口腔醫(yī)學(xué)頜面部神經(jīng)疾患78

口腔醫(yī)學(xué)頜面部神經(jīng)疾患2024/8/171第1頁，共78頁。三叉神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛

面神經(jīng)麻痹

第2頁，共78頁。三叉神經(jīng)痛

（Trigeminalneuralgia）

第3頁，共78頁。三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣、劇烈性疼痛，間歇期無癥狀。(痛覺、溫度覺、觸覺、減退或喪失)定義：第4頁，共78頁。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（無明確致病因素):神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,無發(fā)病器官器質(zhì)性病變繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(有明確致病因素):有神經(jīng)S體征，壓迫或侵犯三叉神經(jīng),引起疼痛)

顱中窩和顱后窩病變、以顱內(nèi)腫瘤為主要病因。分類：第5頁，共78頁。

一、中樞病變學(xué)說：一種感覺性癲癇發(fā)作

發(fā)病部分1、三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)2、腦干內(nèi)—刺激其興奮增高—發(fā)作3、丘腦內(nèi)損害、病變—中樞性原因，丘腦—中心特點(diǎn)—強(qiáng)烈，自發(fā)，疼痛被各種刺激所誘發(fā)和強(qiáng)化4、病毒感染—反應(yīng)過敏感，電鏡下但未能全解釋許多臨床現(xiàn)象，如腫瘤、空洞、局限、無發(fā)展，無神經(jīng)系統(tǒng)體征。

病因：尚不明確第6頁，共78頁。二、周圍病變學(xué)說：

由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變

致病因素：1、三叉神經(jīng)感覺根和半月神經(jīng)節(jié)侵犯、受壓2、解剖結(jié)構(gòu)異?！」谴谭屎瘛植繅浩?、頸內(nèi)動(dòng)脈管前端骨質(zhì)缺損—搏動(dòng)—節(jié)、根—

短路—疼痛4、神經(jīng)徑路骨孔—炎癥—狹窄—壓迫—疼痛5、寒冷—面部—疼痛6、其他：高血壓血供動(dòng)脈硬化血管張力—發(fā)病2024/8/177第7頁，共78頁。由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變

半月神經(jīng)節(jié)或感覺根受壓或遭到損害解剖結(jié)構(gòu)異常（小骨刺）骨孔骨膜炎，寒冷刺激，高血壓、供血?jiǎng)用}硬化等骨腔病灶學(xué)說：牙源性感染、鼻竇炎、中耳炎，病因第8頁，共78頁。病理脫髓鞘改變——公認(rèn)第9頁，共78頁。國內(nèi)發(fā)病率：50~100人/10萬人口國外發(fā)病率：男性2~5人/1萬人口女性4~7人/1萬人口發(fā)病率：第10頁，共78頁。發(fā)病年齡及性別：以老年人為主，男女性差異不明顯。第11頁，共78頁。突然劇烈性、短暫性、陣發(fā)性疼痛、痛性抽搐自發(fā)或刺激“扳機(jī)點(diǎn)”（微笑、觸摸或刷牙等）多數(shù)在白天，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，間歇期無疼痛早期發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短，周期性發(fā)作很少自愈，部分與氣候有關(guān)，冬春易發(fā)。臨床表現(xiàn)：第12頁，共78頁?！鞍鈾C(jī)點(diǎn)”：三叉神經(jīng)分支區(qū)內(nèi)某個(gè)固定區(qū)域的小塊皮膚或粘膜特別敏感，稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)作痛性抽搐：出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結(jié)膜充血，或流淚、出汗流涎以及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀。第13頁，共78頁。

檢查—查明疼痛癥狀的分支，確定原發(fā)或繼發(fā)，同時(shí)檢查其他癥狀或體征。

（一）定分支檢查—找“板機(jī)點(diǎn)”，眼支—眶上孔，上頜支—眶下孔，下頜支—頦孔，開閉口，舌運(yùn)動(dòng)痛閾高低不同—拂診，觸診，壓診，揉診

（二）三叉神經(jīng)功能檢查（1）感覺功能—針劃，試管冷熱水試

（2）角膜反射—三叉神經(jīng)受損—角膜麻痹—

雙側(cè)無反應(yīng)

（3）腭反射—一側(cè)消失—上頜神經(jīng)分支損害，腭部無灼痛感—上頜神經(jīng)損害

（4）運(yùn)動(dòng)功能—運(yùn)動(dòng)支損害—咬肌松弛無力，吞咽動(dòng)作患側(cè)兩肌松馳—兩肌麻痹

上述神經(jīng)功能改變—神經(jīng)徑路有損—占位性—檢查—明確診斷，局限性麻木，感覺障礙，病史不難—缺B1術(shù)后注射酒精后2024/8/1714第14頁，共78頁。診斷疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)、無神經(jīng)系統(tǒng)體征排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：

