學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報課件

學習“三甲醫(yī)院評審標準”

匯報

（一）

學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動。

1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》要求實事求是地認真總結經(jīng)驗。

醫(yī)院評審工作暫停學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報第一輪評審17708所(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)三級醫(yī)院500余所，三級甲等醫(yī)院占67%;二級醫(yī)院3,000余所，二級甲等醫(yī)院占57%;一級醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)13,000余所，一級甲等醫(yī)院占55%。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報第一輪評審雖然完成了我國醫(yī)療服務體系框架和布局，但也存在著許多問題，主要表現(xiàn)在：評審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設備擴張作為追求的硬標準，致使醫(yī)院盲目加強基礎設施建設;對評審標準、評審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓，其主觀性和隨意性使評審結果缺乏公平性;將評審作為一場晉級運動，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題，缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管;未能實現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃(周期性復審等)。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報

醫(yī)療機構評審工作的延續(xù)2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版）》，全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務監(jiān)管司”、專門設置了評價處主管醫(yī)院評價活動。制定了《三級綜合醫(yī)院評價標準》(征求意見稿)及《三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則》(征求意見稿）。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報口子一開，各地積極響應。很1年多的時間內，各省市參照以往的標準，陸續(xù)出臺本地細則，評出400多家三甲醫(yī)院。把2010年以來獲評的240多家“三級或三甲”，因為沒有區(qū)域規(guī)劃，而遭衛(wèi)生部摘牌或重新評審。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號）科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構設置，防止醫(yī)院爭級上等加強監(jiān)督管理，嚴格評審質量控制嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求：內容只增不減，標準只升不降開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性做好2011年前等級醫(yī)院復核評審工作開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報二、新的評審方法學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報醫(yī)院評審標準的設計

體現(xiàn)三個轉變三個提高的要求三個轉變:在發(fā)展方式上：由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。衛(wèi)生部醫(yī)管司學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報三級綜合醫(yī)院評審標準第一章醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務第三章患者安全第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學評價指標12學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報三級綜合醫(yī)院評審標準

共7章72節(jié)391條第一章至第六章共66節(jié)354條，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。第七章共6節(jié)37條，用于對三級綜合醫(yī)院的日常運行、質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。13學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報衛(wèi)生主管部門《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》則是重啟三級綜合醫(yī)院評審的而制定詳細標準。是衛(wèi)生行政主管部門評審的具體標準，增強了評審標準的可操作性?！都殑t》也是作為各省級衛(wèi)生主管部門在制定自己省內三級醫(yī)院評審標準的基礎，衛(wèi)生部要求，各地可結合本地特點對細則進行調整，但必須“標準只升不降，內容只增不減。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報醫(yī)療機構《細則》給醫(yī)院的各項工作訂立了一個個指標，要求醫(yī)院建立通暢的溝通平臺，實現(xiàn)標準有序的文檔管理，設計出可行有效的自查流程和科學準確的改進建議，建設完善的信息系統(tǒng)，再通過對這些指標的一一達標，就能較順利的通過評審?！都殑t》同時也為醫(yī)院提高醫(yī)療質量，改善醫(yī)療服務和提升患者滿意度提供了詳細而明確的努力標準。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審流程學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評的原則和方法以醫(yī)療品質和醫(yī)療服務成效作為評審的重點；評審工作目標轉換：各專業(yè)技術評價“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價；醫(yī)院人財物等硬件條件達標對醫(yī)院人財物配置合理性、使用效率等過程項目的評價。CompanyLogo學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審周期：4年；新建醫(yī)院：取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后申請首次評審；設置級別發(fā)生變更的醫(yī)院：變更后執(zhí)業(yè)滿3年按照變更后級別申請首次評審；18評審周期學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報周期性評審：衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審；不定期日常評價：評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。分值應當不低于周期性評審總分的30%；醫(yī)院自評：持續(xù)改進。19強調日常評價和醫(yī)院自評學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報周期性評審

醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容包括：

1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；

2、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；

3、利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。

學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報現(xiàn)場評價的主要內容包括：1、醫(yī)院基本標準符合情況；2、醫(yī)院評審標準符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。

CompanyLogo學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報社會評價的主要內容和項目包括：1、地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；2、衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；3、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。CompanyLogo學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審方式的轉變

