血流動力學(xué)監(jiān)測幻燈片

第八章血流動力學(xué)監(jiān)測東風(fēng)總醫(yī)院附屬第二臨床學(xué)院ICU

血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血流和組織的氧供、氧耗等方面的功能指標，為手術(shù)患者和重癥患者監(jiān)測和治療提供數(shù)字化的依據(jù)。血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測的分類一般可分為兩大類：1、無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測-2無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

(noninvasivehemodynamiemonitoring）1、指應(yīng)用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。2、特點：使用安全方便，患者易于接受。血流動力學(xué)監(jiān)測-2有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

（invasivehemodynamiemonitoring）1、指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。2、優(yōu)點：能獲得較為全面的血流動力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面了解病情，適于危重患者的診治。3、缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測方法的選擇1、臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實施的監(jiān)測方法。2、選用監(jiān)測方法時應(yīng)充分權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥。血流動力學(xué)監(jiān)測-2第一節(jié)動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓，是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量法和有創(chuàng)傷性測量法。血流動力學(xué)監(jiān)測-2一、無創(chuàng)血壓測量法根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法2.自動測壓法血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）手動測壓法1．?dāng)[動顯示法（oscillatorymethod）2．聽診法（auscultatorymethod）3．觸診法（palpatemethod）血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。1、優(yōu)點：1）所用的設(shè)備簡單2）費用低3）便于攜帶2、缺點：費時費力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。血流動力學(xué)監(jiān)測-2手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套②聽診間歇③肥胖④校對血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）自動測壓法

1、自動測壓法，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1.自動間斷測壓法2.自動連續(xù)測壓法血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測-2NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警。血流動力學(xué)監(jiān)測-2自動連續(xù)測壓法1.操作簡便無創(chuàng)傷性，瞬時反映血壓的變化。2.目前主要有三種方法。（1）Penaz技術(shù)（2）動脈張力測量法（3）動脈波推遲檢出法（4）多普勒法血流動力學(xué)監(jiān)測-2二、有創(chuàng)血壓測量法1.是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點：操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形成、感染等并發(fā)癥。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）適應(yīng)證①各類危重患者和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；⑤需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析的患者；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的患者；⑦呼吸心搏驟停后復(fù)蘇的患者。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）周圍動脈置管途徑

①橈動脈②股動脈③足背動脈④肱動脈⑤尺動脈血流動力學(xué)監(jiān)測-2動脈測壓部位Allen’stest：同時壓迫橈、尺動脈不斷抓握動作直至手指發(fā)白放開尺動脈肢端色澤在5-7秒恢復(fù)血流動力學(xué)監(jiān)測-2Allen’stest血流動力學(xué)監(jiān)測-2（三）測壓方法

1.器材與儀器1）成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。2）測壓裝置包括：①配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計等；③用換能器測壓時還需有感應(yīng)裝置和顯示器。血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測-23.注意事項①有創(chuàng)監(jiān)測與無創(chuàng)監(jiān)測的血壓值之間有一定的差異，有創(chuàng)測壓的數(shù)值比無創(chuàng)法略高出5—20mmHg。②不同部位的動脈存在壓差。③肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。④壓力換能器的定標，校對零點。⑤采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（四）并發(fā)癥的防治

最主要的并發(fā)癥是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，嚴重的有肢體缺血和壞死；2、出血；3、動脈瘤；4、感染；5、動靜脈瘺等。血流動力學(xué)監(jiān)測-2預(yù)防動脈栓塞形成的措施有：①注意無菌操作；②減少動脈損傷；③連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；④套管針不宜太粗；⑤末梢循環(huán)欠佳時，應(yīng)立即拔出動脈套管。套管留置時間過長會增加感染的機會，一般不宜超過4日。血流動力學(xué)監(jiān)測-2第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。2、中心靜脈壓由4部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓。血流動力學(xué)監(jiān)測-23、CVP的正常值為5~l2cmH2O。4、意義：CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）適應(yīng)證1．嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者。2．各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3．需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者。4．需接受大量、快速輸血補液的患者。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）置管途徑

①頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③股靜脈；④頸外靜脈；⑤經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（三）測壓方法1.器材與裝置1）中心靜脈穿刺的器材主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。2）測壓裝置可采用多功能生理監(jiān)測儀（含壓力監(jiān)測儀），也可用簡易的測量裝置。

血流動力學(xué)監(jiān)測-2血流動力學(xué)監(jiān)測-22.穿刺插管方法①頸內(nèi)靜脈穿刺方法主要分為前路、中路和后路三種。②鎖骨下靜脈的穿刺方法：包括鎖骨上和鎖骨下兩種。③由頸外靜脈插入導(dǎo)引鋼絲進入鎖骨下靜脈，再沿鋼絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管。血流動力學(xué)監(jiān)測-23．注意事項①正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動脈或軟組織；②調(diào)節(jié)零點；③確保測壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣；④嚴格無菌操作；⑤注意病人體位與穿刺局部解剖間的關(guān)系，如頸內(nèi)靜脈穿刺時，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)的程度必然影響胸鎖乳突肌與下方靜脈之間的關(guān)系。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（四）并發(fā)癥與防治1.感染：感染率約為2.5%-10%。因此穿刺時應(yīng)注意無菌操作，導(dǎo)管留置期應(yīng)注意加強護理。2.出血和血腫：應(yīng)作局部壓迫。3.其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等。因此預(yù)防措施的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴格操作規(guī)程。

