腸內(nèi)腸外進(jìn)修老師講課市公開課一等獎省賽課微課金獎?wù)n件

腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持北京大學(xué)人民醫(yī)院SICU胥小芳8/18/202411/53提要營養(yǎng)與營養(yǎng)支持：作用、評定、人體代謝腸內(nèi)營養(yǎng)：解剖生理、輸注過程、喂養(yǎng)管、常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)：導(dǎo)管皮膚入口處局部

、輸注過程、常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、腸外營養(yǎng)制劑

8/18/202422/53一、營養(yǎng)與營養(yǎng)支持

營養(yǎng)：是機體生存、組織修復(fù)、增強免疫功效、維持正常生理功效物質(zhì)基礎(chǔ)，是病人康復(fù)不可缺乏條件。營養(yǎng)不良：常造成機體代謝和營養(yǎng)情況改變，影響疾病治療和預(yù)后營養(yǎng)不良：常造成機體代謝和營養(yǎng)情況改變，影響疾病治療和預(yù)后8/18/202433/53外科病人營養(yǎng)狀態(tài)評定

到當(dāng)前位置，尚缺乏公認(rèn)、方便且準(zhǔn)確地評定營養(yǎng)狀態(tài)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床中應(yīng)綜合測定，全方面考慮。8/18/202444/53外科病人營養(yǎng)狀態(tài)簡易評定人體測量：身高體重、上臂肌圍、肱三頭肌皮膚褶折厚度（TSF）

內(nèi)臟蛋白：血清白蛋白（ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）氮平衡

8/18/202455/53外科病人營養(yǎng)狀態(tài)簡易評定營養(yǎng)需要量=基礎(chǔ)能量消耗量（BEE）*應(yīng)激系數(shù)*活動系數(shù)*體溫系數(shù)BEE（男）=66.5+13.7*體重+5.0*身高-6.8*年紀(jì)BEE（女）=665+9.6*體重+1.8*身高-4.7*年紀(jì)應(yīng)激系數(shù)：大中手術(shù)1.2，多發(fā)骨折1.3，嚴(yán)重感染1.5，大面積燒傷2.0活動系數(shù)：臥床1.2，下床活動1.25，正?；顒?.3體溫系數(shù)：38C1.1，39C1.2，40C1.3成年男子無應(yīng)激時25—30kcal/kg*d,每日<1800—kcal

8/18/202466/53臨床營養(yǎng)支持饑餓時機體代謝改變——3天后脂肪成為能量起源

創(chuàng)傷或感染時機體代謝改變——蛋白質(zhì)連續(xù)分解，極難控制

8/18/202477/53臨床營養(yǎng)支持本身相食：嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機體分解代謝顯著高于合成代謝，而這種消耗又非外源性營養(yǎng)所能糾正

代謝支持：為機體提供必需營養(yǎng)底物同時，必須充分考慮到盡可能不增加機體各器官負(fù)荷代謝調(diào)理：采取抑制分解激素分泌或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方法，降低應(yīng)激狀態(tài)時分解代謝，降低蛋白質(zhì)消耗

8/18/202488/53臨床營養(yǎng)支持——支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)：經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式

腸外營養(yǎng)（PN）：經(jīng)腸外來提供代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式

8/18/202499/53二、腸內(nèi)營養(yǎng)解剖生理基礎(chǔ)

咽（鼻飼、鼻咽口咽）食管（壓力）：通道、防反流胃（賁門、胃底、胃體、幽門、胃粘膜屏障——柱狀細(xì)胞間緊密連接+細(xì)胞表面粘液）：消化；胃造瘺（返流誤吸）8/18/20241010/53腸內(nèi)營養(yǎng)解剖生理基礎(chǔ)十二指腸（上部、降部、水平部、升部、曲氏韌帶）：食糜與消化物混合、吸收；空腸（三級結(jié)構(gòu)600倍、對系膜緣、淋巴濾泡）：吸收；空腸造瘺（腸梗阻）回腸8/18/20241111/53臨床營養(yǎng)支持支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持方式選擇標(biāo)準(zhǔn)：

1、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)（Ifthegutworks,useit)2、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時用腸外營養(yǎng)加強3、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改進(jìn)營養(yǎng)情況時用腸外營養(yǎng)4、營養(yǎng)支持時間較長時設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)8/18/20241212/53三、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)：經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式