1.單一的專家組團現(xiàn)場評審，轉變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內外綜合評價，將結構、過程、結果質量組合評價；2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設備、人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內涵的評價；4.原來對結果采用的千分制，轉變?yōu)檫\用質量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標準執(zhí)行力分為“A檔，優(yōu)秀”、“B檔，良好”、“C檔，合格”、“D檔，不合格”“E檔，不適用”五檔，保持了標準條款之間的公平性。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報三甲標準的評分評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報(一)基本條款適用于所有三級眼科醫(yī)院?(二)核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全,對那些最基本?最常用?最易做到?必須做好的標準條款,且若未達到合格以上要求,勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的條款,列為“核心條款”,帶有★標志?三級眼科醫(yī)院評審標準主要內容學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條核心條款(★)第一章堅持醫(yī)院公益性6313第二章醫(yī)院服務8333第三章患者安全10254第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進261629第五章護理管理與質量持續(xù)改進5302第六章醫(yī)院管理11606合計6634127學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審結果采用A?B?C?D?E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用,是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目,或同意不設置的項目?判定原則是要達到“B-良好”檔者,必須先符合“C-合格”檔的要求,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃,由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?(★)【C】1.根據(jù)患者的病情評估,制訂適宜的診療方案,包括檢查?治療?護理計劃等?2.根據(jù)檢查結果分析判斷,適時調整診療方案,并分析調整原因和背景?3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字,并在病歷中體現(xiàn)?4.診療方案及時與患者溝通,患者出院時能做好出院指導?【B】符合“C”,并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施,并落實?2.有院科兩級的質量監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋?【A】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效,上級醫(yī)師對診療方案核準率100%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.1.1.1醫(yī)院的功能?任務和定位明確,保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定眼科醫(yī)院設置標準?【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生部規(guī)定“三級眼科醫(yī)院設置基本標準”全部條款,獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上?(1)開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1:1.15?(2)開放床位與病房護士之比＞1:0.4?(3)在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%?(4)開放床位200張（床位使用率85-93%），?2.符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求?【B】符合“C”,并1.編制床位與開放床位之比≥1:1.1,應有省級衛(wèi)生行政部門批準文件。2.人員要求副高職稱及以上醫(yī)生每亞專科不少于3人?3.重點亞?？朴姓呗毞Q醫(yī)生2人以上?4.臨床科室主任具有正高職稱≥90%5.在崗護理人員中具有大專學歷者≥50%6.平均住院日≤7天。7.開放床位300張（床位使用率85-93%）?！続】符合“B”,并1.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。。2.完成上周期醫(yī)院評審后（包括衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）提出改進意見。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報

達標率≥90%

完全達到有持續(xù)改進且成效良好做到PDCA

達標率≥80%

一般水平以上有監(jiān)管有結果做到PDC

達標率≥60%

一般水平有機制且能有效執(zhí)行僅做到PD達標率≤60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A優(yōu)秀B良好C合格D不合格標準條款的性質結果

學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報表2第一章至第六章標準條款的評價結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進,成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報表3第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中,27條核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審結論

各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報評審結論：甲等、乙等、不合格；對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期；整改期滿后再次評審，結論分為乙等或者不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，調低或撤銷醫(yī)院級別。評審不合格對醫(yī)院的影響學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2024/8/19新一輪等級醫(yī)院評審工作的特點指導醫(yī)院加強日常管理與質量持續(xù)改進注重內涵管理和過程管理運用PDCA管理工具運用以病人為中心的追蹤評價方法學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，分析并提出工作中存在的問題及改進方法。重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫(yī)療質量的持續(xù)改進。39以病人為中心的追蹤評價方法學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報“追蹤檢查法”

現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質。通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報追蹤方法學基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風險管理；個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況；進入管理的PDCA循環(huán)各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報什么是PDCA循環(huán)？學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2024/8/19PDCA循環(huán)P——Plan計劃，確定方針和目標，活動計劃D——Do執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容C——Check檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題A——Action行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報質量管理的基本方法

—PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Act行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報PDCA循環(huán)4個階段、8個步驟處理A鞏固列問題找原因確定目標計劃P實施D檢查C學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法2.分析產(chǎn)生質量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標準化和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)PDCA小結學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進行質量管理與控制,形成質量管理的良性循環(huán)體系,可使質量得到持續(xù)改進。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報謝謝！學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報質量管理的常用方法與工具學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報PDCA循環(huán)的運用實例學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報危機值管理的PDCA持續(xù)改進

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。

學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報某院2009年9月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程。在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況，比如：存在檢驗危機值未能及時處理，造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題)。(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右)怎么辦？學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議,討論問題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風暴法)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報危機值管理不到位所有的原因（因果圖）學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報柏拉圖學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報根據(jù)所分析的原因制定整改的目標制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報率控制在0.減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報針對前述的三個最主要可控制因素制定計劃1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報計劃2、臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報計劃3、流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報按照計劃書去落實（Do）時間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-DO醫(yī)師培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設計表單，進行例行的危機值檢查，督促工作A-action效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報C-check檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報A-action總結經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報依此類推各種事件、事故、問題、都可以運用追蹤法和PDCA法，進行分析、認識和改進。新的三甲，就是要求我們的工作持續(xù)改進。重要的是過程。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報

做你所寫的寫你所做的有工作就有制度有人員就有職責

學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報三甲理念醫(yī)院制度實施員工培訓完善監(jiān)控學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報謝謝聆聽！學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報質量管理委員會體系科室質量管理小組院級科級學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報29個核心條款學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.2.3.1將推進規(guī)范診療?臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?(★)【C】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導原則(試行)》,遵循循證醫(yī)學原則,結合本院實際篩選病種,制定本院臨床路徑實施方案?2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標,結合本院實際,制訂實施方案?3.醫(yī)院有診療指南?操作規(guī)范以及相關質量管理方案?【B】符合“C”,并1.有專門部門和人員對診療規(guī)范?臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時反饋,改進?2.有信息化支持臨床路徑管理?單病種管理?【A】符合“B”,并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)?符合進入臨床路徑患者入組率?入組后完成率符合要求。2.實行單病種(第七章第三節(jié)所列病種)結構質量?過程質量與結果質量管理,有完整的管理資料?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃,有實施方案,專人負責?(★)【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理,有計劃和具體實施方案?2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作?3.針對受援醫(yī)院的需求,制訂重點扶持計劃并組織實施,在眼科專業(yè)中選擇2～3個重點項目,實施系統(tǒng)的技術指導?人才培養(yǎng)及管理幫扶?4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?【B】符合“C”,并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理?學科建設?醫(yī)療質量與安全等方面,定期對受援情況進行實地檢查總結,提高幫扶效果?【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶,其眼科重點專業(yè)項目建設取得顯著成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.4.3.1編制各類應急預案?(★)【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案,明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序?2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序?3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員?應急物資?應急通訊工具等?【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專項預案,持續(xù)完善?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.3.2.1實施急診分區(qū)救治?有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范,各科室職責明確?（★）【C】1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程(急診→醫(yī)技檢查→住院→手術)與規(guī)范?2.明確界定急診科?臨床科室?各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程?【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)管責任,對存在問題與缺陷有改進措施?【A】符合“B”,并對需要緊急搶救的急危重癥患者,可實行先搶救后付費?