopulation,"thereareinexcessof180,000lifethreateningorfataladversedrugeventsperyear,ofwhichmorethan50percentmaybepreventable,"andaddingthat"theseestimatesarelikelytobeconservative."第38頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,

Sep14,2006

byBabcock,Stephane2003年,JAMA研究報導(dǎo)：美國老年醫(yī)療保險患者(65歲以上)所發(fā)生的ADEs27%是可預(yù)防的,

且大多數(shù)源于醫(yī)師的錯誤約40%是嚴(yán)重的致命性的ADEs，其中42.2%是可預(yù)防的

第39頁,共79頁，星期六，2024年，5月臨床用藥過程及相關(guān)人員臨床用藥過程

相關(guān)人員

藥物選擇（selection）醫(yī)師

藥物采購（procurement）護(hù)士

藥物處方（prescribing）藥師

藥物準(zhǔn)備（preparation）患者

藥物調(diào)配（dispensing）

藥物使用（administration）

臨床用藥監(jiān)測（monitoring）

25第40頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的表現(xiàn)（1）

處方錯誤（醫(yī)師責(zé)任）選藥、劑量、劑型、用藥途徑或用法不當(dāng)；重復(fù)處方，用藥間隔時間不當(dāng)。

處方權(quán)限錯誤（醫(yī)師責(zé)任）從無處方權(quán)人員獲取處方

藥品配制錯誤（藥師責(zé)任）劑型與處方不符；劑量與處方不符；質(zhì)量不符（過期或降解）；重新配制不當(dāng)。26第41頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的表現(xiàn)（2）

藥品使用方法錯誤（護(hù)士責(zé)任）

未按預(yù)定時間用藥（漏服）

未按預(yù)定的間隔時間用藥

未按預(yù)定的方法用藥

（靜注速度過快、肌注藥誤作靜注）用藥監(jiān)測錯誤（醫(yī)師、藥師責(zé)任）

腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測；

慢性病患者加用藥物時，未作藥歷復(fù)習(xí)造成不必要的藥物相互作用；治療窗窄小的藥物，未作TDM。27第42頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的表現(xiàn)（3）藥物治療過程的錯誤

處方轉(zhuǎn)抄錯誤（護(hù)士、醫(yī)師、藥師有責(zé)）:

電子處方輸入錯誤，手寫處方辯別錯誤

藥品分發(fā)錯誤（藥師有責(zé)）:

因藥名近似，包裝相似，造成混淆。用法說明不清導(dǎo)致患者不能理解（藥師有責(zé)）。依從性錯誤（患者、藥師責(zé)任）:

患者不按醫(yī)囑用藥，與藥師指導(dǎo)不力有關(guān)。28第43頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例Anelderlypatientwithrheumatoidarthritisdiedafterreceivinganoverdoseofmethotrexate(甲氨喋呤)a10mgdailydoseofthedrugratherthantheintended10mgweeklydose.Somedosingmix-upshaveoccurredbecausedailydosingofmethotrexateistypicallyusedtotreatpeoplewithcancer,whilelowweeklydosesofthedrughavebeenprescribedforotherconditions,suchasarthritis,asthma,andinflammatoryboweldisease.29----劑量與用法錯誤第44頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例

Onepatientdiedbecause20unitsofinsulin(胰島素)wasabbreviatedas"20U,"butthe"U"wasmistakenfora"zero."Asaresult,adoseof200unitsofinsulinwasaccidentallyinjected.29----劑量與用法錯誤第45頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例

Amandiedafterhiswifemistakenlyappliedsixtransdermalpatchestohisskinatonetime.Themultiplepatchesdeliveredanoverdoseofthenarcoticpainmedicinefentanyl(芬太尼)throughhisskin.29----劑量與用法錯誤第46頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例

Apatientdevelopedafatalhemorrhagewhengivenanotherpatient'sprescriptionforthebloodthinnerwarfarin(華法令).

29----藥物用錯患者第47頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（1）誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液透析液，致腎衰透析患者死亡。誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液，致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡。藥劑人員誤將氯化鉀注射液當(dāng)作溴化鈣注射液靜注，致皮疹患者死亡。

29第48頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（2）超極量氨茶堿靜脈注射，致呼吸困難患者死亡（0.5%氨茶堿2ml×2i.v1支i.m）誤將“信石”（三氧化二砷）當(dāng)作“寒水石“發(fā)出，致病兒死亡。

—藥房管理混亂，劇毒藥與普通藥混放，信石放進(jìn)寒水石抽屜，釀成事故。

30第49頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（3）誤將氨酰膽堿（去極化類肌松藥）當(dāng)作