疼痛不典型、持續(xù)性，年齡較小，角膜放射消失或減弱，痛溫觸覺障礙，咀嚼肌力減弱，CT、MRI檢查判斷分支、查找“扳機(jī)點(diǎn)”

阻滯麻醉第一支眶上孔第二支眶下孔，切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)或圓孔第三支頦孔、下牙槽神經(jīng)孔或卵圓孔第15頁，共78頁。（一）牙痛（牙髓炎、牙髓石）、牙源性疾病持續(xù)性，夜間加劇，冷熱刺激痛，病灶牙；髓石引起疼痛與體位有關(guān)，無扳機(jī)點(diǎn)，無周期性，X片可見髓腔結(jié)石。埋伏牙、腫瘤壓迫、骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，Ｘ線片檢查確診。鑒別診斷：第16頁，共78頁。（二）顳頜關(guān)節(jié)痛：張口或咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，常伴有彈響、開口型及張口度異常，一般無自發(fā)痛。（三）鼻竇炎：急性多在感冒后發(fā)生，有流涕、鼻塞、嗅覺障礙，疼痛持續(xù)，不劇烈可忍受，X片竇腔密度增高。

鑒別診斷：第17頁，共78頁。（四）蝶腭神經(jīng)痛：中老年女性多見，夜間發(fā)作，單側(cè)面中部陳發(fā)性疼痛，劇烈灼痛，無“扳機(jī)點(diǎn)”，發(fā)作時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，常伴鼻塞、流涕，流淚（五）中間神經(jīng)痛：集中于耳廓、乳突、外耳道，劇烈灼痛，無“扳機(jī)點(diǎn)”，持續(xù)時(shí)間較長，伴舌前2/3味覺減弱、聽力減退或眩暈。鑒別診斷：第18頁，共78頁。（六）偏頭痛：中年男性好發(fā)，一側(cè)發(fā)作性劇烈頭痛，燒灼樣，多在入睡后1－2h突然發(fā)生，伴有面部潮紅、結(jié)膜充血、畏光流淚等，周期性，規(guī)律的定期發(fā)作，壓迫顳淺動(dòng)脈緩解疼痛，站立時(shí)減輕臥位加重。鑒別診斷：第19頁，共78頁。（七）舌咽神經(jīng)痛：舌咽神經(jīng)分布區(qū)陳發(fā)性劇痛，多見男性，部位在咽后壁、舌根、軟腭等處，疼痛常因吞咽、講話引起，地卡因噴霧有效，可與三叉神經(jīng)痛同時(shí)發(fā)病。鑒別診斷：第20頁，共78頁。

目前方法眾多，但尚無完美的治療方法，原則上區(qū)分為非外科性治療和外科手術(shù)治療。繼發(fā)性—原因治療，原發(fā)性—首選藥物治療或封閉，理療，無效時(shí)再選半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù)，注射療法，神經(jīng)撕脫等，上述方法均無效—顱內(nèi)手術(shù)治療第21頁，共78頁。藥物治療： 以卡馬西平為代表，首選藥物，抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性放射。開始100mgBid，600-800mg/d，最大1200mg/d

須注意藥物治療的副作用(造血系統(tǒng)、肝功能）第22頁，共78頁。其他藥物：苯妥英鈉（40%），

100mgBid，極量600mg/d

氯硝西泮，二線藥物，4－6mg/d

山莨菪堿5～10mgtid

中藥七葉蓮3片qid第23頁，共78頁。

通常采用lido、普魯卡因、VitB12、激素等。1次/日，10次一療程，麻藥+維生素B12，神經(jīng)干或穴位封閉近期有效率（2年以內(nèi)）40%。封閉治療

第24頁，共78頁。維生素B1或B12和普魯卡因用離子導(dǎo)入法——疼痛部位對57名患者采用局部封閉治療結(jié)合半導(dǎo)體激光治療TN，近期有效率達(dá)86%左右，但長期有效率下降至15.3%。理療：第25頁，共78頁。針刺治療：每次通電15-30min，每日一次，10-20次一療程，每療程隔一周注射治療無水酒精或95%乙醇周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)——神經(jīng)變性——止痛