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.6.1.1患者及其近親屬對病情?診斷?醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利?醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務?(★)【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實?2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利,對患者進行病情?診斷?醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時,能提供不同的診療方案?3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益?【B】符合“C”,并1.患者或近親屬對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)?2.職能部門對上述工作進行督導?檢查?總結?反饋,有改進措施?【A】符合“B”,并持續(xù)改進有成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實行“首訴負責制”,設立或指定專門部門統(tǒng)一接受?處理患者和醫(yī)務人員投訴,及時處理并答復投訴人?(★)【C】1.有專門部門統(tǒng)一受理?處理投訴?2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程?3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室?職能部門處置投訴的職責明確,有完善的投訴協(xié)調處置機制?2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室?3.職能部門對上述工作進行督導?檢查?總結?反饋,有改進措施?【A】符合“B”,并持續(xù)改進有成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.1.2.1在診療活動中,嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名?年齡兩項等項目核對患者身份,確保對正確的患者實施正確的操作?(★)【C】1.有標本采集?給藥?輸血或血制品?發(fā)放特殊飲食?診療活動時患者身份確認的制度?方法和核對程序?核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名?2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名?年齡?出生年月?年齡?病歷號?床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))?3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?【B】符合“C”,并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度?2.職能部門對上述工作進行督導?檢查?總結?反饋,有改進措施?【A】符合“B”,并查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續(xù)改進有成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程?(★)【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程?2.實施“三步安全核查”,并正確記錄?（1）第一步:麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名?性別?年齡?病案號)?手術方式?知情同意情況?手術部位與標識?麻醉安全檢查?皮膚是否完整?術野皮膚準備?靜脈通道建立情況?患者過敏史?抗菌藥物皮試結果?術前備血情況?假體?體內植入物?影像學資料等內容?（2）第二步:手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名?性別?年齡)?手術方式?手術部位與標識,并確認風險預警等內容?手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?（3）第三步:患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名?性別?年齡)?實際手術方式,術中用藥?輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性?動靜脈通路?引流管,確認患者去向等內容?3.手術醫(yī)師?麻醉師?巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程,實施再次核對患者身份?手術部位?手術名稱?麻醉分級等內容,并正確記錄?4.手術安全核查項目填寫完整?【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導?檢查?總結?反饋,有改進措施?【A】符合“B”,并手術核查?手術風險評估執(zhí)行率100%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?(★) 【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容,能夠有效識別和確認“危急值”?2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整?準確記錄患者識別信息?危急值內容?和報告者的信息,按流程復核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄?3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤?處置并記錄?【B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動識別?提示危急值,相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告,并有語音或醒目的文字提示?【A】符合“B”,并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能,保障危急值報告?處置及時?有效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程?(★)【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程?2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓?3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全(不良)事件?4.每百張開放床位年報告≥10件?5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%?【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集?核查醫(yī)療安全(不良)事件?2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全(不良)事件?3.對醫(yī)療安全(不良)事件有分析,采取防范措施?4.每百張開放床位年報告≥15件?5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?【A】符合“B”,并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫?2.每百張開放床位年報告≥20件?3.持續(xù)改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.3.6.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度?(★)【C】1.有實施手術?介入?麻醉?激光等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序?2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?【B】符合“C”,并1.主管部門履行監(jiān)管職責,根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權項目?2.相關人員能知曉本部門?本崗位的管理要求?【A】符合“B”,并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫,定期更新?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃,由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?(★)【C】1.根據(jù)患者的病情評估,制訂適宜的診療方案,包括檢查?治療?護理計劃等?2.根據(jù)檢查結果分析判斷,適時調整診療方案,并分析調整原因和背景?3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字,并在病歷中體現(xiàn)?4.診療方案及時與患者溝通,患者出院時能做好出院指導?【B】符合“C”,并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施,并落實?2.有院科兩級的質量監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋?【A】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效,上級醫(yī)師對診療方案核準率100%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測?原因分析?反饋?整改和控制體系?(★)【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程?2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標?3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價?再授權的重要依據(jù)?4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓?【B】符合“C”,并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測?原因分析?反饋?整改?【A】符合“B”,并有效控制非計劃再次手術,持續(xù)改進有成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.7.6.1準分子激光手術質量（術前、術中、術后）控制符合衛(wèi)生部《準分子激光角膜屈光手術質量控制》的標準。(★)【C】1.有明確的手術原則（1）LASIK手術的預計剩余角膜床中央厚度不小于250微米。（2）表層切削手術的術后預計中央角膜厚度不小于350微米。（3）波前引導的手術應在穩(wěn)定可靠的波前像差數(shù)據(jù)引導下進行。（4）角膜地形圖引導的手術應在穩(wěn)定可靠的角膜地形圖數(shù)據(jù)引導下進行。（5）增效手術應在前次手術后屈光狀態(tài)、角膜地形圖均達穩(wěn)定狀態(tài)后進行。手術方式可選擇LASIK或表層切削手術。（6）表層切削手術后的增效手術應距前次手術6個月以上。（7）放射狀角膜切開術后行LASIK術應相隔2年以上。2.手術須在無菌條件下進行?；颊哐壑芷つw、結膜囊的消毒應符合衛(wèi)生部頒布的《消毒技術規(guī)范》中相應規(guī)定。3.除微型角膜刀手柄（馬達）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手術器械不得采用擦拭或浸泡消毒。術前應檢查并校準激光機、微型角膜刀及其他相關設備。4.術前應核對輸入電腦之手術參數(shù)，包括患者姓名、年齡、眼別、屈光度、切削量、切削區(qū)大小等。遮蓋非手術眼。5.LASIK術中發(fā)生影響正常激光切削的角膜瓣異常，應中止該眼手術。6.在未確定原因并加以解決之前，對側眼手術亦應推遲。7.手術結束后須用裂隙燈顯微鏡檢查術眼，確認無異常并戴防護眼罩后方可讓患者離開。8.相關醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報【B】符合“C”，并1.術前、術后滴廣譜抗生素滴眼液預防感染，術后聯(lián)合使用糖皮質激素和人工淚液。在滴糖皮質激素眼藥水期間應密切監(jiān)測眼壓。2.術后眼壓測量值高于術前眼壓，或隨訪過程中眼壓升高超過5mmHg，應做相應處理及記錄。3.科室定期（至少每3月一次）對術前、術中、術后質量情況進行評價，作為醫(yī)師能力評價與資格授權的依據(jù)，醫(yī)師本人知曉評價結果【A】符合“B”，并職能部門定期（至少每半年一次）對術前、術中、術后質量監(jiān)管中存在問題缺陷的改進措施的成效有評價學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.8.4.1嚴格遵守角膜移植治療適應證和禁忌證?技術操作規(guī)范和診療指南?（★）【C】1.有角膜移植治療診療指南和技術操作規(guī)范，明確的臨床應用適應證和禁忌證2.嚴格遵守診療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，通過集體討論制定治療方案。3.相關醫(yī)師均知曉，并能正確履職、正確記錄【B】符合“C”,并科主任對每一例擬行角膜移植患者的治療方案進行審核批準?【A】符合“B”,并職能部門對角膜移植治療技術臨床應用進行全程監(jiān)管，對存在的問題缺陷的改進成效進行評價?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.9.5.2有麻醉復蘇室患者轉入?轉出標準與流程?(★)【C】1.有麻醉復蘇室患者轉入?轉出標準與流程?2.患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄?3.轉出的患者有評價標準(全身麻醉患者StewArd評分),評價結果記錄在病歷中?4.有患者轉入?轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定?5.準確記錄患者進?出麻醉術后復蘇室的時間?【B】符合“C”,并1.科室定期自查?分析?整改?2.主管部門進行檢查?反饋,有改進措施?【A】符合“B”,并患者的監(jiān)護和處理記錄真實?準確?完整,病歷記錄完整率100%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.11.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。(★)【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人,（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排?（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構,以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工,層層落實責任制（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點,設定抗菌藥物應用控制指標2.臨床科負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容,并納入醫(yī)師能力評價?（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標,落實到人【B】符合“C”,并1.建立?健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制?2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀【A】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息?2.上報信息準確與可追蹤溯源?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.11.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理?(★)【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師?藥師?職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓?考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后,授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后,授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師?【A】符合“B”,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.16.3.2有重點環(huán)節(jié)?重點人群與高危險因素的監(jiān)測?對眼內感染?手術部位等主要部位感染有具體預防控制措施并實施?(★)【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)?重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃,并落實?2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估,并制定針對性的控制措施?3.有對眼內感染?手術部位等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施,并落實?【B】符合“C”,并1.科室落實自查情況及存在問題總結?分析?報告機制,有改進措施?2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導,對存在的問題,及時反饋,并提出整改建議?【A】符合“B”,并1.對重點環(huán)節(jié)?重點人群?主要部位的特殊感染控制有效?2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)?重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.19.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9CM-3,對出院病案進行分類編碼?(★)【C】1.對出院病案進行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定?2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求?3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?【B】符合“C”,并1.