【醫(yī)院管理分享】：直型留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)-在兒童PICC置管應(yīng)用-海南省人民醫(yī)院實(shí)踐

實(shí)踐案例：海南省人民醫(yī)院直型留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用踐標(biāo)準(zhǔn)

行規(guī)范工作24年有PICC置管和維護(hù)資質(zhì)靜療?？谱o(hù)士資質(zhì)目標(biāo)提高一次穿刺成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生匯報(bào)內(nèi)容病例介紹執(zhí)行過程經(jīng)驗(yàn)成效管理方法社會(huì)反響與評(píng)價(jià)病例介紹1患兒，鄭XX，男，1歲10月，2014.10.03確診為“急性淋巴細(xì)胞白血病”入院檢查：血紅蛋白43g/L，血小板39*10E9/L查體：全身皮膚可見散在分布瘀點(diǎn)、瘀斑，重度貧血貌，面色、甲床及口唇蒼白，肝肋下2CM所用特殊藥物：長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、10%NACL、10%KCL血管通道選擇決策長期留置隧道式導(dǎo)管植入式輸液港評(píng)估靜脈輸液治療短期留置＜10天中長期＞10天＜4周長期＞10天＜4周外周靜脈條件是否良好靜脈ACF可穿刺靜脈ACF可穿刺是外周留置針否中長導(dǎo)管是外周留置針否中長導(dǎo)管是PICC否隧道式導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管植入式輸液港pH在4-9滲透壓＜600mOsm/L外周靜脈短期留置靜脈ACF可穿刺是PICC中心靜脈導(dǎo)管否CVCpH＜4或＞9滲透壓＞600mOsm/L抗腫瘤藥物中心靜脈＜1年靜脈ACF可穿刺是PICC隧道式導(dǎo)管植入式輸液港否隧道式導(dǎo)管植入式輸液港判斷pH/滲透壓中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.011抗腫瘤藥物2患兒年齡小，周圍血管條件差3預(yù)估治療時(shí)間約1年執(zhí)行過程：輸液工具的選擇26.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。PORT輸液工具選擇02CVCPICCCVC輸液工具選擇02參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01王建榮，蔡虻，胡濱，等.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)踐細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:28.王晶波，王麗輝.鎖骨下靜脈置管在腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥.2011,6（15）：233/234.不適用適用范圍：任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。存在問題：1、留置時(shí)間短：2-4周（該患兒化療預(yù)計(jì)約1年）2、CVC穿刺失敗易導(dǎo)致肺、動(dòng)脈、胸腔損傷等并發(fā)癥。

輸液工具選擇02參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01

呂莎,師曉東.７例植入式靜脈輸液港在兒童白血病化療過程中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)療設(shè)備.2011,26(12)42-43.不作為首選適用范圍：任何性質(zhì)的藥物輸注存在問題：1、費(fèi)用昂貴。（家長不易接受）2、需在全麻下置管。（風(fēng)險(xiǎn)大）3、有文獻(xiàn)報(bào)道：白血病患兒不建議使用PORT。

PORTPICC輸液工具選擇02參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01高飛，王艷，翟秋艷.小兒PICC與CVC兩種深靜脈置管長效通路的效果對(duì)比.國際護(hù)理學(xué)雜志，2013,32（4）：890-892.適用適用范圍：1、宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。2、留置時(shí)間:5天-1年（該患兒化療預(yù)計(jì)約1年）3、操作創(chuàng)傷較小，危險(xiǎn)性低，安全留置易于護(hù)理。4、置管難度低，省略繁瑣的術(shù)前準(zhǔn)備，無需使用麻醉藥物。就是它了：PICC

該患兒首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺，避開肘窩，周圍皮膚無感染，無破皮。血管的評(píng)估02參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01傳統(tǒng)盲穿操作方式的選擇02改良塞丁格B超引導(dǎo)下改良塞丁格傳統(tǒng)盲穿02操作前：操作方式的選擇參考文獻(xiàn)：陳國珍.盲穿與超導(dǎo)下PICC置管的臨床效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014,12:51.孫悅.復(fù)方七葉皂苷凝膠與冷敷聯(lián)合預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察［J］.天津護(hù)理.2011.19（1）：4-5.缺點(diǎn)：1、傳統(tǒng)盲穿組件中的穿刺針型號(hào)較大，對(duì)患兒的血管損傷大。2、置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)。3、患兒血管細(xì)，增加了一次穿刺成功的難度。太粗02改良塞丁格穿刺參考文獻(xiàn)：任秀芹,吳賢翠,沈新梅,等.分級(jí)心理干預(yù)對(duì)腫瘤患者PICC置管成功率和疼痛的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(4B):74-76.