血流動力學(xué)監(jiān)測-2第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.當(dāng)漂浮導(dǎo)管在肺小動脈楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）。血流動力學(xué)監(jiān)測-24.PAWP和PAP是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當(dāng)患者存在左心功能不全時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。6.正常值：（PASP）15~20mmHg,（PADP）6~12mmHg,（PAMP）9~17mmHg,（PAWP）5~12mmHg。血流動力學(xué)監(jiān)測-2Swan-Ganz導(dǎo)管結(jié)構(gòu)血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3．指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果；4．急性心肌梗死PAWP與左心衰竭的X線變化有良好的相關(guān)性，可估計預(yù)后；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥⑴三尖瓣或肺動脈瓣狹窄⑵右心房或右心室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）⑶法洛四聯(lián)癥血流動力學(xué)監(jiān)測-22.相對禁忌癥⑴嚴重心律失常⑵凝血障礙⑶近期置起搏導(dǎo)管者血流動力學(xué)監(jiān)測-2（三）監(jiān)測方法1.器材與儀器常用Swan-Ganz四腔導(dǎo)管。主要用于測量CO。所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、CO測量儀、ECG監(jiān)測儀等。血流動力學(xué)監(jiān)測-22.肺小動脈導(dǎo)管1、肺小動脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheter,PAC）主要是從深靜脈進入，首選途徑是右頸內(nèi)靜脈。當(dāng)深靜脈穿刺成功置入導(dǎo)引鋼絲后，先沿鋼絲將靜脈擴張器插入靜脈，之后拔除靜脈擴張器，并經(jīng)導(dǎo)管鞘將PAC插入。2、根據(jù)波形特征和壓力大小判斷PAC的位置。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（四）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。血流動力學(xué)監(jiān)測-21.心律失常當(dāng)PAC進入右心時，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。血流動力學(xué)監(jiān)測-22.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。當(dāng)發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。血流動力學(xué)監(jiān)測-23.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的患者。預(yù)防方法：注意導(dǎo)管的插入深度，避免快速、高壓地向氣囊充氣。當(dāng)肺動脈壓力波形變成楔壓波形時，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短PAWP的測定時間。血流動力學(xué)監(jiān)測-2其他并發(fā)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時間并加強護理工作。血流動力學(xué)監(jiān)測-2第四節(jié)心排出量監(jiān)測心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排出量基本相等。據(jù)Startling曲線，CO對于補液、輸血和心血管藥物治療有指導(dǎo)意義，也可通過CO計算其他血流動力學(xué)參數(shù)，如心臟指數(shù)、每搏量等（表7-2）。血流動力學(xué)監(jiān)測-2測量CO的方法1、溫度稀釋法（即熱稀釋法）；2、心阻抗血流圖；3、食管、氣管多普勒技術(shù)等。

血流動力學(xué)監(jiān)測-2心輸出量-熱稀釋法經(jīng)右房端口于4秒內(nèi)注入5-10cc冰鹽水導(dǎo)管頂部感應(yīng)溫度變化計算機自動計算出CO至少3次測量的平均值（差異<10%）血流動力學(xué)監(jiān)測-2第五節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）：是將超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟大血管進行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流計聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）TEE優(yōu)點：1．和心臟之間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2．不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測。3．更清晰地觀察到一些重要結(jié)構(gòu)，如，心耳、肺靜脈、房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等。4．不受人工機械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結(jié)構(gòu)。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）TEE缺點1.對食管組織有損傷可能。2.大心臟患者，尤其二尖瓣病變是左房巨大，探頭在食管中移位時易刺激左心房，致心律失常。3.有報道TEE監(jiān)測后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（三）臨床應(yīng)用在心血管手術(shù)中，主要用于監(jiān)測和診斷。1．監(jiān)測心肌缺血2．監(jiān)測血流栓子3．評定外科手術(shù)修復(fù)的效果。血流動力學(xué)監(jiān)測-2第六節(jié)周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。動脈壓與體循環(huán)阻力（SVR）是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標。血流動力學(xué)監(jiān)測-2周圍循環(huán)監(jiān)測監(jiān)測的指標（一）毛細血管充盈時間（二）體溫（三）尿量血流動力學(xué)監(jiān)測-2第七節(jié)循環(huán)功能的判斷血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的：是進行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情況，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。血流動力學(xué)監(jiān)測-2循環(huán)功能的判斷（一）低血容量的判斷（二）心泵功能的判斷

（三）心肌的氧供需判斷血流動力學(xué)監(jiān)測-2（一）低血容量的判斷1、判斷血容量的血流動力學(xué)指標主要有：BP、CVP,PAWP。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（二）心泵功能的判斷

1、心泵功能主要取決于心臟的前負荷、后負荷與心肌收縮性。這三個因素的動態(tài)平衡保證了心臟正常泵血、維持正常血壓以及確保組織的血液灌注。2、反應(yīng)心臟前負荷的指標有：左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PAWP,CVP。數(shù)值超過正常值越多表明心臟的前負荷越大，心功能就越差。當(dāng)PAWP>20mmHg時，左室功能可能減退。>25-30mmHg，示左心功能嚴重不全。血流動力學(xué)監(jiān)測-2反映心臟后負荷的指標有：1、SVR和PVR，SVR是左心后負荷指標，PVR是右心后負荷指標，這兩個阻力的大小都與CO成反比關(guān)系。2、心肌收縮性是保證心臟克服前、后負荷做功，保證心室正常射血的關(guān)鍵因素。血流動力學(xué)監(jiān)測-2反映心肌收縮性的指標有：心臟指數(shù)（CI）；每搏指數(shù)（Si）；每搏功(Sw)；左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)；右心室每搏功指數(shù)(RVSWI)；左室射血分數(shù)（EF）。血流動力學(xué)監(jiān)測-2（三）心肌的氧供需判斷心肌的氧供與氧需平衡，是維持心功能正常的重要因素。通過血流動力學(xué)指標可以對此進行間接的判斷。血流動力學(xué)監(jiān)測-2常用的指標有：1、心率與收縮壓的乘積（