2020年中國心力衰竭診斷和治療指南課件

Dr.Feng2020年中國心力衰竭診斷和治療指南課件2020-11-261心力衰竭的定義《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

心衰：是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和／或功能的異常改變，使心室收縮和／或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。2020-11-262心力衰竭流行病學(xué)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國家的心衰患病率為1.5％一2.0％，≥70歲人群患病率≥10％。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35～74歲成人心衰患病率為0.9％。我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。對國內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依次為左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心臟性猝死(13％)。2020-11-263心力衰竭的分類

2014版中國心衰診治指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF)。而新版指南在此基礎(chǔ)上增加了一個新的分類，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF)。

根據(jù)心衰發(fā)生的時問、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》2020-11-264心力衰竭發(fā)展的階段

與2014版相同，新版指南根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，仍將心衰分為A（前心衰）、B(前臨床心衰）、C(臨床心衰）、D(難治性終末期心衰）四個階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》2020-11-265心力衰竭病因《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-266心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》一、心衰的癥狀和體征詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征，體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。2020-11-267心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》二、常規(guī)檢查1．心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24h動態(tài)心電圖(I，C)。2．X線胸片：對疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識別／排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血／水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。3.生物標(biāo)志物：(1)利鈉肽（BNP或NT-proBNP）測定：BNP<100ng／L、NT-proBNP<300ng／L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35ng／L、NT-proBNP<125ng／L時通?？膳懦孕乃ィ涿舾卸群吞禺惗容^急性心衰低。(2)心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)：推薦心衰患者人院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評估(I，A)。(3)反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估。2020-11-268心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

4．經(jīng)胸超聲心動圖(I，C)：經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左心房容積指數(shù)>34ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)≥115g／m2(男性)或95g／m2(女性)；主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E／e’≥13、e’平均值(室間隔和游離壁)<9cm／s。2020-11-269心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》三、特殊檢查1．心臟磁共振(CMR)：CMR是測量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。

2.．冠狀動脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失?；蛴行呐K停搏史患者(I，C)，有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。

2020-11-2610心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》3．心臟CT：對低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄(Ⅱb，C)。4．負(fù)荷超聲心動圖：運(yùn)動或藥物負(fù)荷超聲心動圖可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。5．核素心室造影及核素心肌灌注和／或代謝顯像：當(dāng)超聲心動網(wǎng)未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF(Ⅱa，C)。

6．心肺運(yùn)動試驗：心肺運(yùn)動試驗?zāi)芰炕\(yùn)動能力，可用于心臟移植和／或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評估(I，C)，指導(dǎo)運(yùn)動處方的優(yōu)化(IIa，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(Ⅱa，c)。2020-11-2611心衰診斷與評估《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》7．6min步行試驗：用于評估患者的運(yùn)動耐力。6rain步行距離<150m為重度心衰，150。450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。8．有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：在慢性心衰患者中右心導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管檢查適用于：(1)考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評估(I，C)；(2)超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評估肺動脈高壓及其可逆性(Ⅱa，C)；(3)對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查(IIb，C)。9．心肌活檢：臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的患者(Ⅱa，C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價(Ⅲ，C）。10．基因檢測：對肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。11．生活質(zhì)量評估：生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷(SF一36)及簡版SF-12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。2020-11-2612慢性心衰診斷流程《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測有助于評估出院后的心血管事件風(fēng)險(I，B)。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃?。2020-11-2613心衰的預(yù)防-對危險因素的干預(yù)

與2014版相比，新版指南更強(qiáng)調(diào)預(yù)防的作用，相應(yīng)的篇幅也增多了，指南強(qiáng)調(diào)在A階段和B階段針對危險因素和無癥狀性左心室收縮功能不全進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩或預(yù)防心衰發(fā)生。并建議對心衰高危人群(高血壓、糖尿病、血管疾病等）進(jìn)行利鈉肽檢測，以篩查心衰早期階段（心衰A期），控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa,B)。1.糖尿病2.肥胖3.寒冷刺激4.不良情緒5.飲食6.遺傳因素7.高血壓

高血脂8.吸煙《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2614心衰的預(yù)防-對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2615慢性HFrEF的藥物治療

與2014版不同，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2616慢性HFrEF的藥物治療-利尿劑《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南推薦：有液體潴留的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）,首選襻利尿劑，常見的不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失、低血壓、腎功能惡化和高尿酸血癥。

禁忌證：(1)從無液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；(3)已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化，其不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。2020-11-2617慢性HFrEF的藥物治療

-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

指南推薦：在HFrEF患者中，除非有禁忌癥均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(Ⅰ，B)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

不良反應(yīng)：(1)腎功能惡化：如果肌酐升高>30％，應(yīng)減量；若升高>50％，應(yīng)停用。(2)高鉀血癥：血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI；血鉀>6.0mmol/L時，應(yīng)降血鉀。(3)低血壓。(4)干咳。(5)血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。