8/18/20241313/53腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合生理功效、保護(hù)腸粘膜、預(yù)防細(xì)菌移位、簡便經(jīng)濟安全高效機理：A維護(hù)腸粘膜機械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障B代謝更符合生理過程，降低肝膽疾病發(fā)生8/18/20241414/53腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不足或禁忌：口腔咽喉炎癥、食道腫瘤術(shù)后，燒傷、創(chuàng)傷，放/化療惡心嘔吐，中樞神經(jīng)紊亂、吞咽反射消失胃腸道疾?。憾棠c綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰臟疾病、結(jié)腸手術(shù)與診療準(zhǔn)備、膽炎腹瀉、吸收不良綜合癥腸道外疾?。悍?化療輔助、心血管疾病、肝/腎衰、

8/18/20241515/53腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸道功效完全喪失腸梗阻嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染空腸瘺急性胰腺炎急性期小腸廣泛切除術(shù)后小于三個月嬰兒

8/18/20241616/53特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng)——短腸綜合癥手術(shù)后早期：病人嚴(yán)重腹瀉，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。2M左右，應(yīng)禁食+腸外營養(yǎng)。腸功效代償期：6M-2Y，藥品控制腸蠕動條件下，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)?；謴?fù)口服飲食。關(guān)鍵點：攝入適當(dāng)熱量和蛋白質(zhì)，保持適當(dāng)糖脂百分比，補充電解質(zhì)維生素和微量元素，定時進(jìn)行各種生化監(jiān)測和營養(yǎng)評定，及早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。8/18/20241717/53特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng)——重癥胰腺炎發(fā)病或術(shù)后早期：維持循環(huán)呼吸機內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，抑制胰腺分泌，預(yù)防多器官功效衰竭；禁食+胃腸減壓生命體癥和主要臟器功效穩(wěn)定后，腸外營養(yǎng)3-4W。病情穩(wěn)定，胰腺無繼續(xù)壞死，腹腔內(nèi)無感染病灶，腸麻痹消除，逐步添加腸內(nèi)營養(yǎng)。防止過早胃腸道飲食引發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)。8/18/20241818/53特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng)——炎性腸道疾病病情嚴(yán)重或急性期間腸外營養(yǎng)，病情緩解、小腸功效適當(dāng)恢復(fù)后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)8/18/20241919/53特殊疾病腸內(nèi)營養(yǎng)——消化道瘺腸內(nèi)營養(yǎng)普通適合用于低流量瘺或瘺后期，所提供營養(yǎng)素不致從樓口流出病人。腸內(nèi)營養(yǎng)對低位小腸、結(jié)腸瘺、空腸喂養(yǎng)胃/十二指腸瘺最有效。8/18/20242020/53腸內(nèi)營養(yǎng)路徑鼻胃管：<2周,咽部紅腫不適，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感,有誤吸危險鼻十二指腸/空腸管:<2周,咽部紅腫不適，對營養(yǎng)液滲透壓滴速敏感胃造瘺術(shù)：>4周，舒適，造口周圍局部感染、誤吸空腸造瘺術(shù)：>4周，舒適，誤吸降低8/18/20242121/53腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式間歇性注入法：200—300ml/10min*6次/天連續(xù)均勻注入法：16—二十四小時連續(xù)勻速循環(huán)間歇滴注法：連續(xù)均勻注入，但只連續(xù)10余小時

8/18/20242222/53腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度可經(jīng)過重力或輸液泵控制輸注速度。起始速度為20-40ml/h，如無不適，每日按20ml速度遞增，最多不超出120ml/h，對于連續(xù)輸注病人開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，普通3-4天能夠到達(dá)全量8/18/20242323/53腸內(nèi)營養(yǎng)輸注濃度、溫度、體位輸注濃度：嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說明書配置營養(yǎng)液濃度，最多不超出25%。輸注溫度：可經(jīng)過電熱加溫器或暖水瓶加溫法使輸入體內(nèi)營養(yǎng)液溫度保持在37C左右。

輸注體位：胃內(nèi)輸注時，頭高30-45度。經(jīng)空腸喂養(yǎng)應(yīng)先增加營養(yǎng)液體積再增加營養(yǎng)液濃度，而經(jīng)胃喂養(yǎng)應(yīng)先增加營養(yǎng)液濃度再增加體積。

