職業(yè)病例討論課件

案例討論職業(yè)病例討論案例討論目的

通過討論進一步理解以下問題1.職業(yè)病的診斷所需資料2.職業(yè)病的預防原則3.職業(yè)中毒的治療原則4.急性職業(yè)中毒的搶救原則職業(yè)病例討論案例討論要求1.按小組討論，回答相應問題。各小組派代表總結發(fā)言。2.

第一小組討論案例一第二小組討論

案例二第三小組討論

案例三職業(yè)病例討論案例二問題1、診斷及診斷依據2、急救處理是否得當？為什么？3、什么是阿托品化？職業(yè)病例討論案例三問題1、根據所提供的資料，你認為病史詢問是否完整？還應補充些什么？2、你認為應作些什么臨床檢查或實驗室檢查？3、如何確診？4、確診后應如何治療？5、出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）職業(yè)病例討論第一部分

上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，21歲，因月經過多，于1985年4月17日至衛(wèi)生院門診，診治無效。

4月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于4月21日又去該院血液病門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。

5月8日因大出血死亡。

住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)病有關。但未進一步確診。案例一職業(yè)病例討論5月9日舉行追悼會，與會同車間工人聯想到自己也有類似現象。其中兩名女工于5月10日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血?。ㄒ院笠簿\斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。3．如果你在一個月內連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如是何證實你的想法？4．該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？第二部分職業(yè)病例討論上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此車間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領導重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現周圍血白細胞數減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報告。5．試述職工衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？6.鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報告的意義是什么？第三部分職業(yè)病例討論第四部分此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報告。由市衛(wèi)生防疫站、上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調查研究。結果發(fā)現：該廠制幫車間生產過程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。制幫車間面積56m2,高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車間內。用甲苯模擬生產過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測生產時，苯的濃度可能更高。

經體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。職業(yè)病例討論7．簡述慢性苯中毒的主要臨床表現。8.如何衡量該事件的嚴重程度？9.欲了解發(fā)生此事件中醫(yī)療衛(wèi)生方面的問題，還需作哪些調查？對該廠的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學服務情況調查結果如下：該廠于1982年4月投產。投產前未向衛(wèi)生防疫站申報，所以未獲必要的衛(wèi)生監(jiān)督。接觸苯作業(yè)工人均未獲就業(yè)前體格檢查。對該廠無職業(yè)的衛(wèi)生宣傳教育。全廠干部和工人幾乎都不知道粘合用的膠水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神經系統癥狀。但僅7人在中毒死亡事故發(fā)生之前就診，其余11人（占61.1%）直至事故發(fā)生后由該廠組織體檢時才就醫(yī)，致使發(fā)生癥狀至就診的間隔時間平均長達半年左右[0.68(±0.70)年]。對該廠接觸苯作業(yè)工人無定期體檢制度。上述7名在事故發(fā)生前即因苯中毒癥狀就診者，平均就診2.14(±0.69)次。分別被診斷為貧血、再生障礙性貧血、白血病、或無診斷而只給對癥處理藥物。事故發(fā)生后由職業(yè)病防治機構對全廠職工普遍進行體格檢查，治療中毒患者，并進行隨訪。第五部分10.指出造成此重大事故的主要原因?11.如何防止再發(fā)生這類嚴重事故？職業(yè)病例討論1．引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2．懷疑該病員疾病與職業(yè)有關應采取哪些步驟證實？3．如果你在一個月內連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？4.該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？5．簡述慢性苯中毒的主要臨床表現。案例一問題6．試述職工衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？職業(yè)病例討論1．引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2．為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關？應采取哪些步驟證實這種關系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進行病因學診斷？職業(yè)病例討論再生障礙性貧血的原因可由化學、藥物、物理因素、病毒感染等引起化學毒物：如苯、砷劑等藥物：服用氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥等,其中氯霉素居首位原因物理因素：放射線、同位素等損害病毒：風疹EB流感肝炎病毒約占再障病因的0.3%～8%職業(yè)病例討論再生障礙性貧血的臨床表現進行性貧血出血感染職業(yè)病例討論接觸苯作業(yè)的人員？1生產苯的企業(yè)的人員如煉油廠等2生產酚、香料、農藥合成纖維、橡膠、塑料、染料等工人3制藥、制革、制鞋、橡膠制品、印刷、造漆、噴漆行業(yè)等工人職業(yè)病例討論◆職業(yè)史◆生產環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查◆臨床表現

◆實驗室檢查或特殊檢查應綜合以下四方面的資料進行診斷職業(yè)病例討論◆Natureofjob◆Workingage？◆Hoursofwork？◆Typesofhazards◆Exposureways？◆Intensityorconcentration？◆Preventivemeasures？職業(yè)史皮鞋廠女工職業(yè)病例討論為判斷分析有無患職業(yè)病的可能性提供依據

