醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價標(biāo)準(zhǔn)

--內(nèi)一科--2019年6月一.術(shù)語和定義二.評價基本原則三.評價方法四.評價內(nèi)容與要求一.術(shù)語和定義1.個案追蹤:醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。2.系統(tǒng)追蹤:以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。3.醫(yī)院感染重點部門：醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險高等特點的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術(shù)室、臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）、內(nèi)鏡中心（室）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。二.評價基本原則1.醫(yī)院感染管理工作的評價，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。2.醫(yī)院應(yīng)鼓勵相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。3.醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。三.評價方法1.采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價。2.現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。3.醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析，促進醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進。四.評價內(nèi)容與要求

1.

評價內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。2.具體評價內(nèi)容及要求有六個方面:A管理、B培訓(xùn)與教育、C監(jiān)測、D措施、E重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、F醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。A.管理A.1組織建設(shè)與職責(zé)落實A.1.1有醫(yī)院感染管理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。A.1.2有醫(yī)院感染管理部門，專兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。A.1.3臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。A.1.4有三級組織的工作制度及職責(zé)并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續(xù)改進。A.1.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。A.1.6與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進。A.1.7有臨床、檢驗、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動機制，信息及時共享。A.1.8有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動機制，并落實。A.2制度建設(shè)與落實A.2.1有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。A.2.2有保障制度落實的工作流程、具體措施。A.2.3醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點。A.2.4全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。A.3醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實A.3.1有年度工作總結(jié)與計劃，工作計劃有效落實。A.3.2開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求和醫(yī)院工作的需要。A.3.3專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn)。A.4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實A.4.1

醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：

a)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；

b)有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施；

c)當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對患者的治療和善后處理。A.4.2

護理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：

a)協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；

b)有監(jiān)督指導(dǎo)護理人員落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；

c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。A.4.3

藥學(xué)部門

a)有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價制度。

b)有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。

c)協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。

d)有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

e)督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。A.4.4

后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：

a)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；

a)醫(yī)院新建、改建與擴建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；

b)有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實并符合以下要求：

1)有專人負責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識；

2)醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；

3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志；

4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當(dāng)；

5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。

c)有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理；

d)配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；

e)有主管部門對制度與崗位職責(zé)落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進記錄。A.4.5

人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實:可將醫(yī)院感染管理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。A.4.6

教育部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實:負責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。A.4.7

病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實，包括以下內(nèi)容：

a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；

b)醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。B.培訓(xùn)與教育B.1

有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。B.2

有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。B.3

各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。C.監(jiān)測C.1基本監(jiān)測要求C.1.1有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。C.1.2對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。C.1.3根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。C.1.4宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。C.1.5有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。C.2目標(biāo)性監(jiān)測要求C.2.1應(yīng)有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實。C.2.2有對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。C.2.3對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。C.3上報監(jiān)測信息按有關(guān)部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實、準(zhǔn)確。C.4醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理C.4.1有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。C.4.2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。C.4.3有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。C.4.4按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。C.4.5相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%。C.4.6有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。C.4.7醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。D.措施D.1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施D.1.1手衛(wèi)生D.1.1.1定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。D.1.1.2手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置。D.1.1.3對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達到持續(xù)質(zhì)量改進。D.1.2

清潔、消毒與滅菌D.1.2.1基本要求D.1.2.1.1有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實。D.1.2.1.2環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。D.1.2.1.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。D.1.2.1.4醫(yī)院的清潔、消毒工作符合要求。D.1.2.1.5對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。D.1.2.2消毒藥械的管理D.1.2.2.1應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。D.1.2.2.2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。D.1.2.2.3消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。D.1.2.2.4定期對消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進行檢測。D.1.2.2.5定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監(jiān)測。D.1.2.2.6對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。D.1.3

隔離D.1.3.1有符合醫(yī)院特點的隔離工作制度，并落實。D.1.3.2醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識與技能。D.1.3.3醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合要求。D.1.3.4對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。D.1.4

一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理D.1.4.1有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。D.1.4.2采購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。D.1.4.3有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。

D.1.4.4有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。D.1.5抗菌藥物合理使用的管理D.1.5.1有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。D.1.5.2有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。D.1.5.3有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施，并落實。D.1.5.4有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識。D.1.5.5感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。D.1.5.6抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。D.1.5.7有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。D.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施D.2.1呼吸機相關(guān)性肺炎D.2.1.1醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。D.2.1.2相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。D.2.1.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素，實施預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機等相關(guān)措施。D.2.1.4開展重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測。D.2.1.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。D.2.1.6有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。D.2.2

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染D.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實。D.2.2.2相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。D.2.2.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評估等相關(guān)措施。D.2.2.4開展重癥監(jiān)護病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。D.2.2.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。D.2.2.6有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。D.2.3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染D.2.3.1醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實。D.2.3.2相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。D.2.3.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評估等相關(guān)措施。D.2.3.4開展重癥監(jiān)護病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測。D.2.3.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。D.2.3.6有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。D.2.4

手術(shù)部位感染D.2.4.1醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實。D.2.4.2相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識和操作規(guī)程。

D.2.4.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，實施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。D.2.4.4開展感染高風(fēng)險科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測。D.2.4.5目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。D.2.4.6有感染預(yù)防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。D.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施D.3.1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。D.3.2有落實預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。D.3.3根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。D.3.4醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識與技能。D.3.5有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。D.3.6有多部門（臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。D.3.7至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。E.重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制E.1通用要求E.1.1有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實。E.1.2有根據(jù)本部門的特點，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制度并落實。E.1.3有落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。E.1.4配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。E.1.5有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。E.1.6有醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。E.1.7醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。E.2重癥醫(yī)學(xué)科E.2.1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合基本設(shè)備要求。E.2.2有單獨的隔離房間，隔離工作符合要求。E.2.3手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合要求。E.2.4有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。E.2.5開展呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。E.2.6了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。E.3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房E.3.1建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。E.3.2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。E.3.3有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。E.3.4有單獨的隔離房間，隔離工作符合要求。E.3.5手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合要求。E.3.6重癥新生兒監(jiān)護病房有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。E.3.7重癥新生兒監(jiān)護病房開展呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。E.3.8重癥新生兒監(jiān)護病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。E.4感染性疾病科E.4.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。E.4.2感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。E.4.3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。E.4.4有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實。E.5

手術(shù)部（室）E.5.1手術(shù)部（室）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。E.5.2醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。E.5.3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。E.5.4在手術(shù)部（室）內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達到要求。E.5.5手術(shù)部（室）工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進行徹底清潔與消毒。E.5.6連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時對手術(shù)間進行清潔、消毒處理。E.6

血液透析中心（室）E.6.1布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。E.6.2有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護物品等。E.6.3有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。E.6.4乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或間）進行專機血液透析。E.6.5定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。E.6.6有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。E.6.7有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細菌污染物的監(jiān)測。E.6.8透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。E.6.9從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。E.7內(nèi)鏡中心（室）E.7.1布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。E.7.2內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。E.7.3有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。

E.7.4有針對內(nèi)鏡診療特點的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。E.7.5內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合要求。E.7.6有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進。E.8臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）E.8.1至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反饋，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。E.8.2有臨床標(biāo)本采集、運送、交接、處理和保存過程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考