落實培訓計劃,提供技術支持,提升培訓與教育質量?2.病案科(室)定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價?指導,提高編碼質量?【A】符合“B”,并1.編碼員編碼準確性不斷提高?2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類?3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報5.3.2.1優(yōu)質護理服務落實到位?(★)【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃?目標及實施方案?2.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制?3.有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%?！綛】符合“C”,并1.根據(jù)各專業(yè)特點,有細化?量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施?2.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改進優(yōu)質護理服務?3.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬?多勞多得,與薪酬分配?晉升?評優(yōu)等相結合?4.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%?【A】符合“B”,并1．優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報5.3.3臨床護士護理患者實行責任制,與患者溝通交流,為患者提供連續(xù)?全程的基礎護理和專業(yè)技術服務?5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理,為患者提供適宜的護理服務?(★)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式,制訂實施方案,體現(xiàn)護理人員工作中的責任制?2.依據(jù)患者需求制訂護理計劃,充分考慮患者生理?心理?社會?文化等因素?【B】符合“C”,并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制訂護理計劃,護理人員掌握相關的知識,并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容?2.科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施?3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價?分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議?【A】符合“B”,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進?【B】符合“C”,并1.由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理?2.主管部門有護理人員培訓?訓練的考核評價機制?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律?法規(guī)?規(guī)章?診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動?(★)【C】1.根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動?2.開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求?3.有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度?4.評審周期未發(fā)生群體性?組織性違規(guī)違紀事件?5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改?【B】符合“C”,并評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故?【A】符合“B”,并職能部門對診療活動進行全程管理,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格,注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定,具有執(zhí)業(yè)資格的研究生?進修人員在上級醫(yī)師(含護理?醫(yī)技)指導下執(zhí)業(yè)?(★)【C】1.有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定?2.各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定,按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動?3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生?進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師(含護理?醫(yī)技)指導下執(zhí)業(yè)?【B】符合“C”,并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄?2.衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整?3.實習生?研究生?進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?【A】符合“B”,并無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)?超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.2.1.2醫(yī)院應對重大決策?重要干部任免?重大項目投資?大額資金使用等事項(三重一大)須經(jīng)集體討論,集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示,由職工監(jiān)督?(★)【C】1.集體討論決定重大決策?重要干部任免?重大項目投資?大額資金使用等事項,接受職工監(jiān)督?2.重大事項實施前能獲得職代會通過,并在決議中有記載?3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批,按信息公開規(guī)定予以公示?【B】符合“C”,并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率≥80%2.相關重大事項應事前充分論證?【A】符合“B”,并相關事項應充分征求并尊重員工意見?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.8.2.1水?電?氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要?嚴格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標?(★)【C】1.有水?電?氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責明確,按規(guī)定持證上崗?2.水?電?氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識,張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖,作業(yè)人員24小時值班制?3.有日常運行檢查?定期定級維護保養(yǎng),且臺賬清晰?4.有明確的故障報修?排查?處理流程,有夜間?節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法?5.有水?電?氣等后勤保障應急預案,并組織演練?【B】符合“C”,并有節(jié)能降耗?控制成本的計劃?措施與目標并落實到相關科室與班組?【A】符合“B”,并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實?2.后勤保障安全?有序?到位,無安全事故?3.節(jié)能降耗工作有成效?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?（★）【C】1.醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常,有運行日志?2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常,有運行日志與監(jiān)測的原始記錄?3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求,污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?【B】符合“C”,并主管部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管?【A】符合“B”,并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實?2.無環(huán)保安全事故?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.8.7.1消防安全管理?