朱紅，茅惠麗，等.非超聲引導(dǎo)下再改良塞丁格技術(shù)在PICC操作中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014,21（21）：58-61.缺點(diǎn)：1、改良的塞丁格技術(shù)所用的18-20G套管針直徑較長，穿刺時(shí)手感差，不好把握針頭的方向，一旦穿刺失敗，再次穿刺成功率進(jìn)一步下降，2、患兒看到又粗又長的穿刺針，會(huì)產(chǎn)生一定的緊張、焦慮、抑郁、恐懼等不良心理。操作前：操作方式的選擇太長02B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺缺點(diǎn)：1、兒童血管細(xì)又小，在B超下成影模糊不清。2、患兒好動(dòng)，使用B超會(huì)更加影響穿刺成功率。3、穿刺針進(jìn)皮膚時(shí)，B超探頭固定不穩(wěn)、移位。操作前：操作方式的選擇B超下穿刺不作為首選方式參考文獻(xiàn)：肖嬪，鄧映.留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)在兒童PICC置管術(shù)中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士，2014,6:139-140.02直型留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1、置管時(shí)，操作簡易，導(dǎo)管留置血管端短，對(duì)血管要求低，一次穿刺成功率高。2、能有效保護(hù)護(hù)理人員，減少針刺傷的發(fā)生。3、評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。參考文獻(xiàn)：肖嬪，鄧映.留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)在兒童PICC置管術(shù)中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士，2014,6:139-140.操作前：操作方式的選擇短、細(xì)參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01醫(yī)囑02相關(guān)檢查結(jié)果（操作前）血常規(guī)

凝血四項(xiàng)適合置PICC管血小板89×109/L當(dāng)血液腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會(huì)增加患者局部出血的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：方艷紅，李麗香，等.血小板計(jì)數(shù)與血液腫瘤患者PICC置管后出血的相關(guān)性研究[J].臨床護(hù)理雜志，2017,16（3）：41-42.知情同意書02操作前：用物準(zhǔn)備24G直型留置針、75%酒精、Ⅲ安爾碘、0.9%NS100ml、利多卡因、咪達(dá)唑侖1ml注射器、20ml注射器2個(gè)、2.5ml注射器1個(gè)、彈力繃帶、維護(hù)手冊塞丁格組件PICC套管護(hù)理包為保證穿刺成功和手術(shù)切皮時(shí)的安全，穿刺前遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜,以確?；純涸谛g(shù)中能安靜配合操作。02

操作前:患兒準(zhǔn)備參考文獻(xiàn)：陸亞紅，蔣婉麗，諸紀(jì)華.改良塞丁格技術(shù)在98例PICC置管患兒中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2012,47（8）：704-705.02操作中測量消毒穿刺送導(dǎo)絲撤出留置針頭切開皮膚導(dǎo)入插管鞘02撤出插管鞘送進(jìn)導(dǎo)管撤出PICC管導(dǎo)絲按小兒穿刺部位留體外管長操作中安裝連接器貼膜固定02T5操作后：拍片定位02導(dǎo)管維護(hù)參考文獻(xiàn)：中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》.2014.05.01每周更換一次有血液回流后經(jīng)肝素帽抽血后及時(shí)更換治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥前后輸注血液或血制品以及輸注TPN后經(jīng)導(dǎo)管輸、抽血前后液體的輸入速度不正常穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換夏季及使用發(fā)汗劑的患兒應(yīng)及時(shí)更換敷料更換肝素帽沖洗導(dǎo)管更換敷料記錄02操作后：導(dǎo)管維護(hù)使用情況：醫(yī)院名稱、日期、刻度維護(hù)情況：更換敷料、沖封管、更換肝素帽、護(hù)士簽名洗澡與活動(dòng)更換敷料并發(fā)癥觀察02健康宣教洗浴前用保鮮膜纏繞穿刺部穿脫衣服時(shí)避免拉扯避免撞擊盡量減少患兒劇烈哭鬧常規(guī)每周更換一次敷料，有異常時(shí)隨時(shí)更換家屬勿在家自行更換敷貼需到當(dāng)?shù)鼐徒恼?guī)醫(yī)院維護(hù)