氨甲酰膽堿（擬M膽堿藥）使用致患者死亡。手術(shù)后排尿困難，應(yīng)用氨甲酰膽堿（卡巴可）有利消除尿潴留。藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿，致呼吸衰竭死亡。

—藥名相近，易致混淆，不懂藥理，又不閱讀說明書、釀成事故。此類事故臨床常有發(fā)生，應(yīng)予高度警惕。31第50頁,共79頁，星期六，2024年，5月

藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（4）誤將“阿樸嗎啡”當(dāng)“嗎啡”發(fā)出。骨折患者、嗎啡注射止痛。但藥房發(fā)出“阿樸嗎啡”致藥后出現(xiàn)嚴(yán)重惡心等不良反應(yīng)?！从硢挝宦樽硭幤饭芾砘靵y，藥劑人員工作馬虎，缺少必要的核查制度。32第51頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（5）誤服硼酸粉致嬰兒死亡

9月女嬰消化不良，處方葡萄糖粉50克分次沖服。取藥后，母以奶瓶沖藥喂服，嬰啼，拒服。母不舍棄藥，囑大女兒服用，女嘗后大呼“藥苦”。母親嘗才知藥錯。經(jīng)藥房核查方知發(fā)出硼酸粉。但當(dāng)班醫(yī)師未行解救措施，致次日病情惡化、休克死亡。

—藥房管理混亂、配發(fā)手續(xù)不分，無核對制度，注定引發(fā)大禍33第52頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（6）2％丁卡因誤貼50%葡萄糖液瓶箋造成二人死亡制劑室配制50%葡萄糖注射液時，同時配制2%丁卡因表面麻醉劑。因未分別包裝，以致貼錯標(biāo)箋，致人死亡。

—醫(yī)院制劑，應(yīng)嚴(yán)格遵守制劑配制規(guī)范要求，方可杜絕類似事件34第53頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（7）青霉素皮試陽性,因標(biāo)記不清而誤行注射,

引發(fā)過敏性休克。男性發(fā)熱患者，處方普魯卡因青霉素肌注。經(jīng)皮試證明“陽性”，并告知“青霉素過敏,不能用”。但未通知醫(yī)生開退藥單和另行處方。護(hù)士僅在注射單上作“普青”過敏記號，但未劃掉藥名及肌注字樣；執(zhí)行護(hù)士未觀察到“普青”過敏記號，照單注射，引發(fā)強(qiáng)烈過敏性反應(yīng)。35第54頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（8）支氣管哮喘病例錯用”心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者,ECG示竇性動過速HR107次/分。醫(yī)生處方：心得安10mgtid，服第1片5分鐘后即“難過得很”，1小時后呼吸氣促發(fā)紺，患者不治而死。

36—缺乏基本藥理知識，違背臨床用藥禁忌。第55頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（9）新斯的明過量致小兒死亡。男嬰細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇擬用新斯的明注射治療醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量按每歲1mg/次給0.8mgim.50分鐘后面色發(fā)紺用藥后1小時死亡

——不熟悉兒科用藥量，肌注量超過規(guī)定量

10倍，導(dǎo)致患兒中毒死亡37第56頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（10）正常臨產(chǎn)婦，誤注催產(chǎn)素，引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮。

41床產(chǎn)婦甲,產(chǎn)后胎盤殘留,

臨時醫(yī)囑，催產(chǎn)素10uim。

39床產(chǎn)婦乙，臨產(chǎn)前，需做奴夫卡因過敏試驗執(zhí)行護(hù)士備藥后，不問床號，竟直走向39床，將催產(chǎn)素為臨產(chǎn)婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮，被迫急行剖宮術(shù)

—施藥前不核對姓名、床號、粗枝大葉，釀成事故。38第57頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故實例（11）誤將產(chǎn)婦用藥給其嬰兒注射致死產(chǎn)婦分娩男嬰后,次日晨值班護(hù)士將產(chǎn)后用藥麥角新堿0.2mg誤作Vitk給男嬰注射,20分鐘后嬰兒全身紫紺、呼吸困難，雖經(jīng)搶救嬰兒終因結(jié)腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡

—值班護(hù)士工作粗枝大葉，缺乏責(zé)任心、違背護(hù)理基本操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故39第58頁,共79頁，星期六，2024年，5月不同類型用藥錯誤頻度分析醫(yī)囑錯誤（orderingprocess）56%書面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯誤

（transcriptionofwrittenorders）6%藥品調(diào)制錯誤（pharmacydispensing）4%藥物使用錯誤（administration）34%

—BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsand

potentialadversedrugevents.

