醫(yī)院VTE防治能力建設(shè)項目培訓(xùn)

質(zhì)量管理部醫(yī)院內(nèi)VTE防治能力建設(shè)項目培訓(xùn)質(zhì)量管理部2020年08月目錄PART01項目背景PART02我院現(xiàn)狀PART03預(yù)防策略PART04診療流程PART01項目背景2006年1月23日北大醫(yī)學(xué)院教授熊卓為因腰疼，到北大醫(yī)院就診，次日接受手術(shù)治療2006年1月31日北大醫(yī)院宣布熊卓為因術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，搶救無效死亡CCTV，新華網(wǎng)，人民網(wǎng)等全國主流媒體都對此次事件予以極大關(guān)注和全程跟蹤報道在北京市高院二審判定不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院無重大責(zé)任的前提下，醫(yī)院當(dāng)年賠償75.4萬元人民幣宣判后，王建國推著熊卓為的母親走出北京市高院

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。

發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診，且致死和致殘率高，積極有效的預(yù)防可降低其發(fā)生率。

60%VTE事件與住院相關(guān)（住院期間或出院后發(fā)生）。院內(nèi)VTE可防、可治。防治形勢

總體增加71%71%

在2004年至2016年間，2214例患者因新發(fā)VTE入院。其中65.2%為DVT，34.8%為PE。

這13年間，VTE的發(fā)病率增加了1.71倍：2004年為28.1/10萬，2016為48.3/10萬。VTE發(fā)生率（/10萬人年）我國VTE發(fā)生率逐年上升HuangDetal.ThrombRes.2018Jun;166:80-85.

女性男性總計TangXetal.PLoSOne.2015Sep29;10(9):e0139162.

對我國7個省市，23家三級醫(yī)院共52個ICU進行問卷調(diào)查，共發(fā)出了2500份問卷，有效問卷1861份。調(diào)查結(jié)果顯示，我國ICU醫(yī)務(wù)人員對VTE防治知識了解不足，且遵循指南進行VTE預(yù)防性治療的比例僅有37.6%。醫(yī)生對中國VTE指南的知曉率護士對中國VTE指南的知曉率醫(yī)生對ACCP指南的知曉率護士對ACCP指南的知曉率遵循指南進行VTE預(yù)防的醫(yī)務(wù)人員比例非VTE專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對VTE預(yù)防知識了解不足總體人群中接受任何預(yù)防的比例為14.2%接受恰當(dāng)預(yù)防方式的比例為9.0%接受恰當(dāng)預(yù)防的比例為3.1%恰當(dāng)預(yù)防方式：接受ACCP指南推薦的預(yù)防方式恰當(dāng)預(yù)防：完全依從ACCP指南推薦，包括預(yù)防方式，起始時間，抗凝劑量以及抗凝療程等ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會住院患者接受VTE預(yù)防率不高VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因開展醫(yī)院內(nèi)VTE防治能力建設(shè)刻不容緩全國VTE防治工作啟動按照國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于同意開展加強肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項目》（國衛(wèi)醫(yī)資源便函【2018】139號）的精神和要求，開展全國醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目（簡稱為“醫(yī)院內(nèi)VTE項目”）。2018年10月，我國正式啟動醫(yī)院內(nèi)VTE防治中心認證工作，全國二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)均可報名參與中心建設(shè)和認證工作。醫(yī)院內(nèi)VTE項目目標(biāo)

通過標(biāo)準(zhǔn)推廣、建立（質(zhì)控）體系、上下轉(zhuǎn)診、科學(xué)研究，規(guī)范我國醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床管理，構(gòu)建我國醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理體系，帶動我國整體醫(yī)院內(nèi)VTE防治水平的提升，減少致死性VTE的發(fā)生。

促進分級診療政策落地（醫(yī)聯(lián)體模式上下雙向轉(zhuǎn)診），增強專業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)和科研交流，助力學(xué)科發(fā)展。

制定統(tǒng)一的體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和具體實施辦法，以評促建。顧問委員