8/18/20242424/53喂養(yǎng)管護(hù)理——妥善固定

鼻胃管導(dǎo)管自鼻孔引出后貼緊同側(cè)面頰，于鼻翼和面頰處用膠布行兩點法固定。鼻腸管在導(dǎo)管末端抵達(dá)預(yù)期位置之前，可預(yù)留一段長度，僅做面頰部一處固定，待導(dǎo)管隨胃腸蠕動抵達(dá)預(yù)期長度再做鼻翼和面頰處兩點固定。胃腸造瘺管固定于腹壁皮膚處，更換敷料時要注意縫線是否松動，并預(yù)防拉脫。觀察紀(jì)錄導(dǎo)管穿出鼻孔或皮膚處標(biāo)識改變。8/18/20242525/53喂養(yǎng)管護(hù)理——保持通暢連續(xù)輸注營養(yǎng)液或輸注高濃度營養(yǎng)液時，每4-6小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管，沖管時采取脈沖式正壓沖管法。每日輸畢用25ml無菌水沖洗喂養(yǎng)管。喂養(yǎng)管較細(xì)時，禁止經(jīng)該導(dǎo)管輸注顆粒性或粉末狀藥品。喂養(yǎng)管堵塞時，排除導(dǎo)管本身原因后，可先用熱水加壓沖洗導(dǎo)管，若失敗可用細(xì)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔

8/18/20242626/53喂養(yǎng)管護(hù)理——注意無菌

營養(yǎng)液配置過程中注意無菌操作。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，若一次配置屢次喂養(yǎng)量營養(yǎng)液需在0-4C冰箱內(nèi)保留，存放時間不可超出二十四小時。輸注導(dǎo)管和膳食容器每日更換。胃腸造口處敷料2-3日更換，觀察皮膚有沒有感染和滲液情況，若有及時處理。

8/18/20242727/53喂養(yǎng)管護(hù)理——觀察統(tǒng)計

營養(yǎng)液輸注速度、輸注量。病人反應(yīng)和有沒有并發(fā)癥

8/18/20242828/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理——鼻咽部不適或潰瘍、鼻竇炎、中耳炎：更換細(xì)、軟喂養(yǎng)管；改用胃/空腸造口喂養(yǎng)。

8/18/20242929/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理——誤吸喂養(yǎng)時床頭抬高30-45度。開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，必須經(jīng)過觀察吸出液PH值或X線證實鼻胃管位置，明確喂養(yǎng)管位置。檢驗胃充盈度及胃內(nèi)殘留量：若胃內(nèi)殘留量超出100-150ml，應(yīng)減慢或停頓輸入。一旦誤吸應(yīng)馬上停頓腸內(nèi)營養(yǎng)，并將胃內(nèi)容物吸盡；勉勵病人用力咳出氣管內(nèi)液體或用吸痰法吸出氣管內(nèi)營養(yǎng)液；及時通知醫(yī)師深入處理。調(diào)整喂養(yǎng)管位置：若因為喂養(yǎng)管位置移位到食管內(nèi)引發(fā)則將胃管置回于胃內(nèi)；若因為胃蠕動功效低下等存在誤吸危險人則需要改鼻胃管為鼻腸管或腸道造口喂養(yǎng)。8/18/20243030/53腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

整蛋白為主能全素、安素、維沃用于腸道功效正常者

多肽為主百普素適合用于短腸綜合癥

8/18/20243131/53腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸為主小兒維沃、愛倫多幾乎不用消化，適合用于腸道消化功效不全病人

含纖維素能全力保護(hù)腸道粘膜屏障功效，預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)引發(fā)腹瀉和便秘

8/18/20243232/53腸內(nèi)營養(yǎng)制劑免疫營養(yǎng)制劑茚沛添加精氨酸、RNA、W3多不飽和脂肪酸，顯著提升病人免疫功效腫瘤病人營養(yǎng)制劑瑞能高脂肪（50%），富含EPA、DHA，支持癌癥病人免疫功效

8/18/20243333/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理——腹瀉執(zhí)行無菌操作，營養(yǎng)液新鮮配置，預(yù)防細(xì)菌污染。減低飲食濃度或放慢輸注速度。在飲食中加入抗痙攣或收斂藥品。若病人血清清蛋白水平降低，可在EN同時靜脈補充清蛋白。處理無效嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停頓EN。8/18/20243434/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理——水電解質(zhì)失衡：監(jiān)測血液電解質(zhì)改變、尿素氮水平、出入量。血糖紊亂：監(jiān)測病人血糖改變。8/18/20243535/53腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)：經(jīng)腸外來提供代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式

8/18/20243636/53腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：凡不能/不宜經(jīng)口攝食超出5—7天又需要營養(yǎng)支持病人