工藝流程操作方法？環(huán)境衛(wèi)生條件防護措施及其使用效果？作業(yè)環(huán)境中有害因素的水平生產環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查該廠制幫車間生產過程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。制幫車間面積56m2,高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車間內。用甲苯模擬生產過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測生產時，苯的濃度可能更高。職業(yè)病例討論◆生物材料中毒物含量？◆生物材料中代謝物含量

苯作業(yè)：尿酚◆血常規(guī)？實驗室檢查或特殊檢查職業(yè)病例討論案例二

某患者男性10歲患者于83年5月2日上午9時左右，誤服裝樂果的容器倒水喝，水入口后，因有氣味，當即吐出，迅速送往某公社醫(yī)院，給予注射阿托品，解磷定，預以洗胃，此時病人面紅，瞳孔散大，于24小時內共注射阿托品22mg，解磷定0.8g，當晚患者意識由清楚轉為模糊，瞳孔散大，次晨出現肢體抽搐伴譫妄，高熱（39.5度），立即轉院，在醫(yī)院急救室仍按有機磷中毒治療，中午12時住院。入院時有譫妄和摸空，面色蒼白，體溫39.5℃，瞳孔雙側散大，對光反應好，口、鼻無分泌物，呼吸音正常，心率124次/分。眼底檢查：視神經乳頭境界清楚，靜脈擴張，無滲血及出血，當晚會診認為有腦水腫，故采用抗腦水腫治療，此后病情逐漸好轉，8月5日眼球開始活動，晚7時可有意識搖頭，8月6日神清，體溫正常，8月16日痊愈出院。職業(yè)病例討論討論1、診斷及診斷依據2、急救處理是否得當？為什么？3、什么是阿托品化？職業(yè)病例討論阿托品為M膽堿受體阻滯劑,可對抗毒物所致的毒蕈堿樣癥狀。一般靜注后1～4min起作用,8min達高峰;生物半衰期2～2.5h,全身性作用可維持2～3h。正常成人

5mg－10mg即出現明顯中毒表現，

20mg靜脈注射可危及生命最小致死量80～130mg（兒童10mg），但也存在明顯個體差異。阿托品有機磷農藥中毒后機體耐受量比正常人大有報道1例氯丙嗪中毒誤診為有機磷中毒者,阿托品用量達420mg而無中毒表現。重度有機磷中毒時機體對阿托品耐受性明顯升高,搶救成功者用量超過5000mg已屢見報道,最高用量達27407mg。也有報道一次注射數百毫克的。職業(yè)病例討論

阿托品中毒原因

1.搶救初期對中毒程度判斷不準,輕度中毒誤診為重度中毒。2.經皮膚、呼吸道吸收中毒者,阿托品用量過大。3.對阿托品化指標缺乏綜合分析,僅憑某項指標而追加阿托品用量。4.伍用膽堿酯酶復能劑,阿托品劑量相應減少。5.過于注重膽堿酯酶活性,忽視臨床表現而片面加大阿托品用量。6.毒物不清時誤診為有機磷中毒而誤用阿托品。7.阿托品依賴誤診為中毒反跳,給予大劑量阿托品。8.忽視個體差異。9.受“寧多勿少”,“寧可中毒,不可不足”錯誤觀念影響。10.合并缺氧、腦水腫、循環(huán)衰竭、肺水腫、酸中毒等影響阿托品化而未能正確估計。職業(yè)病例討論

阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出現輕度阿托品化反應。具體表現：1瞳孔散大;2口干,皮膚干燥、潮紅,體溫輕度升高;3心率加快,血壓稍偏高;4肺部濕羅音減少或消失;5有小躁動。判斷阿托品化要全面觀察

阿托品化阿托品化指標主要為：皮膚干燥、口干、心率加快職業(yè)病例討論

阿托品中臨床表現

阿托品化指標主要為皮膚干燥、口干、心率增快。阿托品化量與阿托品中毒量很接近。在用藥過程中當病人出現輕微躁動時即應考慮阿托品過量。阿托品中毒可表現為:1

心率超過120次/min,瞳孔明顯散大,顏面緋紅,皮膚干熱,明顯尿潴留或腸麻痹。2

高熱無汗,體溫39～40℃,嚴重者出現過高熱。其中毒程度與體溫成正比。3陣發(fā)性、強直性抽搐。4意識轉清后出現譫語、躁動、狂躁、哭笑無常、幻覺、雙手摸空等中樞神經系統興奮表現;重者由興奮轉為抑制,表現定向時空障礙、譫妄、昏迷、呼吸衰竭、血壓下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不經興奮煩躁過程而迅速陷入昏迷、呼吸衰竭狀態(tài)。5阿托品減量或停藥后癥狀好轉。上述最具特征的表現為躁動及譫語。職業(yè)病例討論高熱、心率增快者應注意排除吸入性肺炎或其他感染;躁動、譫妄、抽搐者應與各種原因所致的缺氧、腦水腫相鑒別;昏迷、呼吸衰竭者應與急性有機磷中毒致中樞性呼吸衰竭、中間綜合征等相鑒別。阿托品中毒鑒別診斷職業(yè)病例討論

