放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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附件一放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)?jiān)S可證類別 申請(qǐng)日期 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知請(qǐng)用正楷書寫或打字填寫本表，一式四份。字跡不清，填寫項(xiàng)目不全恕不受理。申請(qǐng)表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過兩個(gè)時(shí)，可復(fù)印此頁(yè)使用。申請(qǐng)表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：法人代表：電話：注冊(cè)地址：使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況

使用放射性藥品科（室）主要情況()使用科（室）名稱使用放藥類別科（室）地址負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）

放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器

省、自治區(qū)、直轄市環(huán)境保護(hù)部門意見：省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門意見：省、自治區(qū)、直轄

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