高潤霖（中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

鐘南山（中國工程院院士、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

趙玉沛（中國科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)院）

邱貴興（中國工程院院士、北京協(xié)和醫(yī)院）

戴尅戎（中國工程院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）

阮長耿（中國工程院院士、蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

郎景和（中國工程院院士、北京協(xié)和醫(yī)院）

赫捷（中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

程顯聲（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

張宗久（國家衛(wèi)健委、醫(yī)政醫(yī)管局局長）主任委員

王辰（中國工程院副院長、院士，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長、國家呼吸臨床研究中心主任）

副主任委員（按姓氏拼音為序）陳忠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）胡豫（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

康?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

李為民（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

李小鷹（北京解放軍總醫(yī)院）

劉鵬（中日醫(yī)院）

馬壯（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）

瞿介明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

石元凱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

孫陽（中日醫(yī)院）

唐佩福（中國人民解放軍總醫(yī)院）

王深明（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

楊媛華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）

翟振國（中日醫(yī)院呼吸中心）

張中和（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

周軍（中日醫(yī)院）12管理專家委員會名單官方網(wǎng)站和數(shù)據(jù)收集平臺訪問地址：《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》《中國血栓性疾病防治指南》PART02我院現(xiàn)狀我院VTE防治工作啟動根據(jù)《全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目醫(yī)院認證流程（試行）》

網(wǎng)上申報參與醫(yī)院內(nèi)VTE防治項目。

完成《醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦法（試行）》、《醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作手冊（試行）》、《醫(yī)院內(nèi)VTE防治護理指導(dǎo)手冊（試行）》。試運行3-12個月申請認證評審三級管理一級：VTE防治管理委員會二級：VTE防治管理工作辦公室三級：臨床科室VTE防治管理小組多學(xué)科協(xié)作：信息中心、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)影像會診中心、檢驗科四級網(wǎng)絡(luò)住院病人VTE風(fēng)險篩查預(yù)警預(yù)防（醫(yī)、護）VTE臨床篩查診治及監(jiān)測（醫(yī)、護、藥、技）VTE監(jiān)督管理機制（質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部、護理部、信息中心）出院病人VTE隨訪（醫(yī)、護、門診）醫(yī)護一體，多學(xué)科協(xié)作，共筑VTE防治長城建立VTE綜合防控三級管理四級網(wǎng)絡(luò)體系

醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團隊（涉及12個科室）肺栓塞與肺血管病專業(yè)團隊：呼吸內(nèi)科牽頭，心臟外科、血管外科，血管介入科，心血管內(nèi)科，ICU血管病專業(yè)組：心臟外科、血管外科牽頭，血管介入科急診科（急診VTE綠色通道）醫(yī)學(xué)影像會診中心（放射科、CT檢查科、超聲檢查科、核醫(yī)學(xué)科）、檢驗科、藥學(xué)部成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團隊明確醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作重點監(jiān)測指標(biāo)序號

項目名稱計算公式1VTE風(fēng)險評估比率接受VTE風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%2出血風(fēng)險評估比率接受出血風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)/同期VTE風(fēng)險評估為中高危的患者總例數(shù)×100%3VTE預(yù)防措施實施率VTE預(yù)防措施的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險評估為高危和/或中危的患者總例數(shù)×100%4醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生比率出院確診醫(yī)院內(nèi)VTE的出院患者總例數(shù)*/出院患者總例數(shù)×100%5VTE相關(guān)病死率因VTE而死亡的患者總例數(shù)/出院確診VTE的出院患者總例數(shù)×100%*出院確診醫(yī)院內(nèi)VTE的出院患者：

指在本次住院被確診為院內(nèi)獲得性VTE的患者。PART03預(yù)防策略住院患者VTE預(yù)防原則總體原則是在充分評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

動態(tài)評估

對每一位住院患者評估發(fā)生VTE的風(fēng)險

對每一位具有VTE風(fēng)險的患者（中高危）評估出血風(fēng)險

個體化預(yù)防措施

充分告知

出血并發(fā)癥——積極尋找出血原因、對出血原因進行治療

盡管給予積極預(yù)防措施，仍有可能發(fā)生VTE，一旦發(fā)生應(yīng)采取相應(yīng)治療措施；

?？漆t(yī)生及時介入住院患者VTE預(yù)防流程VTE評估對象：所有住院患者VTE評估時機

入院、轉(zhuǎn)科后、術(shù)后、出院前及病情變化時動態(tài)評估評估結(jié)果及預(yù)防措施的記錄形式：完成《VTE風(fēng)險與預(yù)防評估表》，將VTE評分/危險分層及預(yù)防措施記錄于相應(yīng)病程中，并下達相應(yīng)醫(yī)囑。入院、轉(zhuǎn)科后執(zhí)行人：首診醫(yī)生/轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)生