1907年開始應(yīng)用臨床，近期有效率高達(dá)96%，但遠(yuǎn)期療效僅只15%~20%。缺點(diǎn)：麻木，復(fù)發(fā)率高，為進(jìn)一步治療帶來困難第26頁，共78頁。100%純甘油注入半月神經(jīng)節(jié)。外周神經(jīng)注射——有效（原發(fā)性）

1981年Hakanson首次報(bào)道100例患者中有96例緩解，但此后其他治療小組報(bào)道結(jié)果各不相同。

經(jīng)皮穿刺卵園孔治療(PercutaneouspunctureTherapeutics)無水甘油注射法(glycerolinjections）第27頁，共78頁。

傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)神經(jīng)對熱敏感，在一定溫度下可以只破壞痛覺纖維而相對能保留觸覺纖維，因此在解決疼痛的同時(shí)保存面部大部分觸覺功能。止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)（RadiofrequencyCoagulation）第28頁，共78頁。 1974年sweet首次報(bào)道了該方法在治療三叉神經(jīng)痛方面結(jié)果，獲得了80%以上的有效率。技術(shù)關(guān)鍵：準(zhǔn)確的穿刺和定位,結(jié)合X線放射,CT定位缺點(diǎn)：技術(shù)設(shè)備較復(fù)雜，有一定并發(fā)癥和不良反應(yīng)顱內(nèi)出血，腦神經(jīng)損傷，顱內(nèi)感染半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)第29頁，共78頁。近年來亦有采用外周神經(jīng)溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛，并取得良好療效。術(shù)前查血、尿常規(guī)，血壓、心電圖及頭顱CT等，術(shù)中心電、血壓監(jiān)護(hù)，麻醉科配合。嚴(yán)重心腦血管疾病不宜采用。第30頁，共78頁。

經(jīng)過近三十年來的發(fā)展，該方法的療效已獲得肯定，其有效率是所有治療方法中最好的。 國內(nèi)二十世紀(jì)80年代初開始應(yīng)用臨床，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療技術(shù)已日趨完整。 根據(jù)Taha所言，該技術(shù)在發(fā)展中國家具有良好的發(fā)展前景。2024/8/1731第31頁，共78頁。外科手術(shù)治療第32頁，共78頁。病變性骨腔清除術(shù)X片顯示散在的透光區(qū)或骨質(zhì)疏松脫鈣區(qū)，行“頜骨內(nèi)病變骨腔清除第33頁，共78頁。下牙槽神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)眶下神經(jīng)切斷撕脫術(shù)神經(jīng)撕脫術(shù)：第34頁，共78頁。

二十世紀(jì)20年代初用于臨床，解決了一部分患者的痛苦，但伴隨而來的高復(fù)發(fā)率（80%以上），因而至80~90年代趨于冷落。 高位神經(jīng)撕脫術(shù)。報(bào)道近期有效率達(dá)100%。長期療效？神經(jīng)撕脫術(shù)：第35頁，共78頁。MVD總有效率80%左右；缺點(diǎn)：存在死亡率及偏癱；優(yōu)點(diǎn)：麻木輕或無，有效率高開顱手術(shù)：該手術(shù)屬于神經(jīng)外科范疇半月神經(jīng)節(jié)微血管減壓術(shù)

（MicrovascularDecompressionMVD）

感覺根切斷術(shù)

（PartialTrigeminalRhitotomyPTR）第36頁，共78頁。冷凍、激光、γ刀、X光刀、阿霉素注射神經(jīng)干、半導(dǎo)體激光穴位照射結(jié)合局部封閉等方法循序漸進(jìn)的原則，首選對機(jī)體無損害或損害最小的方法，藥物治療、理療封閉溫控?zé)崮⑸渲委熒窠?jīng)撕脫顱內(nèi)手術(shù)第37頁，共78頁。舌咽神經(jīng)痛其分布區(qū)域陣發(fā)性劇烈疼痛性質(zhì)相似患病率較低原發(fā)性病因不明確，可能脫髓鞘性變繼發(fā)性顱內(nèi)外腫瘤壓迫第38頁，共78頁。臨床表現(xiàn)