8/18/20243737/53腸外營養(yǎng)禁忌癥

需急癥手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)（循環(huán)、電解質(zhì)）還未穩(wěn)定時：預(yù)計腸外營養(yǎng)時間<5天（7-10天發(fā)揮營養(yǎng)治療作用）臨終不可逆昏迷病人。

8/18/20243838/53中心靜脈置管導(dǎo)管皮膚

入口處局部護(hù)理導(dǎo)管皮膚入口處傷口每日換藥1次，若覆蓋傷口敷料潮濕應(yīng)隨時換藥。若使用無菌透明粘性薄膜做傷口敷料時，可每3天換藥1次。傷口換藥時應(yīng)用碘附消毒皮膚。檢驗局部有沒有紅、腫、熱、痛和滲出物等炎癥感染征象。固定好導(dǎo)管，定時檢驗留置導(dǎo)管外段長度，以早期發(fā)覺有沒有導(dǎo)管脫出或進(jìn)入。

8/18/20243939/53營養(yǎng)液輸注時護(hù)理無菌臺內(nèi)配置靜脈營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用；暫時未用者0-4C冰箱保留，二十四小時內(nèi)用完。注意無菌操作。輸液管道每日更換。營養(yǎng)液恒速均勻輸注，最好利用輸液泵控制輸液速度。中心靜脈導(dǎo)管普通不應(yīng)抽血、輸血、暫時給藥，以預(yù)防增加感染和堵塞機會。靜脈導(dǎo)管堵塞一旦發(fā)生馬上使用尿激酶或鏈激酶2萬u/ml，用2ml注射器重復(fù)輕輕推注藥品和用力抽吸（禁止加壓推注），血塊溶解后繼用等滲鹽水沖注管腔（盡可能防止重復(fù)沖洗導(dǎo)管以免引發(fā)感染）。如不能恢復(fù)導(dǎo)管通暢，則應(yīng)馬上拔管和準(zhǔn)備重新置管。

8/18/20244040/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷：置管后24h內(nèi)觀察病人生命體征和穿刺局部情況，注意病人有沒有胸悶、呼吸困難、肢體活動障礙等異常情況。

8/18/20244141/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理氣栓：勤巡視，及時更換輸完藥液，觀察輸液管接頭有沒有松脫、靜脈導(dǎo)管有沒有破裂；主張使用三升袋與輸液泵。血栓性靜脈炎：觀察有沒有局部腫痛，上肢、頸部、面部皮膚紫紺、頸靜脈怒張；發(fā)覺后及時抽血送細(xì)菌培養(yǎng)、拔除導(dǎo)管、并予抗凝治療。8/18/20244242/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管敗血癥：加強日常導(dǎo)管護(hù)理，每七天兩次行外周血培養(yǎng)；觀察中心靜脈導(dǎo)管過程中，一旦病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、并排除其它感染后，應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥；并予拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)和導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。

8/18/20244343/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理血糖血脂紊亂：定時查血糖，維持血糖在120-160mg/dl，尿糖在±--++為宜；如輸液中止，可輸入10%葡萄糖至重新開始輸入營養(yǎng)液；懷疑低血糖時遵醫(yī)囑給予病人口服或靜脈推注葡萄糖；懷疑高滲性非酮癥高血糖昏迷時馬上停頓營養(yǎng)液輸入，用1/2濃度生理鹽水加用胰島素并糾正脫水。8/18/20244444/53常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理肝功效損害、腸屏障功效減退：TPN超出兩周，部分病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、瘀膽、甚至黃疸或腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；只有應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)才能糾正這種損害。水電解質(zhì)紊亂8/18/20244545/53腸外營養(yǎng)制劑

平衡性氨基酸7%凡命、綠十字AA高濃度氨基酸

8.5%、11.4%樂凡命

用于需補充大量AA而容量受限制者8/18/20244646/53腸外營養(yǎng)制劑

腎病型氨基酸新腎必氨注射液（復(fù)合AA9R注射液）糾正體內(nèi)因腎病引發(fā)必須AA不足，用于非終末期慢性腎衰、尤負(fù)氮平衡而日蛋白飲食不能糾正及透析病人營養(yǎng)不良。

8/18/20244747/53腸外營養(yǎng)制劑肝病型氨基酸——高支鏈AA

復(fù)方AA（15AA）、肝醒靈（六合AA）

拮抗芳香族AA進(jìn)入血腦屏障，治療肝昏迷；降低肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝功效恢復(fù)

8/18/20244848/53腸外營養(yǎng)制劑

創(chuàng)傷型氨基酸復(fù)方