出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診：體溫升高大于38℃穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、有分泌物穿刺點(diǎn)滲血，且按壓無效導(dǎo)管回血穿刺部位的血管呈條索狀導(dǎo)管破損斷裂等參考文獻(xiàn)：李志芳，楊曉靈，等.PICC置管術(shù)在白血病患兒中應(yīng)用的臨床觀察及其護(hù)理體會(huì).腫瘤藥學(xué)，2012,2（2）：157-159.03

經(jīng)驗(yàn)成效2012—2017年P(guān)ICC置管共237例，2014年10月開始采用直型留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)置PICC管04管理方法：操作流程評(píng)估準(zhǔn)備操作過程觀察記錄整理1.病人的評(píng)估：①一般情況：病情、年齡、營養(yǎng)及醫(yī)師狀態(tài)等；②血管情況：凝血功能；③社會(huì)心理方面（包括配合程度，對(duì)置管的接受及經(jīng)濟(jì)能力）；④現(xiàn)病史、既往史，是否存在置管禁忌癥。2.環(huán)境的評(píng)估：①隱蔽、舒適；②空氣凈化程度適宜；③溫濕度適宜。3.治療：①治療情況；②用藥情況。1.操作者準(zhǔn)備。2.病人準(zhǔn)備。3.物品準(zhǔn)備：①無菌物品：一次性治療巾、無菌隔離衣、無菌生理鹽水、24G直型留置針、20ml注射器2支、無菌手套2副、10*12透明敷料、無菌膠布（可用無菌輸液貼）、手快速消毒液；②PICC穿刺包（治療巾3塊、孔巾1塊、止血鉗2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球6個(gè)、小藥杯2個(gè)、彎盤2個(gè)）；③三項(xiàng)瓣膜式PICC穿刺套件；④其它必需品：碘劑、75%酒精、皮尺、止血帶、膠布；⑤根據(jù)需要準(zhǔn)備：彈力膠布、2%利多卡因1支、1ml注射器1支。4.環(huán)境準(zhǔn)備。1.核對(duì)2.手衛(wèi)生3.評(píng)估血管4.測量5.消毒6.穿隔離衣，鋪巾7.檢查導(dǎo)管功能及預(yù)充導(dǎo)管8.扎止血帶，選擇血管，確定穿刺點(diǎn)9.安裝導(dǎo)針器，進(jìn)針，送導(dǎo)絲10.局麻闊皮，推鞘，撤導(dǎo)絲11.送導(dǎo)管12.撤導(dǎo)絲，修剪13.安裝連接器14.貼膜。1.記錄PICC穿刺單、登記植入產(chǎn)品信息、填寫《PICC長期護(hù)理手冊》交病人妥善保管。2.觀察置管部位有無出血、腫脹、疼痛等異常情況。1.病人：體位舒適。2.用物：分類處置。3.病床單元：整潔。4.護(hù)士：洗手。04管理方法：維護(hù)流程評(píng)估準(zhǔn)備操作過程觀察記錄整理1.置管側(cè)肢體活動(dòng)情況。2.穿刺點(diǎn)（有無紅腫、滲液等）及其周圍皮膚情況。3.導(dǎo)管位置。4.敷料情況（有無松脫、污染）。5.患兒對(duì)操作的認(rèn)識(shí)及配合情況。1.護(hù)士的準(zhǔn)備。2.病人的準(zhǔn)備。3.物品的準(zhǔn)備：75%酒精、安爾碘、一次性治療巾、無菌生理鹽水、20ml注射器1支、無菌手套1副、8*12透明敷料1塊，無菌膠布（可用無菌輸液貼）、肝素帽或正壓接頭1個(gè)，膠布、手快消毒液，彎盤1個(gè)，治療巾1塊，棉簽、紗布4塊、最好備酒精棉片。4.環(huán)境的準(zhǔn)備1.核對(duì)、解釋。2.測臂圍。3.手衛(wèi)生、戴手套。4.鋪巾。5.先評(píng)估導(dǎo)管功能。6.松開肝素帽，消毒厄路。7.更換肝素帽及沖封管。8.揭膜。9.皮膚的清潔與消毒。10.待干。11.貼膜。1.填寫維護(hù)記錄單。2.標(biāo)簽紙上記錄置管深度或外露長度、維護(hù)日期及維護(hù)者的簽名。3.向患兒及家屬進(jìn)行健康教育。1.病人：體位舒適。2.用物：分類處置。3.病床單元：整潔。4.護(hù)士：洗手。04管理方法：標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理靜療管理規(guī)范直型留置針聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化文件編號(hào)：NS-COP-0002主管部門：