禁忌癥：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；(2)妊娠婦女；(3)雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1．1.73m-2；(2)血鉀>5.0mmol/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，對于重度肝損害(Child-Pugh分級C級)，膽汁性肝硬化和膽汁淤積的患者禁用ARNI。2020-11-2618《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是由ARB類和腦啡肽酶抑制劑制成的合劑，它的主要作用機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，從而起到利尿、擴(kuò)血管和抗細(xì)胞增殖的作用。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。歐美指南均將ARNI作為Ⅰ類推薦，2017年7月獲得CFDA批準(zhǔn)在中國上市。2018中國心衰指南：對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI／ARB，推薦以ARNI替代ACEI／ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ，B)。需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險，且從小劑量開始。慢性HFrEF的藥物治療

-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑2020-11-2619慢性HFrEF的藥物治療-β受體阻滯劑《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南推薦：病情穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ，A）長期應(yīng)用β受體阻滯劑，能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死的風(fēng)險，建議盡早使用，NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用。從小劑量開始，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量，使靜息心率降至60次/分左右。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。禁忌癥：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏器)、心率<50次/min、低血壓(收縮壓<90mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。2020-11-2620慢性HFrEF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

指南推薦：對于LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ，B)，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。禁忌證：(1)肌酐>221μmoL/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；(2)血鉀>5.0mmol/L；(3)妊娠婦女。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20-40mg，1次/d（2014版中國心衰指南，目標(biāo)最大劑量為20mg/d）。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，還可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥，為可逆性。2020-11-2621慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

伊伐布雷定作用機(jī)制是通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（Ⅰf），減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險降低18%。指南推薦：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min；(2)血壓<90/50mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房顫/心房撲動；(6)依賴心房起搏。2020-11-2622慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》

應(yīng)用方法：起始劑量2．5mg，2次／d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次／min左右，最大劑量7.5mg，2次／d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次／min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用。2020-11-2623慢性HFrEF的藥物治療-洋地黃類藥物《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南推薦：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa，B)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；(4)梗阻性肥厚型心肌病。應(yīng)用方法：地高辛0.125-0.25mg／d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9μg/L。不良反應(yīng)：(1)心律失常：最常見為室性早搏；(2)胃腸道癥狀；(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。2014版心衰指南指出輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血流動力學(xué)和臨床癥狀惡化，但地高辛對心衰總病死率的影響為中性。2018年新版指南也提出長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險。2020-11-2624

第一次將中藥芪藶強(qiáng)心膠囊寫入心衰指南，它可以顯著降低NT-proBNP的水平，改善次要評價指標(biāo)，即NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點事件(死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、心衰惡化患者放棄治療)、6min步行距離以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-中醫(yī)中藥2020-11-26251．血管擴(kuò)張藥：對于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。2．能量代謝：有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-其他藥物2020-11-2626慢性HFrEF的治療流程《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2627慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》適應(yīng)癥：心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個月后仍存在以下情況應(yīng)該進(jìn)行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：(1)竇性心律，QRS≥150ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，A)；(2)竇性心律，QRS時限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱa，B)；(3)竇性心律，QRS時限130-149ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，B)；(4)竇性心律，130ms≤QRS時限<150ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱb，B)；(5)需要高比例(>40％)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ，A)；(6)對于QRS≥130ms，LVEF≤35％的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融(Ⅱa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT(Ⅱb，B)。2020-11-2628慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》CRT方法選擇：(1)雙心室起搏：是糾正室間及室內(nèi)不同步的經(jīng)典方法。(2)希氏束起搏(Hisbundlepacing，HBP)：如果通過HBP能成功糾正希氏浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(尤其是LBBB)，理論上比雙心室起搏更符合生理性。主要適合以下患者：①左心室導(dǎo)線植入失敗患者；②CRT術(shù)后無應(yīng)答患者；③藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結(jié)消融控制心室率的患者；④慢性房顫伴心衰，需要高比例心室起搏(>40％)的患者。2020-11-2629慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2630慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》適應(yīng)證：(1)二級預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(室顫)或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速(室速)(I，A)。(2)一級預(yù)防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建至少90d，預(yù)期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦ICD植入，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤30％，NYHA心功能I級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)。②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤35％，NYHA心功能I級，可考慮植人ICD(Ⅱb，B)2020-11-2631慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2632急性左心衰的分型2018版心衰指南對急性心衰有了新的分型，根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”、“干冷”、“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》2020-11-2633急性左心衰治療流程2018版心衰指南2014版心衰指南2020-11-2634急性左心衰藥物治療1.利尿劑（Ⅰ，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑。2.血管擴(kuò)張藥(Ⅱa，B）：（1）硝酸酯類藥物(Ⅱa，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。（2）硝普鈉(Ⅱb，B)：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉(使用不應(yīng)超過72h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。（3）重組人利鈉肽(Ⅱa，B)：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，降低前、后負(fù)荷；同時具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。（4）烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》2020-11-2635急性左心衰藥物治療3.正性肌力藥物(Ⅱb，C)：適用于低血壓(收縮壓<90mmHg)和／或組織器官低灌注的患者。4.血管收縮藥(Ⅱb，B)：對外周動脈有顯著縮血管作用，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2636急性左心衰藥物治療5．洋地黃類藥物(Ⅱa，C)：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次／min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。6．抗凝治療(Ⅰ，B)：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高且無抗凝治療禁忌證的患者。7．改善預(yù)后的藥物(Ⅰ，C)：如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可給予β受體阻滯劑、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受體拮抗劑。但血流動力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<85mmHg，心率<50次／min)，血鉀>5.5mmol／L或嚴(yán)重腎功能不全時應(yīng)停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應(yīng)停用。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2637急性左心衰非藥物治療1．主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(I，B)：(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。2．機(jī)械通氣：(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次／min，SpO2<90％)應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣(Ⅱa，B)。(2)氣道插管和人工機(jī)械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(Ⅰ，C)。3．腎臟替代治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療(Ⅱa，B)。4．機(jī)械循環(huán)輔助裝置(Ⅱa，B)：對于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(數(shù)天至數(shù)周)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝置(ECMO)。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2638急性左心衰非藥物治療-ECMOECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合后注入病人靜脈(VV)或動脈（VA）系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。通常采用VA模式，一般選擇股動靜脈插管，靜脈插管尖端直接深入右心房，動脈插管置于腹主動脈，來自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合，再泵回動脈系統(tǒng)?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》VV模式VA模式2020-11-2639急性右心衰治療流程《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2020-11-2640心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》一、心律失常(一)房顫1．心室率控制：研究表明對心衰患者進(jìn)行心室率控制與節(jié)律控制預(yù)后相似，與心窒率控制相比，節(jié)律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率。目前建議心室率控制以減少運(yùn)動和靜息時的癥狀為目的，可以控制在60-100次／min，不超過110次／min。具體建議如下：(1)NYHA心功能I～Ⅲ級的患者，首選口服β受體阻滯劑(I，A)；若對B受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛(Ⅱa，B)，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫草)(Ⅱa，B)；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮(Ⅱb，C)，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb，C)。(2)NYHA心功能Ⅳ級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物(Ⅱa，B)。注意事項：(1)房顫合并預(yù)激綜合征的患者避免使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮；(2)急性失代償性心衰的患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；(3)避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用，因其具有導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停的風(fēng)險；(4)LVEF≤40％的心衰患者應(yīng)避免使用決奈達(dá)隆及長期口服I類抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。