。

阿托品中毒治療輕度中毒

可暫停阿托品或減量觀察,輸液、利尿促進其排泄。合并高熱者予以物理降溫,并輔以藥物治療;煩躁者酌用氯丙嗪肌注;抽搐者可用少量安定或苯巴比妥類藥物;肺水腫、腦水腫者可用速尿、地塞米松靜注;單純腦水腫者可用甘露醇快速靜滴;阿托品中毒呼吸衰竭者,必要時人工輔助呼吸（呼吸興奮劑無效,宜謹慎停藥觀察）,若合并心律失常：應嚴密觀察，慎重處之（治療往往較為困難）重度中毒

可給予毛果蕓香堿10mg皮下注射,15～30min1次,直至中毒癥狀消失

禁用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制劑。職業(yè)病例討論病例三男性，38歲，于1985年2月因頭痛，記憶力減退，偶有臍周圍疼痛3個月而入院。查體：神志清楚，心肺檢查未見異常；腹平軟，肝脾不大；四肢痛觸覺及四肢反射未見異常，未引出病理射，臉顫（＋），舌、手指顫（－）；血尿常規(guī)、肝功能檢查正常；腦電圖正常，胸片正常。1.根據所提供的資料，你認為病史詢問是否完整？還應補充些什么？2.你認為應作些什么臨床檢查或化驗？3.如何確診？4.確診后應如何治療？5.出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）職業(yè)病例討論血液某些指標檢查血δ—ALA

尿糞卟啉（CP）血游離原卟啉（FEP）

Zn-PP周圍血中可見點彩紅細胞（stipplingcell）網狀紅細胞（reticulocyte）堿粒紅細胞（basophilegranuleserythrocyte）血鉛尿鉛應作化驗職業(yè)病例討論鉛中毒診斷依據職業(yè)史生產環(huán)境調查----勞動條件(車間空氣鉛濃度測定)臨床表現實驗室檢查

直接反映機體接觸量和或貯存在體內軟組織中的量反映接觸鉛引起的早期生物學效應

具體診斷需按我國2002年頒布的現行診斷標準

(GBZ37-2002)職業(yè)病例討論職業(yè)性鉛中毒診斷及處理原則

鉛中毒分級診斷標準處理原則觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現，尿鉛≥0.34mmol/L(0.07mg/L)或0.48mmol/24h(0.1mg/24h)；或血鉛≥1.9mmol/L(0.4mg/L)而<3.86mmol/L(0.8mg/L)驅鉛試驗后尿鉛

可繼續(xù)原工作，3個月～6個月復查一次輕度鉛中毒血鉛≥2.9mmol/L0.6mg/L或尿鉛≥0.58mmol/L≥0.12mg/L；且具有下列一項表現者a.尿中

-ALA≥61.0mmol/Lb.血紅細胞游離原卟啉≥3.56mmol/Lc.ZPP≥2.91mmol/Ld.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀)。②經診斷性驅鉛試驗尿鉛≥(3.86mmol)或4.82mmol驅鉛治療后可恢復工作，一般不必調離鉛作業(yè)中度鉛中毒除輕度鉛中毒臨床表現外，至少具有下列表現之一：腹絞痛、貧血、輕度中毒性周圍神經病驅鉛治療后可恢復工作，一般不必調離鉛作業(yè)重度鉛中毒具有下列一項表現者：鉛麻痹或鉛中毒性腦病必須調離鉛作業(yè)，給予積極治療和休息職業(yè)病例討論鉛中毒的治療合理營養(yǎng)GoodNutrition蛋白質要充足，應占總熱量的14-15%，優(yōu)質蛋白質占1/2。脂肪應適量限制，因高脂膳食會增加鉛的吸收。充足的維生素：VitC,B族維生素，VitA,葉酸。無機鹽和微量元素:

鐵、銅充足可減少鉛的吸收，可預防鉛引起的貧血。應少飲酒或不飲酒◆病因治療驅鉛治療(chelationtherapy)

首選依地酸二鈉鈣（注意過絡合綜合征）口服驅鉛藥物：二巰基丁二酸◆對癥治療：鉛腹絞痛發(fā)作時，可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品。