【醫(yī)院管理分享】：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(WST-433-2013)-北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院踐行

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)我最行

—踐行標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)生命線我們?cè)谛袆?dòng)實(shí)踐案例：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（WS/T433-2013）匯報(bào)提綱靜脈治療質(zhì)量促進(jìn)項(xiàng)目啟動(dòng)背景靜脈治療質(zhì)量促進(jìn)項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)劃靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的制定及實(shí)施過(guò)程項(xiàng)目實(shí)施后效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目總結(jié)項(xiàng)目啟動(dòng)背景01PARTONE始建于1976年，是集醫(yī)、教、研、防于一體的大型現(xiàn)代化三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院。院（所）是國(guó)家腫瘤學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，是國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，腫瘤科、病理科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目單位；在多種中國(guó)常見(jiàn)腫瘤診治方面居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)水平北京大學(xué)腫瘤北京腫瘤醫(yī)院北京市腫瘤防治研究所“惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)臨床科室醫(yī)技科室研究室和中心實(shí)驗(yàn)室26個(gè)14個(gè)8個(gè)編制床位790張員工：2150門診就診患者日均2600余人次出院患者月均約4700人次

1.2014年5月1日起執(zhí)行國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2.我院為腫瘤?？漆t(yī)院，化療是腫瘤綜合治療的重要手段之一，而靜脈輸注是化療給藥的重要途徑3.惡性腫瘤患者治療周期長(zhǎng)，保護(hù)靜脈血管是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵4.當(dāng)前臨床靜脈治療行為仍有許多內(nèi)容有待規(guī)范，藉此國(guó)家行業(yè)規(guī)范發(fā)布之際，結(jié)合我院專業(yè)特點(diǎn)制定院內(nèi)靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步規(guī)范臨時(shí)實(shí)踐，提升靜療質(zhì)量和安全項(xiàng)目執(zhí)行計(jì)劃02PARTTWO立項(xiàng)完善靜脈治療專業(yè)組架構(gòu)制定院內(nèi)靜療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)研讀計(jì)生委頒布操作規(guī)范解讀、演練、培訓(xùn)護(hù)理部靜療核心組全體護(hù)士質(zhì)量評(píng)價(jià)組質(zhì)量監(jiān)管信息化全流程管理護(hù)理部項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程03PARTTHREE護(hù)理部外周靜脈小組教育組周晶娟（護(hù)理部副主任）國(guó)仁秀（帶教老師）質(zhì)控組張紅（護(hù)理部副主任）柏冬麗（科護(hù)士長(zhǎng)）張紅（護(hù)士長(zhǎng)）中心靜脈小組教育組周晶娟（護(hù)理部副主任）沈艷芬（帶教老師）質(zhì)控組張紅（護(hù)理部副主任）柏冬麗（科護(hù)士長(zhǎng)）劉世殊（護(hù)士長(zhǎng)）第一步：完善靜脈治療專業(yè)組的組織架構(gòu)第二步：根據(jù)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)討論制定我院靜脈治療SOP2014-02-262014-04-232014-6-152014-9-1第三步：對(duì)我院靜脈治療現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)研（2014.7）第四步：發(fā)布院內(nèi)SOP；制作口袋書(shū)；組織全員進(jìn)行分層培訓(xùn)（2014.9.2-30）陸宇晗主任發(fā)布《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》并對(duì)靜療持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行部署張紅副主任對(duì)靜脈治療質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查進(jìn)行分析，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)提出整改要求靜療小組核心成員對(duì)《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》各章節(jié)進(jìn)行詳細(xì)解讀將《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》印刷成冊(cè)，同時(shí)制作口袋書(shū)，便于護(hù)士學(xué)習(xí)查閱第五步：組織各種教學(xué)活動(dòng)學(xué)習(xí)和落實(shí)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)10月10日靜脈治療知識(shí)競(jìng)賽9月25日靜脈導(dǎo)管維護(hù)專題互動(dòng)活動(dòng)第六步：質(zhì)量監(jiān)管：制定考核標(biāo)準(zhǔn)，納入護(hù)理部專項(xiàng)質(zhì)控靜脈治療質(zhì)量評(píng)價(jià)于2014年11月納入護(hù)理部專項(xiàng)質(zhì)控，由靜療專業(yè)組核心成員組成的質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，對(duì)臨床科室靜脈治療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理部將存在問(wèn)題反饋給相應(yīng)科室分析改進(jìn)，并在下一輪檢查中進(jìn)行督促落實(shí)；針對(duì)檢查中存在的共性問(wèn)題，在系統(tǒng)層面自上而下進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。第七步：開(kāi)發(fā)建立中心靜脈管路信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)靜脈

管路信息的全流程管理置管信息并發(fā)癥信息維護(hù)記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)置管患者列表拔管處理第八步：制定標(biāo)準(zhǔn)化中心靜脈管路護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)實(shí)施效果評(píng)價(jià)04PARTFOUR2015年6月，第二次靜脈治療橫斷面調(diào)查，結(jié)果：頭皮鋼針的使用減少，而留置針的使用率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；靜脈留置針使用的規(guī)范率由30.71%提高至91.18%（P<0.001）；CVC維護(hù)規(guī)范率由74.47%提高至88.70%（P<0.001）；PICC維護(hù)規(guī)范率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第二次橫斷面調(diào)查我們看到管路維護(hù)更加規(guī)范文章中那個(gè)數(shù)據(jù)表格介個(gè)圖放在這里2015年3月起，中心靜脈管路數(shù)據(jù)管理平臺(tái)全院推廣使用，至今記錄靜脈管路全程信息15170余例次實(shí)現(xiàn)了對(duì)中心靜脈置管患者從置管、維護(hù)、并發(fā)癥處理直至拔管的全流程管理實(shí)現(xiàn)了管路相關(guān)數(shù)據(jù)記錄信息化，隨時(shí)可調(diào)取患者的既往信息，避免了患者無(wú)法提供準(zhǔn)確信息的問(wèn)題實(shí)現(xiàn)對(duì)中心靜脈管路維護(hù)規(guī)范性、并發(fā)癥處理的正確性的質(zhì)控，以及落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施積累了完整的病例資料，可為分析現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果提供科學(xué)依據(jù)張紅，楊紅，陸宇晗等.腫瘤?？漆t(yī)院靜脈治療質(zhì)量促進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施及效果評(píng)價(jià)，護(hù)理管理雜志，2017,17（1）：41-43張紅，楊紅，陸宇晗等.腫瘤?？漆t(yī)院靜脈治療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立與實(shí)施，護(hù)理管理雜志，2017,17（5):362-364發(fā)表論文2篇：項(xiàng)目實(shí)施總結(jié)05PARTFIVE在落實(shí)《靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中，靜脈治療改進(jìn)項(xiàng)目取得顯著效果。護(hù)理部作為主導(dǎo)部門進(jìn)行了總體部署，院內(nèi)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的制定使國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)更加符合腫瘤?？漆t(yī)院實(shí)