(★)【C】1.有消防安全管理制度?教育制度和應急預案?2.有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責?3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育?4.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查?季節(jié)性檢查?專項檢查等,有完整的檢查記錄?5.消防通道通暢,防火器材(滅火器?消防栓)完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求?6.加強消防安全重點部門?重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄?【B】符合“C”,并1.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練?2.全院職工熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能,知曉報警?初起火災的撲救方法,會使用滅火器材,能自救?互救和逃生,按照預案疏散病人?3.科室消防安全職責管理落實到人,每班人員有火災時的應急分工?【A】符合“B”,并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.9.6.2用于急救?生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?(★)【C】1.有急救類?生命支持類醫(yī)學裝備應急預案,保障緊急救援工作需要?2.各科室急救類?生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?【B】符合“C”,并主管部門對急救類?生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管?【A】符合“B”,并急救類?生命支持類裝備完好率100%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報個別非核心條款學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.1.3.2七個特定病種(準分子激光屈光性角膜手術?角膜移植治療技術?上瞼下垂?共同性斜視?單純性裂孔源性視網(wǎng)膜脫離?原發(fā)性急性閉角型青光眼?老年性白內障)質量監(jiān)控指標達標率名列前矛。(提供評審前三年住院病歷首頁信息證實)【C】七個特定病種質量指標達標率≥70%。(詳見本標準第七章第三節(jié))【B】符合“C”,并七個特定病種質量指標達標率≥80%?！続】符合“B”,并七個特定病種質量指標達標率≥90%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報【監(jiān)測指標解讀】(一)老年性白內障ICD-10:H251.實施手術前的評估與術前準備為每一位需要行白內障手術的患者實施手術前評估及術前準備,對白內障患者眼部及全身情況做出正確的評價及術前準備,以便選擇適當手術方式并行充分的術前準備,提高手術質量與安全性;確定患者白內障程度的晶體渾濁分級,通常包括有晶狀體核混濁(N)?皮質混濁(C)?后囊膜下混濁(P)及晶狀體核硬度分級(Emery分級標準),并記入病歷?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.手術適應癥為每一位需要行白內障手術的患者進行適應癥的篩選,排除手術禁忌,提高手術質量?必須嚴格執(zhí)行《白內障超聲乳化技術管理基本要求》的要求,將手術適應證與禁忌證準確記入病歷?3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》,清潔手術術野無污染,通常不需全身預防性應用抗菌藥物?術前點用的滴眼劑,以單方劑廣譜抗生素(喹諾酮類?氨基糖甙類)滴眼液為主,預防手術感染?術眼在手術前1天～3天點用抗生素滴眼液,4次/d?術后在應用抗生素滴眼液和眼膏預防感染的同時,聯(lián)合應用糖皮質激素和/或非甾體抗炎滴眼劑,3次～6次/d學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報4.術中并發(fā)癥的處理術中眼部并發(fā)癥有后囊膜破裂,玻璃體脫出,晶狀體懸韌帶離斷,晶體核墜入玻璃體腔,后彈力層脫離,人工晶體反轉,前房出血,虹膜損傷,爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等以及處理及預后的信息,并記入病歷(手術記錄)5.術后視功能為每一位行白內障手術患者實施手術后視功能評估,對術后效果做出正確的評價?要有具體內容及數(shù)值來表達白內障術后視功能提高的程度,并記入病歷?晶狀體植入率達98%以上,術后最佳矯正視力≥0.3患者達90%?學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報6.術后并發(fā)癥的治療有關白內障術后的并發(fā)癥如角膜水腫,后彈力層脫離,角膜內皮失代償,術后淺前房或無前房,高眼壓,囊袋阻滯綜合征,囊袋收縮綜合征,眼內炎,黃斑囊樣水腫,后發(fā)障,視網(wǎng)膜脫離等以及實施術后并發(fā)癥的治療的信息,并記入病歷?7.病人住院天數(shù)與住院費用平均住院日與平均住院費用可以從另一個側面反映醫(yī)療質量的高低與醫(yī)院的工作效率學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報8.患者的體驗與滿意程度的評價通過對患方滿意度的調查,可以從另一方面了解整體醫(yī)療過程,有利于提高服務水平,調整服務方式,讓病人得到更滿意的服務適用的ICD-10編碼與疾病名稱H25,H26,H25.0-H25.9老年性白內障(四位代碼亞目)H28.0*-H28.2*糖尿病性白內障(E10-E14+伴有共用第四位數(shù).3)(四位代碼亞目)適用的ICD-9-CM-3編碼與疾病名稱13.1晶狀體囊內摘出術,另編碼任何同時進行的人工晶體植入(13.71)13.5晶狀體其他囊外摘出術,另編碼任何同時進行的人工晶體植入(13.71)13.6其他白內障摘除術,另編碼任何同時進行的人工晶體植入(13.71)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.1.1.1醫(yī)院的功能?任務和定位明確,保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定眼科醫(yī)院設置標準?【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生部規(guī)定“三級眼科醫(yī)院設置基本標準”全部條款,獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上?(1)開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1:1.15?(2)開放床位與病房護士之比＞1:0.4?(3)在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%?(4)開放床位200張（床位使用率85-93%），?2.符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求?【B】符合“C”,并1.編制床位與開放床位之比≥1:1.1,應有省級衛(wèi)生行政部門批準文件。2.人員要求副高職稱及以上醫(yī)生每亞專科不少于3人?3.重點亞?？朴姓呗毞Q醫(yī)生2人以上?4.臨床科室主任具有正高職稱≥90%5.在崗護理人員中具有大專學歷者≥50%6.平均住院日≤7天。7.開放床位300張（床位使用率85-93%）。【A】符合“B”,并1.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。。2.完成上周期醫(yī)院評審后（包括衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）提出改進意見。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.1.3.1眼科重點專業(yè)診療技術水平在本省?全國眼科領域學科優(yōu)勢明顯。(提供評審前三年住院病歷首頁信息證實)【C】住院重點疾病?手術診療工作量與質量處于本省(自治區(qū)?直轄市)前列(前25百分位)(詳見本標準第七章第二節(jié),下同)。（1）十三種住院重點疾病:總例數(shù)?死亡例數(shù)?二周與一個月內再住院例數(shù)?平均住院日與總費用。（2）八種住院重點手術:總例數(shù)?死亡例數(shù)?術后非預期再手術例數(shù)?平均住院日與總費用?！綛】符合“C”,并住院重點疾病?手術診療工作量與質量處于全國先進(中位數(shù))。【A】符合“B”,并住院重點疾病?手術診療工作量與質量處于全國前列(前25百分位)。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報1.1.4.1有承擔本轄區(qū)(省?自治區(qū)?直轄市)眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備?技術梯隊與處置能力,可提供24小時急診診療服務,并能接受外轄區(qū)轉入患者服務。(提供評審前三年住院病歷首頁信息證實)【C】1.有承擔本轄區(qū)(省?自治區(qū)?直轄市)眼科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備?技術梯隊與處置能力?2.急診科獨立設置,24小時承擔本區(qū)域急危重癥的診療?3.

眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾診療質量(好轉率?死亡率?并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率)處于本省(自治區(qū)?直轄市)前列(前25百分位)【B】符合“C”,并眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾診療質量(好轉率?死亡率?并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率)處于全國先進(中位數(shù))【A】符合“B”,并眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾診療質量(好轉率?死亡率?并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率)處于全國前列(前25百分位)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻譯為（疾?。┰\斷相關分類

它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。在實施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進一步的優(yōu)點：有效的降低了醫(yī)療保險機構的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用；為醫(yī)療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG編碼相對應。其定義一般包括以下三部分內容：第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2與信息化有關的內容解讀名詞解釋：-直接相關：就是指明確要求利用信息系統(tǒng)的內容-間接相關：分為“統(tǒng)計”和“輔助”兩類?統(tǒng)計：即是可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)指標的內容?輔助：就是可以利用建設相應信息系統(tǒng)可以輔助醫(yī)院提高通過相應指標的概率。學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2.1堅持醫(yī)院公益性

-直接相關1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理-間接相關?統(tǒng)計1、對于醫(yī)療資源的配比非常關注，如病房護士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等2、對重癥醫(yī)學床位占比有嚴格的考核要求3、對于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴格的限制?輔助1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率2、通過各種措施實現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實現(xiàn)流程再造學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2.2醫(yī)院服務

-直接相關1、信息系統(tǒng)實現(xiàn)預約及門診的管理和流程優(yōu)化2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸-間接相關?統(tǒng)計要求預約就診比例達到一定比例?輔助1、對優(yōu)化預約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段2、可以對門診資源優(yōu)化及協(xié)調提供信息化管理方式學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2.3患者安全

-直接相關要求信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有相應的提示方式-間接相關?輔助1、對不同患者有相應唯一標識的身份識別方式可以通過信息方式來實現(xiàn)2、對科室有轉科交接登記可以通過信息化方式記錄3、對醫(yī)囑的轉抄、執(zhí)行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信息化方式輔助提高效率和質量4、要求醫(yī)院不良事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2.4醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

-直接相關1、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計分析2、要求有臨床路徑與單病種質量管理與檢測手段3、要求有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供應室和病案管理系統(tǒng)學習“三甲醫(yī)院評審標準”匯報2.2.4醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

-間接相關?統(tǒng)計1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求2、對手術麻醉的麻