卒中后抑郁完整版本

卒中后抑郁

卒中后抑郁定義卒中后抑郁〔post-strokedepression,PSD〕是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病特點(diǎn)是抑郁癥狀持續(xù)2周以上，其主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減少、悲觀、厭世、煩躁、缺乏主動(dòng)性以及全身疲勞等癥狀。PSD是常見的腦血管病并發(fā)癥之一，它影響了患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自傷、自殺等后果。1LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–1882CastilloCS,etal.Generalizedanxietydisorderafterstroke.JNervMentDis1993;181:100-6PSD發(fā)病率高各研究報(bào)道的卒中后抑郁〔PSD〕發(fā)病率和患病率均較高發(fā)病率：卒中后1個(gè)月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭)患病率：卒中后3個(gè)月時(shí),PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%;12個(gè)月時(shí)PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%?！卜姨m〕我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PSD患病率在卒中后1月為39%、3～6個(gè)月為53%、1年為24%張長(zhǎng)青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65卒中后抑郁(poststrokedepression-PSD)卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害平均住院時(shí)間延長(zhǎng)康復(fù)效果不理想GainottiG,etal.JNeurosurgPsychiat2001;71(3):258-261.AbenI,etal.BiolPsychiat2001;25(7):671-689.病死率增加3-4倍悲觀缺乏積極性對(duì)康復(fù)無(wú)信心自卑自責(zé)自殺傾向卒中相關(guān)的精神癥狀精神癥狀患病率，%臨床表現(xiàn)抑郁癥狀35自覺(jué)悲慘、無(wú)望，易流淚，動(dòng)機(jī)缺乏，食欲不振，體重下降，互動(dòng)減少躁狂癥狀罕見興奮情緒，睡眠需求減少，想法多，夸張雙相障礙罕見抑郁癥狀和躁狂癥狀交互發(fā)生焦慮障礙25無(wú)法控制的恐懼憂慮、煩躁不安及軀體焦慮癥狀情感淡漠20興趣動(dòng)機(jī)缺乏、快感缺乏、失去動(dòng)力精神病性癥狀罕見錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)情緒性疾病20無(wú)法控制的哭喊，少見自笑災(zāi)難性反應(yīng)20攻擊行為、焦慮、哭喊的爆發(fā)反應(yīng)認(rèn)知功能缺損25失明、失用、失讀癥及注意力減退Wadeetal(1987)腦卒中后3周利用WakefieldSelf-AssessmentDepressionInventory評(píng)定976例腦卒中后抑郁患者，隨訪1年后比無(wú)抑郁癥的卒中患者死亡率高50%!Burvill,etal.BrJPsychiatry1995;166:328.Astrom.Stroke1996;27:270.ShimodaandRobinson.JNeuropsychiatryClinNeurosci1998;10:34.抑郁伴隨著日?；顒?dòng)(ADL)依賴性及社會(huì)交往減少抑郁持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其社會(huì)生活及功能恢復(fù)水平受損卒中后抑郁死亡率高，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)Kauhanenetal(1999)

