植入式輸液港的護理

植入式輸液港的護理03輸液港相關(guān)知識輸液港適應(yīng)癥禁忌癥輸液港維護健康宣教020104目錄01章節(jié)PART輸液港相關(guān)知識完全植入式靜脈輸液港（totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP）是一種植入皮下，可長時間留置在體內(nèi)的深靜脈輸液裝置，其構(gòu)成主要包括自帶縫合硅膠樹脂隔膜的注射座及不透射線的導(dǎo)管系統(tǒng)兩部分，適用于長期輸注藥物（尤其是化療藥物）、補充液體、長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)進行營養(yǎng)治療、輸血和血液標(biāo)本的采集等。什么是輸液港輸液港結(jié)構(gòu)輸液港配套無損傷針①穿刺針的選擇選用與輸液港配套的專用蝶翼無損傷針頭。蝶翼無損傷針頭的針尖為特殊設(shè)計的斜面,不易損傷輸液港的硅膠穿刺膜,使注射座的穿刺次數(shù)達到2000次~3000次,而普通的皮下注射針可能導(dǎo)致穿刺膜損傷。穿刺針的長度。根據(jù)注射座儲液槽的深度、皮下組織的厚度來選擇,穿刺針太短會致皮膚壓傷或針尖脫出儲液槽,穿刺針太長會致針頭固定不穩(wěn)。穿刺針的直徑。根據(jù)輸液速度和注射座的大小來選擇。②插針前，需評估患者止痛需求和意愿，可考慮應(yīng)用局部麻醉劑，如冷凍噴霧劑、利多卡因等。③將無損傷針斜面背對注射座導(dǎo)管鎖接口，以最大程度有效沖洗注射座儲液槽及導(dǎo)管。④對于連續(xù)輸液患者，應(yīng)有計劃地更換插針部位，有助于皮膚愈合和預(yù)防局部感染。⑤拔針時用非主力手固定TIAP體，主力手輕輕拔除無損傷針，預(yù)防針刺傷。消毒穿刺點后，覆蓋無菌敷料至局部皮膚愈合。輸液港配套無損傷針02章節(jié)PART輸液港適應(yīng)癥禁忌癥輸液港適應(yīng)癥①外周靜脈條件差，需要長期輸液治療；②輸注有毒、刺激性高滲藥物，如化療藥、腸外營養(yǎng)液，此類藥物經(jīng)外周靜脈給藥容易引起靜脈炎。輸液港禁忌癥①全身或手術(shù)部位局部感染未控制；②嚴重凝血功能障礙；③病情嚴重，不能耐受、配合手術(shù)；④已知對TIＡＰ材料過敏。03章節(jié)PART輸液港維護輸液港用物準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備port換藥包洞巾無損傷針肝素帽（正壓接頭）透明敷貼無菌剪刀無菌手套生理鹽水肝素鈉稀釋液20ml注射器手消毒液酒精碘伏輸液港使用及維護①評估②消毒③定位④穿刺⑤固定⑥輸液⑦沖管⑧拔針1.評估通過觀察、觸摸和主動詢問患者方式進行評估，判斷港體部位及周圍皮膚是否有發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲液等，港體與導(dǎo)管是否分離，港體是否翻轉(zhuǎn)，并檢查同側(cè)胸部和頸部是否有腫脹，同側(cè)臂圍是否有增粗等疑似血栓癥狀，同時了解港體厚度及置放深度，為無損傷針型號選擇提供參考2.消毒皮膚消毒首選2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月嬰兒慎用），也可用有效碘濃度不低于0.5%聚維酮碘或2%碘酊溶液和75%乙醇。待皮膚徹底自然干燥后方可插針。病人平臥位，暴露PORT處皮膚，頭偏向?qū)?cè)，使用75%酒精和0.5%碘伏分別以順時針逆時針消毒3遍，范圍＞10cm×12cm，穿刺前注意觀察周圍皮膚有無紅腫熱痛、破損等情況。消毒后鋪無菌單。3.定位4.穿刺20mL空注射器抽取生理鹽水15mL，連接蝶翼針預(yù)沖生理鹽水并排氣，非主力手拇指、食指及中指固定注射座,告知病人先深吸氣后屏氣5s,蝶翼針從三指中心處垂直刺入穿刺隔直達儲液槽的底部,囑病人正常呼吸，有落空感停止，避免穿刺力度過大而致針尖彎曲，抽吸回血2～3mL，證實蝶翼針位于注射座內(nèi)，夾閉蝶翼針延長管處拇指夾，取下注射器，再將另一支注射器連接蝶翼針，脈沖式注入生理鹽水20mL。（如需輸液則接入輸液裝置，若不需輸液再更換注射器用5mL肝素鹽水封管。）穿刺輔助環(huán)的設(shè)計5.固定根據(jù)病人外漏針體情況選擇合適的紗布,并放置于針翼下方,其大小應(yīng)略大于針翼面積,之后使用無菌敷料對其進行粘貼這樣可避免固定時無損傷針的蝶翼直接接觸皮膚引起不適或磨擦損傷皮膚,并記錄其留置時間。6.輸液