Implicationforprevention.JAMA1995;274:2940第59頁,共79頁，星期六，2024年，5月臨床用藥過程及相關(guān)人員醫(yī)院管理體系不完善臨床用藥規(guī)章制度不嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)藥工作者責(zé)任心不強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)藥知識不足工作負(fù)擔(dān)過重工作環(huán)境嘈雜工作人員間交流不夠充分41第60頁,共79頁，星期六，2024年，5月臨床用藥過程及相關(guān)人員TheseandothermedicationerrorsreportedtotheFDAmaystemfrompoorcommunication,misinterpretedhandwriting,drugnameconfusion,lackofemployeeknowledge,andlackofpatientunderstandingaboutadrug'sdirections."Butit'simportanttorecognizethatsucherrorsareduetomultiplefactorsinacomplexmedicalsystem,""Inmostcases,medicationerrorscan'tbeblamedonasingleperson."41PaulSeligman,M.D.,directoroftheFDA's

OfficeofPharmacoepidemiologyandStatisticalScience第61頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的防范加強(qiáng)藥物警戒，認(rèn)真實施ADR報告制度加強(qiáng)藥物警戒，逐步推廣藥物治療錯誤報告辦法為總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)而設(shè)置，實施保密，具非處罰性特征（anonpunitiveprocess）.實施國家頒布的《處方管理辦法》(2007.5.1實施）加強(qiáng)醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)樹立和發(fā)揚(yáng)醫(yī)藥人員的高尚職業(yè)道德和工作責(zé)任感加強(qiáng)工作人員間的信息交流；醫(yī)藥工作者間，醫(yī)護(hù)間，醫(yī)藥工作者與患者間加強(qiáng)藥物治療錯誤防范的學(xué)術(shù)研究42第62頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的防范措施（1）實施《處方管理辦法》2007.5.1

處方書寫規(guī)則：

1.一般項目清晰完整，與病歷一致。

2.一患者一處方。

3.字跡若修改，應(yīng)簽名注日期。

4.用規(guī)范中文或英文書寫。規(guī)范書寫藥名、劑量、規(guī)格、用量。

5.寫實際年齡，必要時注明兒童體重。43第63頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的防范措施（2）實施《處方管理辦法》6.每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。每藥一行。7.按君、臣、佐、使，書寫中藥飲片處方，并注明煎煮、產(chǎn)地、炮制的特殊要求。8.用量：應(yīng)按說明書常用量處方，特殊超量、應(yīng)注明原因。9.注明臨床診斷。10.處方空白處劃線。11.按備查簽名式樣簽名。44處方書寫規(guī)則（2）第64頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的防范措施（3）—實施《處方管理辦法》1.對規(guī)定必須做皮試的藥物，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定2.處方用藥與臨床診斷的相符性3.劑量、用法4.劑型與給藥途徑5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象6.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌45藥師對處方的審核第65頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的防范措施（4）—實施《處方管理辦法》四查十對:藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出藥品時,應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等

—引自中華人民共和國衛(wèi)生部令

《處方管理辦法》2006.1.27

47第66頁,共79頁，星期六，2024年，5月

Somewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（1）Establishingaconsensusgroupofphysicians,nursesandpharmaciststoselectbestpracticesIntroducingapunishment-freesystemtocollectandrecordinformationaboutmedicationerrorsDevelopingwrittenprocedureswithguidelinesandchecklistsfortheadministrationofintravenousfluidsandhigh-riskdrugssuchasinsulin,heparinandnarcoticsDevelopingstandardizedtimestoadministermedicinesandapolicytodosoonlywhenpatientsareonthewards48第67頁,共79頁，星期六，2024年，5月

Somewaysofpreventinmedicationerrors,particularlyinhospitals（2）Requiringthatapatient’sidentitybeconfirmedbeforeadministeringadrugAllowingverbalortelephoneordersonlyinanemergencyRequiringtheuseofstandardizednotationDoseunitswritteninonewayonly,forexample’mcg’not‘μg’or‘g’not‘gm’49第68頁,共79頁，星期六，2024年，5月Useofleadingzerosforvalueslessthan1(0.2insteadof.2)andavoidanceoftrailingzerosforvaluesmorethan1(2insteadof2.0)Requiringthattherouteofadministrationandthecompletedirections(forexample‘daily’not“OD’bewrittenonalldrugorders(prescriptions)Requiringthatprescriberswritegenericandbrandnamesformedicineswith‘

look-alike’or‘sound-alike’names.50FromDrugandTherapeuticsCommittees—apracticalguideWorldHealthorganization

Somewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（3）第69頁,共79頁，星期六，2024年，5月藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）

A.B.51第70頁,共79頁，星期六，2024年，5月加強(qiáng)藥物警戒，促進(jìn)合理用藥按藥物警戒的科學(xué)理念，開展