【醫(yī)院管理分享】：執(zhí)行標準-靜脈治療實踐標準(WST-433-2013)-北京大學腫瘤醫(yī)院踐行

執(zhí)行標準我最行

—踐行標準保護生命線我們在行動實踐案例：北京大學腫瘤醫(yī)院

靜脈治療實踐標準（WS/T433-2013）匯報提綱靜脈治療質(zhì)量促進項目啟動背景靜脈治療質(zhì)量促進項目執(zhí)行計劃靜脈治療實踐標準的制定及實施過程項目實施后效果評價項目總結(jié)項目啟動背景01PARTONE始建于1976年，是集醫(yī)、教、研、防于一體的大型現(xiàn)代化三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院。院（所）是國家腫瘤學重點學科，是國家臨床重點學科建設項目，腫瘤科、病理科國家臨床重點?？平ㄔO項目單位；在多種中國常見腫瘤診治方面居國內(nèi)領先、國際先進水平北京大學腫瘤北京腫瘤醫(yī)院北京市腫瘤防治研究所“惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究”重點實驗臨床科室醫(yī)技科室研究室和中心實驗室26個14個8個編制床位790張員工：2150門診就診患者日均2600余人次出院患者月均約4700人次

1.2014年5月1日起執(zhí)行國家行業(yè)標準《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》2.我院為腫瘤?？漆t(yī)院，化療是腫瘤綜合治療的重要手段之一，而靜脈輸注是化療給藥的重要途徑3.惡性腫瘤患者治療周期長，保護靜脈血管是保證治療順利進行的關鍵4.當前臨床靜脈治療行為仍有許多內(nèi)容有待規(guī)范，藉此國家行業(yè)規(guī)范發(fā)布之際，結(jié)合我院專業(yè)特點制定院內(nèi)靜脈治療實踐標準，以進一步規(guī)范臨時實踐，提升靜療質(zhì)量和安全項目執(zhí)行計劃02PARTTWO立項完善靜脈治療專業(yè)組架構(gòu)制定院內(nèi)靜療實踐標準研讀計生委頒布操作規(guī)范解讀、演練、培訓護理部靜療核心組全體護士質(zhì)量評價組質(zhì)量監(jiān)管信息化全流程管理護理部項目實施過程03PARTTHREE護理部外周靜脈小組教育組周晶娟（護理部副主任）國仁秀（帶教老師）質(zhì)控組張紅（護理部副主任）柏冬麗（科護士長）張紅（護士長）中心靜脈小組教育組周晶娟（護理部副主任）沈艷芬（帶教老師）質(zhì)控組張紅（護理部副主任）柏冬麗（科護士長）劉世殊（護士長）第一步：完善靜脈治療專業(yè)組的組織架構(gòu)第二步：根據(jù)國家行業(yè)標準討論制定我院靜脈治療SOP2014-02-262014-04-232014-6-152014-9-1第三步：對我院靜脈治療現(xiàn)狀進行橫斷面調(diào)研（2014.7）第四步：發(fā)布院內(nèi)SOP；制作口袋書；組織全員進行分層培訓（2014.9.2-30）陸宇晗主任發(fā)布《靜脈治療實踐標準》并對靜療持續(xù)改進項目進行部署張紅副主任對靜脈治療質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查進行分析，并結(jié)合標準提出整改要求靜療小組核心成員對《靜脈治療實踐標準》各章節(jié)進行詳細解讀將《靜脈治療實踐標準》印刷成冊，同時制作口袋書，便于護士學習查閱第五步：組織各種教學活動學習和落實實踐標準10月10日靜脈治療知識競賽9月25日靜脈導管維護專題互動活動第六步：質(zhì)量監(jiān)管：制定考核標準，納入護理部專項質(zhì)控靜脈治療質(zhì)量評價于2014年11月納入護理部專項質(zhì)控，由靜療專業(yè)組核心成員組成的質(zhì)量評價小組，對臨床科室靜脈治療質(zhì)量進行評價。護理部將存在問題反饋給相應科室分析改進，并在下一輪檢查中進行督促落實；針對檢查中存在的共性問題，在系統(tǒng)層面自上而下進行持續(xù)改進。第七步：開發(fā)建立中心靜脈管路信息管理平臺，實現(xiàn)靜脈

管路信息的全流程管理置管信息并發(fā)癥信息維護記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計置管患者列表拔管處理第八步：制定標準化中心靜脈管路護理指導手冊實施效果評價04PARTFOUR2015年6月，第二次靜脈治療橫斷面調(diào)查，結(jié)果：頭皮鋼針的使用減少，而留置針的使用率增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；靜脈留置針使用的規(guī)范率由30.71%提高至91.18%（P<0.001）；CVC維護規(guī)范率由74.47%提高至88.70%（P<0.001）；PICC維護規(guī)范率無統(tǒng)計學意義第二次橫斷面調(diào)查我們看到管路維護更加規(guī)范文章中那個數(shù)據(jù)表格介個圖放在這里2015年3月起，中心靜脈管路數(shù)據(jù)管理平臺全院推廣使用，至今記錄靜脈管路全程信息15170余例次實現(xiàn)了對中心靜脈置管患者從置管、維護、并發(fā)癥處理直至拔管的全流程管理實現(xiàn)了管路相關數(shù)據(jù)記錄信息化，隨時可調(diào)取患者的既往信息，避免了患者無法提供準確信息的問題實現(xiàn)對中心靜脈管路維護規(guī)范性、并發(fā)癥處理的正確性的質(zhì)控，以及落實持續(xù)改進措施積累了完整的病例資料，可為分析現(xiàn)狀，評價改進效果提供科學依據(jù)張紅，楊紅，陸宇晗等.腫瘤?？漆t(yī)院靜脈治療質(zhì)量促進項目實施及效果評價，護理管理雜志，2017,17（1）：41-43張紅，楊紅，陸宇晗等.腫瘤?？漆t(yī)院靜脈治療質(zhì)量評價標準的建立與實施，護理管理雜志，2017,17（5):362-364發(fā)表論文2篇：項目實施總結(jié)05PARTFIVE在落實《靜脈治療護理操作技術規(guī)范》國家標準過程中，靜脈治療改進項目取得顯著效果。護理部作為主導部門進行了總體部署，院內(nèi)實踐標準的制定使國家標準更加符合腫瘤?？漆t(yī)院實