2020-11-2641心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》2．節(jié)律控制：即在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟電復(fù)律、抗心律失常藥物治療和射頻消融治療等。適應(yīng)證：(1)有可逆繼發(fā)原因或明顯誘因的房顫患者；(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者(Ⅱa，B)；(3)房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動過速性心肌病的患者(Ⅱa，B)；(4)藥物治療不理想或不耐受，擬行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療的患者(Ⅱb，C)。若房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律(I，C)；如無需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間<48h或經(jīng)食管超聲心動圖未見心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律(I，c)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律(Ⅱb，B)。對于存在心衰和／或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和／或心衰與房顫相關(guān)時，可選擇導(dǎo)管消融(Ⅱa，B)。3．預(yù)防血栓栓塞2020-11-2642心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》(二)室性心律失常

β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物(I，A)。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(IIa，C)和／或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)(11a，C)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失?；颊?，除β受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。

2020-11-2643心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》二、冠心病HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑(I，A)；若β受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次／min可加用伊伐布雷定(Ⅱa，B)；有心絞痛癥狀可考慮加用短效(Ⅱa，A)或長效(Ⅱa，B)硝酸酯類藥物。冠心病合并心衰患者應(yīng)用曲美他嗪有助于改善LVEF、NYHA心功能分級、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，降低心血管再人院和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險，故曲美他嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者(Ⅱb，B)。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動脈血運(yùn)重建(I，A)。

三、高血壓

應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化合并高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合并HFrEF建議將血壓降到<130／80mmHg(I，C)：降壓藥物優(yōu)選ACEI／ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和／或醛固酮受體拮抗劑(I，C)；若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(11a,B)；禁用α受體阻滯劑(Ⅲ，A)、莫索尼定(Ⅲ，B)、地爾硫卓和維拉帕米(Ⅲ，C)。

2020-11-2644心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》四、心臟瓣膜病心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見病因。而對于瓣膜本身的損害藥物治療均無效，也無證據(jù)表明其可改善此類患者的生存率。對有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益。五、糖尿病對心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個體化(一般糖化血紅蛋白應(yīng)<8％)，盡量避免低血糖事件。建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥(IIa，C)，禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險。噻唑烷二酮類(羅格列酮和吡格列酮)可引起水鈉潴留、增加心衰惡化或住院風(fēng)險，應(yīng)避免用于慢性心衰患者。2020-11-2645心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》六、貧血與鐵缺乏癥對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的HFrEF且鐵缺乏(鐵蛋白<100μg／L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20％時鐵蛋白為100～300μg／L)的患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動耐力和生活質(zhì)量(Ⅱb，B)；對于心衰伴貧血的患者，使用促紅細(xì)胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的風(fēng)險。七、肺部疾病心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。2020-11-2646心衰合并癥的處理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》八、睡眠呼吸暫停心衰懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天嗜睡的患者，需進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，并鑒別阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停(Ⅱa，C)。對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，持續(xù)氣道正壓通氣治療有助于改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況(Ⅱb，B)。N