每次輸液前，應(yīng)采用10mL管徑及以上注射器，通過回抽和沖洗導(dǎo)管方式評估導(dǎo)管功能，如出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙如抽無回血或/和推注有阻力，需及時處理。

輸液過程中重視患者主訴，如出現(xiàn)以下情況，需及時處理：①輸液速度發(fā)生變化；②穿刺部位有疼痛、燒灼、腫脹等不適，或潮濕、滲漏；③敷料松動、破損等。7.沖管、封管

每次使用輸液港后采用生理鹽水脈沖沖管，稀釋肝素液正壓封管，封管液為100IU／mL濃度的肝素鹽水，，抽血或輸注高粘滯性液體(輸血、TPN、脂肪乳劑、造影劑等)后，應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再接其他輸液，2種有配伍禁忌的液體之間更換液體時沖管，治療間歇期每4周沖管1次。8.拔針去除敷貼、紗布，使用75%酒精和0.5%碘伏分別以順時針逆時針消毒3遍，范圍＞10cm×12cm。用非主力手拇指、食指固定注射座皮膚，主力手稍用力將蝶翼針垂直拔出，小紗布按壓穿刺點3~5min；在蝶翼針穿刺方面：大多數(shù)研究關(guān)注如何緩解穿刺疼痛。一項自身對照研究采用改良Valsalva動作干預(yù)，即深吸氣→屏氣5s→蝶翼針穿刺→自然呼吸。輸液港用生理鹽水20mL脈沖沖管+100U/mL稀釋肝素液5mL正壓封管效果最佳。在針刺傷預(yù)防方面：臨床拔除無損傷針時發(fā)生針刺傷情況較多，分析原因可能是由于將針拔出注射座時阻力較大，慣性反彈導(dǎo)致。使用安全型無損傷針，可減少職業(yè)暴露發(fā)生率。在拔除無損傷針時，要用左手拇指、中指、食指固定穿刺隔，并告訴患者要深吸氣后屏氣，然后將無損傷針拔出來。拔針的時候要按照按照規(guī)定的步驟操作，主要分為兩步：首先將針體垂直拔至折返點，稍緩后慢慢順應(yīng)針體的弧度慢慢拔出針頭。也可用紗布或者棉球擴充按壓范圍，注意操作者的手要距離針眼一定的距離，避免拔針時慣性扎傷自己。拔出無損傷針后，查看針頭是不是完整的，無菌敷料覆蓋穿刺點24h。注意事項如下：(1)嚴格無菌操作；(2)使用前檢查PORT位置、輪廓及導(dǎo)管完整性，檢查同側(cè)胸部、頸部靜脈及四肢有無腫脹、壓痛或感染，確定皮下脂肪大致厚度，評估患者意識狀態(tài)及合作程度；(3)必須使用無損針，

