第六章-體溫的觀察與護(hù)理

生命體征的觀察與護(hù)理張媛什么是生命體征？人體有幾大生命體征？04血壓03呼吸02脈搏01體溫CONTENTS目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握生命體征的正常值、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)，異常生命體征的觀察及護(hù)理措施；熟悉生命體征的生理性變化，體溫計(jì)和血壓計(jì)的種類及構(gòu)造；了解與生命體征有關(guān)的解剖和生理知識(shí)。技能目標(biāo)能夠正確地測(cè)量和記錄生命體征，并對(duì)生命體征異常病人給予相應(yīng)護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。情感目標(biāo)具有良好的護(hù)患溝通能力；具有慎獨(dú)精神，操作規(guī)范、數(shù)值準(zhǔn)確、關(guān)心病人。第一節(jié)PARTONE體溫的觀察與護(hù)理案例導(dǎo)入李明，男性，25歲，下午放學(xué)后和同學(xué)相約打籃球，回家的路上突遇大雨，當(dāng)晚出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，自覺全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時(shí)加重，以發(fā)熱待查入院。入院腋溫39.5℃,入院后體溫持續(xù)在39~40℃,24h波動(dòng)不超過1℃,持續(xù)6d不退。請(qǐng)問：1.該病人為哪種熱型？2.針對(duì)該病人的情況，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？體溫體溫:體核溫度

人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的溫度。特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定，較皮膚溫度高。皮膚溫度：體表溫度特點(diǎn)：常受環(huán)境溫度和衣著厚薄的影響，穩(wěn)定性差，低于體核溫度。一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（一）體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解釋放能量而產(chǎn)生。50%以上轉(zhuǎn)化為熱能，維持體溫。剩余貯存于三磷酸腺苷（ATP）內(nèi)，供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（二）產(chǎn)熱與散熱體溫產(chǎn)熱散熱肝臟和骨骼肌化學(xué)方式食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)皮膚、呼吸、排泄物理方式輻射、傳導(dǎo)對(duì)流、蒸發(fā)一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（三）體溫的調(diào)節(jié)生理性（自主性）體溫調(diào)節(jié)和行為性調(diào)節(jié)。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱散熱行為性調(diào)節(jié)二、正常體溫及其生理性變化（一）正常體溫1.攝氏溫度（℃）和華氏溫度（換算公式）℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9二、正常體溫及其生理性變化（一）正常體溫2.成人正常體溫平均值及波動(dòng)范圍（二）體溫的生理性變化影響因素晝夜24h周期波動(dòng)，2~6am最低，1~6pm最高。年齡性別運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)藥物麻醉藥物三、異常體溫的觀察及護(hù)理（一）體溫過高又稱發(fā)熱(fever)，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用結(jié)果腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.3℃，可稱為發(fā)熱。（一）體溫過高1.發(fā)熱的程度直腸溫度持續(xù)超過41℃，可引起永久性腦損傷。高熱持續(xù)42℃以上2~4小時(shí)可導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。低熱中等熱高熱超高熱37.3~38.0℃

38.1~39.0℃

39.1~41.0℃

41℃以上2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)體溫上升期表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗、畏寒、寒戰(zhàn)和雞皮疙瘩關(guān)系：調(diào)定點(diǎn)上移，體溫<調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱，體溫上升2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)高熱持續(xù)期表現(xiàn)：皮膚灼熱、顏面潮紅、口唇干燥、頭痛頭暈、呼吸、脈搏加快關(guān)系：體溫=上升的調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)高熱持續(xù)期表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫度降低關(guān)系：調(diào)定點(diǎn)回降，體溫>調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱，體溫下降至正常水平3.常見熱型（1）稽留熱體溫維持在39℃~40℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。3.常見熱型（2）弛張熱體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差可達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病等。3.常見熱型（3）間歇熱體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫再次升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。多見于瘧疾等。3.常見熱型（4）不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不等。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。4.發(fā)熱病人的護(hù)理病情觀察降溫補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分促進(jìn)病人舒適心理護(hù)理健康教育病情觀察1.觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量4次，高熱病人q4h，待體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日2次。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。2.注意水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化（發(fā)熱原因及誘因是否消除）。3.觀察末梢循環(huán)與尿液情況，高熱而四肢末梢發(fā)冷、發(fā)紺等提示病情加重。降溫物理降溫藥物降溫體溫>39℃，頸部、腋下、腘窩、腹股溝處放置冰袋、冷毛巾等（局部冷療）；體溫>39.5℃，溫水或乙醇擦浴（全身冷療）。采用降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。多飲水，每日以2500~3000ml為宜。不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈輸液。1.高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息。2.口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前，防止口腔感染。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓力性損傷。4.室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通，每天開窗通風(fēng)30分鐘。5.高熱病人可能會(huì)出現(xiàn)譫妄、高熱、驚厥不安，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷等。促進(jìn)病人舒適1.體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰2.高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求3.退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)心理護(hù)理四、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1.玻璃汞柱式體溫計(jì)價(jià)格便宜，可重復(fù)性好，破碎容易產(chǎn)生汞污染。無汞玻璃體溫計(jì)四、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造2.電子（數(shù)字）體溫計(jì)讀數(shù)直觀，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高，使用方便。四、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造3.紅外線測(cè)溫儀4.可棄式化學(xué)體溫計(jì)四、體溫的測(cè)量（二）體溫計(jì)的消毒與檢查1.體溫計(jì)的消毒（玻璃汞柱式體溫計(jì)）常用的消毒液有75%乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘伏等。四、體溫的測(cè)量（二）體溫計(jì)的消毒與檢查2.體溫計(jì)的檢查將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃水中，3分鐘后取出檢視，凡誤差在0.2℃以上、玻璃棒有裂縫、水銀自行下降等，則不能再使用。四、體溫的測(cè)量（三）體溫測(cè)量法1.口溫測(cè)量法①測(cè)量部位：汞端斜放于舌下熱窩處②囑病人口唇緊閉，用鼻呼吸，勿用牙咬、勿講話③測(cè)量時(shí)間：3min四、體溫的測(cè)量（三）體溫測(cè)量法2.腋溫測(cè)量法①擦干腋下汗液②屈臂過胸加緊體溫計(jì)③測(cè)量10min四、體溫的測(cè)量（三）體溫測(cè)量法3.肛溫測(cè)量法①測(cè)量體位：側(cè)臥、俯臥②插入深度：潤(rùn)滑肛表，成人3～4cm，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm③測(cè)量時(shí)間：3min注意事項(xiàng)禁忌測(cè)量口溫：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難、張口呼吸者。禁忌測(cè)量腋溫：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者。禁忌測(cè)量肛溫：直腸或肛門部位疾病及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者。注意事項(xiàng)避免影響體溫測(cè)量的各種因素：如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，休息30m