N=106MMSE和其他神經(jīng)心理測(cè)試量表卒中后抑郁與記憶損害、不用語(yǔ)言的解決問(wèn)題能力、注意能力和精神運(yùn)動(dòng)速度能力障礙相關(guān)尤其左半球損害：定向、語(yǔ)言、視覺(jué)、執(zhí)行功能受損慢性期卒中后抑郁可因認(rèn)知功能障礙、生活能力下降導(dǎo)致生理和心理平衡失調(diào)出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀KauhanenM,etal.Stroke1999;30(9):1875-80.卒中后抑郁與認(rèn)知功能損害的關(guān)系抑郁情緒與腦部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗(yàn)額葉解釋自我情緒體驗(yàn)和情緒反應(yīng)顳葉(顳極)扣帶回參與個(gè)體種系保存有關(guān)的行為反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)、軀體運(yùn)動(dòng)以及痛覺(jué)調(diào)節(jié)；興奮時(shí)表現(xiàn)抑郁為主的機(jī)能狀態(tài)產(chǎn)生與傳入大腦皮質(zhì)各種信息相應(yīng)的情緒杏仁核復(fù)合體整合中樞，參與情緒、行為、自主神經(jīng)等反應(yīng)，并參與記憶和學(xué)習(xí)功能、調(diào)節(jié)痛覺(jué)和內(nèi)分泌功能隔區(qū)參與情緒的控制與反應(yīng)；對(duì)情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用；與情緒和認(rèn)知關(guān)系密切海馬張彤，王擁軍。中國(guó)卒中雜志2008年9月第3卷第9期:682-685PSD的危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素：年齡、性別、病程、病史、家族史神經(jīng)影像學(xué)危險(xiǎn)因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會(huì)心理因素：人格特征、社會(huì)功能、社會(huì)家庭角色轉(zhuǎn)變、社會(huì)支持度、社會(huì)家庭環(huán)境PSD的發(fā)生機(jī)制PSD應(yīng)屬于一類多因素的生物-心理-社會(huì)疾病。PSD的機(jī)制尚不確定。目前主要有2個(gè)假說(shuō)生物學(xué)機(jī)制假說(shuō)卒中病灶機(jī)制單胺神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制細(xì)胞炎性因子機(jī)制基因多態(tài)性機(jī)制反應(yīng)性機(jī)制假說(shuō)FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.生物學(xué)假說(shuō)：卒中病灶機(jī)制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生密切相關(guān),左側(cè)額葉皮質(zhì)和左側(cè)基底節(jié)區(qū)的卒中易發(fā)生重度抑郁,損傷前界至額極的距離與PSD程度呈負(fù)相關(guān)。Kim等認(rèn)為腦卒中破壞了額葉/顳葉-基底節(jié)-腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路,促使了PSD的發(fā)生。Hama等發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左側(cè)額葉損傷有關(guān),而淡漠性抑郁的程度那么與雙側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān)。也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無(wú)關(guān)。孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30〔1〕：83-85大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李汶霞，等.中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(16):18-19大腦皮質(zhì)基底核生物學(xué)假說(shuō)：卒中病灶機(jī)制PSD與病變部位有關(guān)生物學(xué)假說(shuō)：?jiǎn)伟飞窠?jīng)遞質(zhì)機(jī)制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)能和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁。呂路線等證實(shí)PSD組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5-HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對(duì)照組。孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30〔1〕：83-85生物學(xué)假說(shuō)：細(xì)胞炎性因子機(jī)制抑郁癥患者存在炎性細(xì)胞因子水平增高，抗抑郁藥可降低其水平。推測(cè)細(xì)胞因子可通過(guò)以下幾種方式促進(jìn)抑郁的發(fā)生〔王東林〕影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而引起單胺遞質(zhì)功能下降可強(qiáng)效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動(dòng)過(guò)度可通過(guò)多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30〔1〕：83-85生物學(xué)假說(shuō)：基因多態(tài)性機(jī)制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性〔5-HTTLPR〕與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁癥疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者對(duì)藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān)。潘小平.中國(guó)卒中雜志2008年9月第3卷第9期:632反應(yīng)性機(jī)制假說(shuō)PSD是社會(huì)心理生物因素作用的結(jié)果腦卒中病人對(duì)腦卒中的性質(zhì)和預(yù)后的了解，對(duì)自己智能減退的覺(jué)察、腦卒中后機(jī)體功能缺損所致自主生活能力的下降、依賴別人照料生活、工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入的損失、家庭和社會(huì)的支持不良等社會(huì)心理因素均可導(dǎo)致病人產(chǎn)生情緒低落、壓抑、沮喪、苦悶、自卑和悲觀失望等抑郁狀態(tài)。越是年輕的病人發(fā)生PSD的機(jī)率越大。張露遠(yuǎn)，等.腦卒中后抑郁.中國(guó)老年學(xué)雜志.2008.28(22)卒中康復(fù)與PSD密切相關(guān)PSD對(duì)卒中患者的影響功能恢復(fù)差預(yù)示生活質(zhì)量低認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素與高死亡率有關(guān)社會(huì)功能恢復(fù)困難LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188PSD影響卒中后患者機(jī)體功能的康復(fù)在腦卒中后2年中，卒中后抑郁是延緩康復(fù)的最重要的因素.470例首次卒中后患者神經(jīng)后遺癥的康復(fù)因素多元回歸分析，說(shuō)明卒中后抑郁對(duì)降低患者的ADL*是一顯著的、獨(dú)立的因素〔Paolucci，1999〕日常生活能力量表〔ADL〕由美國(guó)的Lawton和Brody于1969年制定，其由軀體生活自理量表〔PhysicalSelf-maintenanceScale，PSMS〕和工具性日常生活活動(dòng)量表〔InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale，IADL〕組成，主要用于評(píng)定被試者的日常生活能力。ADL是反映患者機(jī)體功能恢復(fù)、以及社會(huì)交往功能恢復(fù)等的指標(biāo)之一PaolucciArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,1999,Volume80,Issue9,Pages985-990PSD對(duì)認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循跡連線〔trailmakingtest,TMT〕測(cè)驗(yàn)：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時(shí)間，測(cè)試速度和記憶力。耗時(shí)越多說(shuō)明認(rèn)知功能損害越強(qiáng)。抑郁癥組的循跡連線的時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕度抑郁和無(wú)抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。P<0.05,ANOVA檢驗(yàn)1陳進(jìn)英,等.護(hù)理研究.2008,22(1):102-1032Parikhetal,ArchNeurol.