避免同一部位反復(fù)穿刺，穿刺后調(diào)整無損針斜面背對注射座導(dǎo)管鎖接口；(4)抽回血確認通暢，并棄血2～3mL，如無回血，采取措施評估PORT是否通暢；(5)每次使用輸液港后采用生理鹽水脈沖沖管，稀釋肝素液正壓封管，封管液為100IU／mL濃度的肝素鹽水，其使用量應(yīng)掌握在導(dǎo)管容積加延長管容積的2倍，抽血或輸注高粘滯性液體(輸血、TPN、脂肪乳劑、造影劑等)后，應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再接其他輸液，2種有配伍禁忌的液體之間更換液體時沖管，治療問歇期每4周沖管1次；(6)如果連續(xù)使用PORT，無損針和透明敷料應(yīng)每周更換，松脫時隨時更換；(7)非耐高壓港不可使用高壓注射泵注射對比劑。使用患者手冊并詳細記錄穿刺維護情況。感染是嚴重影響靜脈輸液港使用壽命的并發(fā)癥。有研究顯示,腫瘤病人使用輸液港感染的發(fā)生率為3%~10%。其中以局部皮膚囊袋感染較為多見,表現(xiàn)為穿刺點紅腫、滲液、囊袋皮膚紅腫伴疼痛,可能與術(shù)中無菌操作不規(guī)范、病人自身體質(zhì)及囊袋厚薄有關(guān),嚴重者會發(fā)生港體或?qū)Ч芨腥?主要表現(xiàn)為無其他明顯感染部位情況下出現(xiàn)不明原因的高熱、寒顫并伴白細胞升高,主要與穿刺部位及囊袋皮膚污染有關(guān)。王黎明等研究表明,姑息性化療可能是靜脈輸液港相關(guān)感染的危險因素,提示應(yīng)重視對這類病人導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及處理?？傊?導(dǎo)管材料、無菌技術(shù)或維護是否規(guī)范均為靜脈輸液港使用中感染的重要因素,在規(guī)范化管理流程中應(yīng)重點把控這些環(huán)節(jié),進一步降低感染的發(fā)生率。感染血栓形成是靜脈輸液港高發(fā)并發(fā)癥之一。國外有研究表明,輸液港所致的導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率為1.06%~11.40%。我國研究顯示其發(fā)生率為0~3.95%。由此可見,血栓是靜脈輸液港管理中需重視的問題之一。靜脈內(nèi)血栓分為無癥狀型和有癥狀型,無癥狀型多為偶然檢查發(fā)現(xiàn),癥狀型指病人出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,如置管部位或同側(cè)上肢不適、同側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛,顏面或頸部腫脹、充血,頭痛或頭脹等?，F(xiàn)有研究表明,靜脈內(nèi)血栓形成主要與病人凝血功能、腫瘤分期、化療方案、導(dǎo)管的類型位置及置港肢體活動量少有關(guān)。因此,在熟悉病人病情及治療方案的基礎(chǔ)上,全面了解相關(guān)檢驗指標(biāo)是術(shù)前必不可少的步驟;而術(shù)后督促病人進行置港肢體的活動是預(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成的主要措施之一。靜脈內(nèi)血栓靜脈輸液港常見導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管破損或斷裂。①導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為推注和抽回血障礙,以血栓性堵塞最為常見,其次是藥物沉淀。輸液港導(dǎo)管堵塞的危險因素主要包括腫瘤姑息性治療、導(dǎo)管打折、血液高凝狀態(tài)、藥物沉積及導(dǎo)管沖洗不當(dāng)?shù)取＂趯?dǎo)管移位發(fā)生率為0.3%~6.0%,可進一步增加血栓形成的風(fēng)險,主要與導(dǎo)管置入深度、置管期間體位配合、術(shù)后不適當(dāng)活動等有關(guān)。③導(dǎo)管破損或斷裂是靜脈輸液港較為嚴重的并發(fā)癥,常見危險因素包括術(shù)中導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管夾閉綜合征、外力擠壓和小管徑注射器高壓注射。置管過程中的規(guī)范操作及后續(xù)的維護可有效降低這類并發(fā)癥的發(fā)生,進一步提高操作的規(guī)范性及維護的準(zhǔn)確性是腫瘤科護士臨床護理工作的重點,靜脈輸液港?？谱o士的培養(yǎng)是發(fā)展