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跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防措施表床號:姓名:性別:年齡：住院號:評估時(shí)間:特殊患者（每項(xiàng)2分，單選）￡①≥75歲￡②3月＜年齡≤6歲￡③孕婦￡④其他精神狀態(tài)（每項(xiàng)1分，單選）￡①昏睡￡②昏迷￡③嗜睡￡④老年癡呆￡⑤譫妄￡⑥躁動￡⑦其他活動情況（每項(xiàng)2分，單選）￡①僅能床上活動￡②行走需要幫助或使用輔助工具￡③步態(tài)不穩(wěn)或站立時(shí)平衡障礙￡④其他感覺（每項(xiàng)1分，單選）￡①單眼或雙眼矯正視力＜0.3￡②單盲或視野缺損￡③雙盲￡④其他疾病因素（每項(xiàng)3分，分?jǐn)?shù)不疊加）￡①低血壓￡②眩暈癥￡③帕金森綜合癥￡④癲癇發(fā)作￡⑤貧血￡⑥短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）￡⑦嚴(yán)重營養(yǎng)不良￡⑧關(guān)節(jié)疾病￡⑨嚴(yán)重心律失?！辎鈵盒愿哐獕骸辎现匕Y心肌炎￡⑿亞木僵狀態(tài)￡⒀其他藥物因素（每項(xiàng)1分，2項(xiàng)以上含2項(xiàng)為3分）￡①麻醉藥物￡②抗組胺類藥物￡③利尿劑￡④緩瀉劑或?qū)a劑￡⑤降壓藥￡⑥降糖藥物￡⑦抗驚厥藥物￡⑧抗抑郁藥物￡⑨鎮(zhèn)靜催眠藥物￡⑩其他跌倒史（每項(xiàng)2分）￡①入院前3個(gè)月內(nèi)有跌倒史￡②其他高危因素（每項(xiàng)15分，分?jǐn)?shù)不疊加）￡低血壓￡低血糖￡重度貧血￡失去定向力￡惡性心律失?！晏厥怄?zhèn)靜藥物￡關(guān)節(jié)置換術(shù)￡顱頸交界區(qū)畸形￡其他總分：分預(yù)防措施￡加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿足患者要求￡告知患者尋求協(xié)助的方法￡告知患者并指導(dǎo)患者及家屬服用特殊藥物的注意事項(xiàng)￡床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示牌，嚴(yán)格交接班￡保持地面無水漬、障礙物，病室及活動區(qū)域燈光充足￡指導(dǎo)患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋￡患者日常用物放于可及處￡使用床檔或保護(hù)性約束￡告知患者安全使用便器的方法￡遵醫(yī)囑留家屬陪護(hù)￡教會患者使用呼叫器，放于可及處

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