1990;47(7):785-789.3Herrmannetal.Stroke1998;29;618-624PSD影響卒中后患者社會(huì)功能恢復(fù)腦卒中后常見癥狀如肢體癱瘓等常導(dǎo)致社會(huì)功能障礙163例患者兩年隨訪研究(Parikhetal1990)顯示，住院時(shí)抑郁評(píng)定分值與ADL損害程度呈獨(dú)立正相關(guān)2在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴(yán)重程度與ADL損害嚴(yán)重程度均顯著正相關(guān)(Herrmannetal1998)3

PSD患者死亡率更高LindaS.Williams,etc.AmJPsychiatry2004;161:1090–1095卒中后時(shí)間(天)累計(jì)死亡概率-1.00.00.10.20.30.40.50.605001000150020002500PSD的患者無(wú)卒中后精神疾病的患者JunHaoPanetal.Stroke2008;39;2795-2802PSD嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量“亞急性卒中恢復(fù)期的心理狀態(tài)是健康相關(guān)生活質(zhì)量變化的最重要決定因素。〞肢體殘疾卒中后康復(fù)需同時(shí)關(guān)注認(rèn)知、情緒及肢體殘疾認(rèn)知功能損害情緒同等重要PSD的臨床表現(xiàn)核心癥狀：情緒低落、興趣減退，活動(dòng)減少伴隨癥狀：失眠、遲鈍、煩躁、無(wú)用感、負(fù)罪感、注意力分散、自殺情緒、焦慮、無(wú)助感、易激惹、早醒等。PSD的診治率低劉欣,等.急性腦卒中后抑郁規(guī)范化診治分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2009,9(4):828-829.一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科醫(yī)師診治卒中后抑郁診治情況的干預(yù)性研究，采用簡(jiǎn)明抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者進(jìn)行癥狀診斷,發(fā)病2周時(shí),SDS得分提示中度抑郁以上被定義為需要干預(yù),假設(shè)經(jīng)治醫(yī)生未做任何處置與說(shuō)明,那么被視為漏診,假設(shè)患者接受了抑郁劑治療,在3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)治療時(shí)間少于1個(gè)月,那么被視為病例脫落。結(jié)果經(jīng)培訓(xùn)后，PSD漏診率和脫落率顯著下降。PSD漏診原因PSD漏診率可高達(dá)50%～80%。原因：

