急性膽囊炎 蔣海勇

急性膽囊炎東安縣人民醫(yī)院外一科蔣海/p>

膽囊功能濃縮儲(chǔ)存膽汁：容積僅約40-60ml，24小時(shí)內(nèi)能接納500ml由肝細(xì)胞分泌的膽汁，由于有很強(qiáng)的吸收水和電解質(zhì)的功能，膽汁可濃縮5-10倍存儲(chǔ)于膽囊內(nèi)。排出膽汁：膽汁分泌是持續(xù)的，膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，通過膽囊平滑肌和Oddi括約肌松弛實(shí)現(xiàn)，CCK（膽囊收縮素）是餐后膽道收縮的主要生理刺激性因子。膽囊功能分泌功能：膽囊粘膜分泌20ml/日，粘液性物質(zhì)，主要是黏蛋白，有潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用，膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加膽囊內(nèi)積存的液體呈無(wú)色透明，稱為白膽汁，積存白膽汁的膽囊稱膽囊積水。概

念急性膽囊炎：膽囊管阻塞，化學(xué)性刺激或是細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥。分類按是否由于結(jié)石梗阻引起：1、急性結(jié)石性膽囊炎：由結(jié)石引起膽囊管梗阻導(dǎo)致急性炎癥改變。約90-95%，常見。2、急性非結(jié)石性膽囊炎：臨床上少見。按炎癥改變程度：1、急性單純性膽囊炎2、急性化膿性膽囊炎3、急性壞死性膽囊炎4、膽囊穿孔性質(zhì)與類型急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊粘膜層充血水腫、滲出。急性化膿性膽囊炎：膽囊壁全層水腫增厚和血管擴(kuò)張，漿膜層也有纖維性和膿性滲出物。急性壞死性膽囊炎：膽囊內(nèi)壓增加，壓迫膽囊壁引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生缺血壞死。膽囊穿孔：膽囊壁充血、水腫，使膽囊壁血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)廣泛壞死，同時(shí)膽汁淤積、膽囊內(nèi)壓升高，使膽囊膨大致使膽囊穿孔。病

因膽囊管梗阻細(xì)菌感染創(chuàng)傷、理化刺激發(fā)病機(jī)制膽囊管梗阻：結(jié)石梗阻膽囊管，造成膽汁滯留、濃縮，產(chǎn)生刺激損害膽囊壁。細(xì)菌感染：膽石癥引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤積，細(xì)菌繁殖而導(dǎo)致膽道感染。以大腸埃希菌多見，其他如克雷伯桿菌，糞腸球菌，銅綠假單胞菌，常合并厭氧菌。創(chuàng)傷、理化刺激：括約肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)引起膽道排空功能失調(diào)；飽食、肥胖、遺傳等。急性膽囊炎主要臨床表現(xiàn)女性多見，女性﹕男性約3﹕1。癥狀：上腹部疼痛不適，可表現(xiàn)為右上腹絞痛，夜間發(fā)作多見，進(jìn)油膩食物誘發(fā)，可放射至右肩，肩胛和背部，伴惡心，嘔吐等消化道癥狀，伴或不伴畏寒，發(fā)熱，黃疸，Mirizzi綜合征。體征：右上腹壓痛，可有肌緊張，反跳痛，Murphy征（+），有時(shí)可捫及腫塊。過去曾有類似病史。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)急血生化：85%血白細(xì)胞↑，ALT、ALP?！s1/2病人血清膽紅素↑，1/3病人血清淀粉酶升高。影像學(xué)檢查：B超檢查：膽囊增大，囊壁增厚（＞4mm），可有“雙邊征”，囊內(nèi)結(jié)石顯示強(qiáng)回聲，其后有聲影，準(zhǔn)確率為85-95%，CT、MR檢查均能協(xié)助診斷。鑒別診斷急性肝膿腫，急性上消化道穿孔，高位闌尾炎，急性胰腺炎，急性心急梗死，腎絞痛，膽道蛔蟲癥等。治療原則非手術(shù)治療禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素，糾正電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，并用解痙止痛，消炎利膽藥物。完善輔助檢查（血常規(guī)+CRP，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，血淀粉酶，DIC指標(biāo)，心肌酶，血脂，B超或CT，必要時(shí)增強(qiáng)CT，MRCP等）。治療原則手術(shù)治療適應(yīng)癥：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情惡化著，膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻，較大的膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石嵌頓，膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎，并發(fā)急性化膿性膽管炎等。手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，部分膽囊切除術(shù)，膽囊造口術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）。并發(fā)癥繼發(fā)性膽管結(jié)石，急性梗阻性化膿性膽管炎，膿毒血癥，膽源性胰腺炎，膽道出血，膽管炎性狹窄，膽囊癌，膽囊十二指腸瘺，感染性休克急性非結(jié)石性膽囊炎病因：仍不清楚，通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，腹部手術(shù)后，膿毒癥等，也有認(rèn)為是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，艾滋病并發(fā)癥。特點(diǎn)：病情發(fā)展迅速，主要是膽汁淤滯和缺血，細(xì)菌繁殖且血供減少，易膽囊壞疽、穿孔。急性非結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)：多見男性，老年病人，易誤診和延誤治療。治療：易盡早手術(shù)，可用膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)，或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）。妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥?發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，70%急性膽囊炎合并膽石病。?妊娠對(duì)本病影響⑴孕激素作用下血液膽汁內(nèi)膽固醇濃度增加，膽酸，膽鹽可溶性發(fā)生改變，易形成結(jié)晶；⑵孕激素使膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積，容易形成結(jié)石；⑶雌激素降低膽囊粘膜上皮對(duì)鈉的調(diào)節(jié)，使粘膜吸收水分能力下降，影響膽囊濃縮功能，妊娠晚期更多見。臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同。治療非手術(shù)治療：與非孕期基本相似，抗菌素