記錄形式：首次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄診療計劃術(shù)后、出院前或出現(xiàn)病情變化時

執(zhí)行人：主管醫(yī)生

記錄形式：及時記錄于病程記錄工作流程嘉和病歷界面

右擊“其他記錄”

選擇“模版列表”

選擇“全院模版”

點擊“全院通用”

采用《外科/內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險與預(yù)防評估表》工作流程各項VTE危險因素對應(yīng)分值相加獲得“總評分”

如患者無出血風(fēng)險，需勾選“無以上出血風(fēng)險”工作流程醫(yī)生首次評估后在東華醫(yī)囑系統(tǒng)中下達“靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估”臨時醫(yī)囑，將患者VTE危險分層（如“低危/中危/高?！保┻M行備注。醫(yī)生根據(jù)患者的血栓與出血風(fēng)險，在“VTE措施”醫(yī)囑套中勾選VTE危險分層及個體化的預(yù)防措施。工作流程落實基礎(chǔ)預(yù)防措施

健康宣教

早期活動（主動/被動）

避免脫水

避免不必要的制動醫(yī)生根據(jù)VTE風(fēng)險動態(tài)評估結(jié)果，及時調(diào)整VTE危險分層長期醫(yī)囑（“VTE低危/中危/高?！保┘邦A(yù)防措施。工作流程嘉和病歷界面

右擊“知情文件”

選擇“模版列表”

選擇“全院模版”

點擊“全院通用”

采用《預(yù)防性抗凝或治療性抗凝知情同意書》/《溶栓治療知情同意書》工作流程醫(yī)生需勾選患者因何種疾病，擬進行抗凝或溶栓治療。PART04診療流程深靜脈血栓形成（DVT）綜合評估和診斷流程DVT的Wells評分項目評分活動性腫瘤（近6個月內(nèi)接受腫瘤治療或目前正采取姑息療法）1下肢麻痹、癱瘓，或下肢石膏固定14周內(nèi)臥床3天以上，或4周內(nèi)大手術(shù)史1沿深靜脈系統(tǒng)走行的局部壓痛1下肢腫脹1脛骨結(jié)節(jié)下方10cm處小腿腿圍較對側(cè)增加3cm以上1患肢可凹性水中1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1其他比DVT更符合的診斷-2評分：

臨床可能性：低度可能≤0分，中度可能1-2分，高度可能≥3分

醫(yī)生簽名：注：如果雙側(cè)下肢均有癥狀以癥狀嚴重側(cè)為準(zhǔn)

注：DVT：深靜脈血栓形成；CUS：靜脈加壓超聲檢查疑診DVT（不合并肺栓塞）患者，由心血管外科，血管介入科醫(yī)師會診復(fù)雜或高危病例，請血管病專業(yè)組（心血管外科——宋強、張海龍，血管介入科——隋守光、肖穎）會診協(xié)助解決。肺血栓栓塞癥（PTE）綜合評估和診斷流程簡化Wells評分計分PE或DVT病史14周內(nèi)制動或手術(shù)1活動性腫瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT癥狀或體征1其他鑒別診斷的可能性低于PE1臨床可能性

低度可能0-1

高度可能≥2評分：

醫(yī)生簽名：疑診PTE（合并或不合并深靜脈血栓形成）患者，由呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診

如遇復(fù)雜或高危病例，啟動應(yīng)急預(yù)案！PTE應(yīng)急預(yù)案PTE的處理原則

嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，積極呼吸與循環(huán)支持

急行血漿D-二聚體、肌鈣三聯(lián)、BNP、血常規(guī)等檢查

疑似高危肺栓塞，盡快開放靜脈通路、制動、準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇、肺栓塞與肺血管病專業(yè)組規(guī)范診治

無出血風(fēng)險，在等待明確診斷的過程中應(yīng)給予普通肝素進行初始抗凝治療，以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療

抗凝方案若為LMWH2次/d，溶栓應(yīng)推遲到最后一劑12h后