臨床中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管共識(shí)

臨床中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管共識(shí)CVC的日常管理中，要定期評(píng)估，盡早拔管。然而，為避免非計(jì)劃性拔管，在進(jìn)行CVC維護(hù)時(shí)，除嚴(yán)格遵循無菌原則、按照操作規(guī)范操作以外，還應(yīng)進(jìn)行有效的沖管及封管。沖管及封管是延長導(dǎo)管使用時(shí)間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。導(dǎo)管血栓堵塞危險(xiǎn)因素推薦意見1:應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素，包括血液的高凝狀態(tài)、導(dǎo)管的留置時(shí)長、是否多腔導(dǎo)管、是否股

靜脈置管、導(dǎo)管材質(zhì)、沖管液或封管液的成分以及沖管頻率。需要進(jìn)行沖管、封管推薦意見2:

CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管。推薦意見3:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進(jìn)行沖管。推薦意見4:推薦使用生理鹽水進(jìn)行沖管；若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。臨床常用的封管液使用臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽

水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。理想的封管液應(yīng)具備以下條件：何時(shí)選擇生理鹽水作為封管液生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1~10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250U/mL。新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mL。推薦意見

5:

推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管，不推薦常規(guī)

使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。何時(shí)選擇肝素鹽水作為封管液推薦意見6:對于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管；對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)增加肝素濃度直至原液濃度以進(jìn)行封管；應(yīng)用肝素鹽水封管時(shí)需要密切關(guān)注患者的凝血情況。推薦意見7:針對采用肝素鹽水封管者，在下次使用CVC前應(yīng)抽出封管液。在選擇抗生素和抗凝劑時(shí)需注意配伍禁忌，與肝素?zé)o配伍禁忌且能長時(shí)間保持活性的常用抗生素包括頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素等，其中常用頭孢類抗生素可與肝素共同用于封管。何時(shí)應(yīng)用含抗生素封管液含抗生素封管液多指含有高于100～1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液。抗生素需與抗凝劑共同用于封管，推薦意見

8:

抗生素需與抗凝劑聯(lián)合用于封管，但應(yīng)注

意配伍禁忌。連續(xù)長時(shí)間使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，導(dǎo)管內(nèi)的抗生素難免進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而可能加快誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，且較高的藥物濃度也會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此在CVC維護(hù)中，不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI。推薦意見9:不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI。長期使用CVC、有多次CRBSI病史的患者為再次發(fā)生CRBSI的高危人群，可預(yù)防性使用含抗生素封管液；對于已出現(xiàn)CRBSI的患者，首先選擇拔除該CVC并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在極特殊情況下，如確實(shí)無其他可替代的靜脈通路，可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)使用含敏感抗生素的封管液。同時(shí)，若使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，在下次使用CVC時(shí)應(yīng)將管腔內(nèi)的所有含抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管。推薦意見10:對于長期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見11:對于已出現(xiàn)CRBSI的患者，如無法使用其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行封管。推薦意見12:下次使用或維護(hù)CVC時(shí)，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封管液抽出。如何應(yīng)用含尿激酶封管液尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用。發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無法糾正，可采用濃度為5000~20000U/mL的含尿激酶封管液進(jìn)行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度。推薦意見13:發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，可采用含尿激酶封管液進(jìn)行封管。雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成，且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC相關(guān)性血栓時(shí)尿激酶的適宜濃度及封管方法尚無標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏療效及安全性研究，因此不推薦常規(guī)使用。推薦意見14:不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。是否可使用枸櫞酸鈉封管液或乙醇封管液枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時(shí)具有一定的抗菌效果。不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜2%時(shí)無抗菌活性，濃度為2.2%~15%時(shí)具有抗革蘭氏陽性菌活性，濃度＞30%時(shí)具有廣譜抗菌活性（包括真菌）。目前臨床常采用的枸櫞酸鈉封管液濃度為4%。高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長期使用不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液。然而當(dāng)前相關(guān)的文獻(xiàn)少，質(zhì)量高低不一，使用乙醇用于封管的適宜濃度及對應(yīng)的有效性與安全性尚不明確。如何有效地沖管、封管？輸液結(jié)束后，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。脈沖式?jīng)_管，即采用“推-停-推”的方法沖管，與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。由于采用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的壓力可致導(dǎo)管破裂，因此嚴(yán)禁使用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。建議使用10mL及以上容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。進(jìn)行封管時(shí)，在封管液剩余0.5~1mL時(shí)采用一邊推注一邊撤針的方式繼續(xù)封管，即正壓封管，可使CVC內(nèi)保持正壓進(jìn)而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或?qū)Ч芏氯?。推薦意見15:建議使用10mL及以上容量的注射器對CVC進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是無針化、預(yù)充生理鹽水的導(dǎo)管沖洗裝置。與采用手工配置的生理鹽水進(jìn)行沖管、封管操作相比，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器作為一次性耗材，可避免手工配置過程中的污染，同時(shí)活塞縮止環(huán)防回血設(shè)計(jì)可避免導(dǎo)管腔內(nèi)回血，所以應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管、封管有助于降低CRBSI的發(fā)生、減少導(dǎo)管堵塞。推薦意見16:可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行CVC沖管、封管。若患者留置的CVC有多個(gè)管腔時(shí)，即使僅使用了一個(gè)管腔，但是在使用后也需要對每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管，以防止導(dǎo)管堵塞。對于雙腔或多腔導(dǎo)管，宜單手同時(shí)對多個(gè)管腔同時(shí)進(jìn)行沖管及封管，以防因僅對單側(cè)管腔沖管而導(dǎo)致其他管腔回血。推薦意見17:對于雙腔或多腔導(dǎo)管，每個(gè)管腔均需進(jìn)行沖管、封管，且需單手同時(shí)沖管、封管。確定封管液的用量以及沖管、封管頻次沖管液劑量的確定應(yīng)綜合考慮CVC類型及管腔容量、患者情況以及所輸注藥液的種類，建議沖管液最小劑量為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的2倍，若輸注較黏稠溶液時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加沖管液劑量。封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的1.2倍，在確保有效封管的前提下，還應(yīng)盡可能減少進(jìn)入血管內(nèi)的封管液劑量。推薦意見18:沖管液的劑量應(yīng)不低于導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)莘e的2倍。推薦意見19:封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管及其附加裝置管腔總?cè)莘e的1.2倍。CVC沖管、封管間隔時(shí)間太短，可能因操作頻繁而增加感染機(jī)會(huì)；間隔時(shí)間太長，則可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞。當(dāng)前臨床操作中多每隔8h進(jìn)行一次CVC沖管，尤其針對腫瘤患者及輸注化療藥物期間；對血液高凝狀態(tài)的患者，可縮短沖管間隔、增加沖管頻率，每6h或4h沖管一次。另外，經(jīng)CVC副腔持續(xù)輸注血管活性藥物時(shí)，沖管操作可能導(dǎo)致管腔內(nèi)藥物一次性大量進(jìn)入患者血管內(nèi)，因此針對持續(xù)輸注血管活性藥物的副腔不可沖管。封管流程圖見圖2：推薦意見20:至少每隔