-

神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)PSD認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為腦卒中后出現(xiàn)抑郁,焦慮等不良情緒是正常的,不需要特殊治療;

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醫(yī)生缺乏必要的抑郁診斷知識(shí);

-PSD診斷困難,干擾因素較多;

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抗抑郁藥物不良反應(yīng)大。

劉欣,等.急性腦卒中后抑郁規(guī)范化診治分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2009,9(4):828-829.卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSMIV,ICD10,CCMD3卒中病史及卒中后相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損抑郁臨床表現(xiàn)，且抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯的關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上抑郁影響患者的社會(huì)功能及積極參與神經(jīng)功能恢復(fù)除外其他原因?qū)е碌囊钟簦缗d奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜類藥物、或抗焦慮藥物戒斷反應(yīng)卒中后抑郁的評(píng)定量表最常用評(píng)定量表(評(píng)估抑郁的嚴(yán)重程度)HamiltondepressionratingscaleHDRS

漢密爾頓抑郁量表BeckdepressioninventoryBDI

貝克抑郁問(wèn)卷Zungself-ratingdepressionscaleZSRDS Zung自我評(píng)定量表老年P(guān)SD美國(guó)流行病研究中心抑郁量表(CES-D-R)醫(yī)院焦慮/抑郁量表(HAD)HAD共14個(gè)條目組成，分值為

0-7分屬無(wú)癥狀

8-10分屬癥狀可疑

11-21分屬肯定存在癥狀9分作為HAD的篩選臨界值中華神經(jīng)科雜志2005年11月第38卷第11期神經(jīng)科篩查抑郁/焦慮的簡(jiǎn)明流程卒中后抑郁治療治療PSD使卒中患者生存率提高治療12周，排除除外血管病變本身的因素及其他因素，觀察服用抗抑郁藥物治療與安慰劑治療的結(jié)果Jorgeetal.AmJPsychiatry2003(Oct):160:1823-29Log-ranktest,P=0.004020406080100接受抗抑郁藥物治療的患者(N=53)安慰劑(N=28)0135792468生存率（%）Years卒中后抑郁治療策略指南建議應(yīng)用藥物療法和非藥物干預(yù)以改善情緒(I類證據(jù)，A級(jí)建議)治療目標(biāo)：緩解癥狀,爭(zhēng)取達(dá)到臨床治愈，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。1ESO2008:缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南－2008版2中國(guó)?2008年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)?卒中后抑郁治療原那么：PSD首選藥物治療；單一藥物無(wú)效時(shí)聯(lián)合心理治療；重度PSD選用電驚厥治療劑量：藥物從小劑量開始，選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量療程：首次發(fā)病者，臨床痊愈后至少維持治療6個(gè)月；首次復(fù)發(fā)服藥1~3年，再?gòu)?fù)發(fā)者終生服藥卒中后抑郁的治療流程英國(guó)卒中臨床指南Nationalclinicalguidelinesforstroke第二版卒中后抑郁的藥物治療周期中國(guó)?2008年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)?卒中后抑郁的藥物選擇藥物種類三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

新一代抗抑郁藥:SSRIs,SNRIs,NaSSA。前二類屬傳統(tǒng)抗抑郁藥，由于毒副作用使其應(yīng)用受到一定限制。新型抗抑郁藥與傳統(tǒng)抗抑郁藥療效相當(dāng)，毒副作用小，使用安全。

中國(guó)?2008年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)?三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥:非選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取丙米嗪:鎮(zhèn)靜作用弱，多用于遲滯性抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥阿米替林:鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用強(qiáng)，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人多塞平：抗抑郁作用弱，鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用強(qiáng)，常用于惡劣心境障礙和慢性疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)：抗膽堿能副作用：口干，便秘，視物模糊。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用:震顫,共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作心血管副作用:低血壓、心律失常、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)代表藥物：?jiǎn)崧蓉惏稭AOIs作為二線藥物主要用于三環(huán)類或其他藥物無(wú)效的抑郁癥，對(duì)于伴有睡眠過(guò)多、食欲和體重增加的