陳發(fā)性劇痛，35-50歲，部位在咽后壁、舌根、軟腭、頸深部等處，有“扳機(jī)點(diǎn)”存在，睡眠時(shí)可發(fā)作，疼痛常因吞咽、咀嚼、咳嗽誘發(fā)，地卡因噴霧有效，間歇期無疼痛，可伴有心率不齊、抽搐、昏厥。睡眠時(shí)亦發(fā)作.第39頁，共78頁。診斷原發(fā)性臨床特點(diǎn)，部位性質(zhì)，無神經(jīng)陽性體征，口咽部表面麻醉可確診，繼發(fā)性的舌咽神經(jīng)痛鑒別診斷——三叉神經(jīng)痛，莖突過長，鼻咽癌侵犯顱底，相鑒別顱內(nèi)外腫瘤——神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征2024/8/1740第40頁，共78頁。治療藥物治療：同三叉神經(jīng)痛，地卡因短期止痛，對癥處理封閉療法：普魯卡因、VB12、VB1、激素等手術(shù)治療——保守?zé)o效——顱外或顱內(nèi)病因治療——繼發(fā)——病因治療第41頁，共78頁。定義：顏面表情肌，運(yùn)動(dòng)功能障礙面部表情肌癱瘓——面神經(jīng)麻痹分類：中樞性，周圍性面神經(jīng)麻痹（面癱）facialparalysis第42頁，共78頁。整形治療

筋膜懸吊術(shù)“Z”成形術(shù)封閉療法：普魯卡因、VB12、VB1、激素等疼痛不典型、持續(xù)性，年齡較小，角膜放射消失或減弱，痛溫觸覺障礙，咀嚼肌力減弱，CT、MRI檢查近期有效率（2年以內(nèi)）40%。臨床表現(xiàn)：疼痛部位在耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深處，疼痛劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，有間歇期，舌前2/3味覺過敏或減退，可伴眩暈、聽力減退原發(fā)性臨床特點(diǎn)，部位性質(zhì)，無神經(jīng)陽性體征，口咽部表面麻醉可確診，繼發(fā)性的舌咽神經(jīng)痛鑒別診斷——三叉神經(jīng)痛，莖突過長，鼻咽癌侵犯顱底，相鑒別顱內(nèi)外腫瘤——神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征國外發(fā)病率：男性2~5人/1萬人口冷凍、激光、γ刀、X光刀、阿霉素注射神經(jīng)干、半導(dǎo)體激光穴位照射結(jié)合局部封閉等方法半月神經(jīng)節(jié)微血管減壓術(shù)

（MicrovascularDecompressionMVD）口輪匝肌，口角向上外周神經(jīng)注射——有效（原發(fā)性）其分布區(qū)域陣發(fā)性劇烈疼痛性質(zhì)相似患病率較低繼發(fā)性面肌抽搐腫瘤封閉療法：普魯卡因、VB12、VB1、激素等止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。額紋、上半眼輪匝肌面神經(jīng)核上部的細(xì)胞接受兩側(cè)皮層腦干束，支配同側(cè)眼瞼以上表情肌面神經(jīng)核下部只接受對側(cè)皮層腦干束，支配同側(cè)眼瞼以下表情肌第43頁，共78頁。中樞性（核上型）

面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞皮質(zhì)腦干束受損瞼裂以上表情肌受雙側(cè)纖維支配額紋、上半眼輪匝肌瞼裂以下表情肌受單側(cè)纖維支配第44頁，共78頁。

病變對側(cè)瞼裂以下的表情肌癱瘓

無閉眼不全及額紋消失常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙特點(diǎn)第45頁，共78頁。

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維病變病變部位：腦橋下部，中耳，腮腺等周圍型（核下型）第46頁，共78頁。

病變側(cè)表情肌全部癱瘓（提上瞼肌除外）可伴有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙最常見為貝爾面癱特點(diǎn)第47頁，共78頁。定義：病因不肯定，不伴有其他體征或癥狀

周圍性面癱病因：尚不明確；病毒，風(fēng)寒，水腫，缺血，血管壓迫，病理：面N水腫，髓鞘或軸突變性

貝爾面癱Bellpalsy第48頁，共78頁。臨床表現(xiàn)

起病急，少自覺癥狀不伴有其他體征或癥狀他人發(fā)現(xiàn)癥狀或體征，單側(cè)發(fā)生典性癥狀

額紋消失，無法蹙眉 顳支

瞼裂擴(kuò)大（眼輪匝肌癱瘓，失去與動(dòng)眼神經(jīng)支配的上瞼提肌保持平衡協(xié)調(diào)），眼閉合不全，結(jié)膜暴露 顴支

用力閉眼眼球向外上方

貝爾征(Bellsign)第49頁，共78頁。患側(cè)鼻唇溝較健側(cè)變淺 頰支患者口角下垂健側(cè)向上歪斜 下頜緣支口角無法緊密閉合，飲水漏水吹氣漏氣，無法鼓腮第50頁，共78頁。第51頁，共78頁。味覺改變糖或鹽聽覺改變鐙骨肌功能（鼓膜張肌）淚液檢查SchirmersTest

膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損正常5min濾紙淚濕長度2cm其他癥狀第52頁，共78頁。

根據(jù)上述癥狀周圍性面癱較易注意與中樞性鑒別同時(shí)須明確面神經(jīng)受害部位莖乳孔以外，面癱鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙診斷及鑒別診斷第53頁，共78頁。

鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間

面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變膝狀神經(jīng)節(jié)

面癱+味覺喪失+淚液

唾液分泌障礙+聽覺改變第54頁，共78頁。

除面癱外，感覺與分泌功能障礙較輕

聽N受損 耳鳴、眩暈核性損害面癱+輕度感覺與分泌功能障礙，可累及

外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束,對側(cè)偏癱腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間第55頁，共78頁。

同時(shí)須與中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腮腺疾病等相鑒別注意有無手術(shù)史第56頁，共78頁。

分為三期急性期恢復(fù)期后遺癥期

治療第57頁，共78頁。急性期 2w內(nèi) 控制炎癥（阿司匹林）、水腫，改善血運(yùn)、減壓激素強(qiáng)的松45-60mg/d3-4d減量擴(kuò)血管藥地吧唑丹參營養(yǎng)神經(jīng)藥物

VitB1，VitB12治療第58頁，共78頁。

局部按摩、熱敷應(yīng)避免強(qiáng)刺激如針灸、電針等保護(hù)眼球理療第59頁，共78頁。2w～2年內(nèi)，盡快恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能和肌肉收縮繼續(xù)上述藥物治療（激素除外）

3w后可考慮給予面部肌電刺激面肌主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉

恢復(fù)期第60頁，共78頁。后遺癥期 以2年后未恢復(fù)屬永久性面神經(jīng)麻痹第61頁，共78頁。

病情的嚴(yán)重程度治療是否及時(shí)和得當(dāng)

2～3w后部分恢復(fù)

1～3m后約80～90%功能可恢復(fù)貝爾面癱

90%左右患者可恢復(fù)原有功能的95%以上；

10%左右患者可能為永久性。預(yù)后：第62頁，共78頁。

動(dòng)態(tài)靜態(tài)肌電圖、電興奮性測驗(yàn)功能恢復(fù)的判斷和評價(jià)第63頁，共78頁。避免面部受冷和病毒感染預(yù)防第64頁，共78頁。病因： 腫瘤、外傷、手術(shù)、貝爾面癱后遺癥臨床表現(xiàn)：與中樞性和周圍性面癱相同肌電儀和電興奮性無反應(yīng)

永久性面神經(jīng)麻痹Permanentfacialparalysis第65頁，共78頁。

治療

目前尚未解決，難點(diǎn)神經(jīng)吻合術(shù)

外傷或手術(shù)誤傷神經(jīng)游離移植術(shù)

外傷或手術(shù)時(shí)面神經(jīng)缺損

自體神經(jīng)耳大神經(jīng)腓腸神經(jīng)第66頁，共78頁。

面神經(jīng)橫跨移植術(shù)

正常側(cè)至患側(cè)神經(jīng)血管肌肉組織瓣移植術(shù)

胸小肌股薄肌面-副神經(jīng)交叉吻合術(shù)整形治療

筋膜懸吊術(shù)“Z”成形術(shù)第67頁，共78頁。面肌痙孿Facialspasm

面肌抽搐陳發(fā)性不規(guī)則不自主口角、眼周圍多見第68頁，共78頁。病因 目前尚不明確 血管壓迫可能面神經(jīng)麻痹后遺癥臨床表現(xiàn) 中年女性>男性 開始眼輪匝肌，瞼裂縮小 口輪匝肌，口角向上間歇性，不會(huì)自愈第69頁，共78頁。繼發(fā)性面肌抽搐腫瘤癔病、舞蹈病兩側(cè)多見三叉神經(jīng)痛劇烈疼痛鑒別診斷第70頁，共78頁。藥物治療：A型肉毒毒素、鎮(zhèn)靜抗癲癇藥物理療針灸、封閉酒精注射射頻溫控?zé)崮嫔窠?jīng)分束術(shù)顱內(nèi)血管減壓術(shù)治療：第71頁，共78頁。味覺出汗綜合征耳顳神經(jīng)綜合征或Frey綜合征腮腺術(shù)后副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)錯(cuò)位愈合咀嚼時(shí)面部潮紅、發(fā)熱和出汗第72頁，共78頁。治療癥狀輕微不需治療