ICU氣管插管病人的護(hù)理

1/1ICU氣管插管病人的護(hù)理ICU氣管插管病人的護(hù)理研究ICU是各醫(yī)院加強(qiáng)對危重癥病人集中治療與護(hù)理的地方，其收治病人來源廣泛，集中了各種病情多變、危象叢生的可逆性危重病。

機(jī)械通氣已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于ICU臨床搶救中。

因此，對于ICU病人的護(hù)理，尤其是帶有氣管插管病人的護(hù)理，是ICU護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

本文就ICU氣管插管病人的護(hù)理現(xiàn)狀作一綜述。

一、氣管插管的固定人工氣道是危重癥病人的生命通道，保證人工氣道的在位與通暢是搶救生命、治療疾病、預(yù)防一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段之一。

對使用機(jī)械通氣的病人而言，大多數(shù)人從來沒有過類似的經(jīng)歷，因此，經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲哀、憤怒、害怕、敵對等情緒反應(yīng)。

氣管插管病人非計(jì)劃性拔管是全球ICU醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題，加強(qiáng)對高危人群的關(guān)注，及時(shí)采取有效的防范措施，降低非計(jì)劃性拔管率和重置管率，才能真正保證ICU氣管插管病人的安全。

(一)采用適宜的固定方法正確固定氣管插管，可以較好地預(yù)防氣管插管脫出。

保證氣管插管的固定在位，需要定時(shí)檢查及時(shí)更換固定膠布或固定帶。

比較實(shí)用的固定方法是在膠布固定的基礎(chǔ)上另加系帶一條，長度依據(jù)病人頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈后打結(jié)，松緊以可容納一指左右推動插管不滑動為宜，采用此方法意外脫管率明顯降低。

另有報(bào)道，經(jīng)口氣管插管的病人可采用新型口導(dǎo)管固定器，可以較好地預(yù)防插管脫出。

(二)做好氣管插管的觀察與記錄氣管插管的深度、氣囊的充氣量，直接影響到病人的通氣水平及喉頭水腫與潰瘍的發(fā)生，所以嚴(yán)密觀察并做好氣管插管的記錄至關(guān)重要。

氣管插管的觀察記錄包括：

氣管插管外露長度、氣囊充氣量、充放氣時(shí)間，固定膠布或固定帶更換時(shí)間，插管日期、插管型號和插管途徑。

每班護(hù)士均應(yīng)按此準(zhǔn)確記錄并在交接班時(shí)嚴(yán)格查對，如有出入應(yīng)及時(shí)查明原因并采取措施。

(三)規(guī)范護(hù)理操作程序護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)失當(dāng)及巡視不到位，是ICU病人非計(jì)劃性拔管的原因之一。

因此，需要規(guī)范護(hù)理操作程序，掌握技巧，加強(qiáng)巡視。

使用呼吸機(jī)的病人在翻身、搬運(yùn)等操作時(shí)，要保持病人頭頸部與氣管插管導(dǎo)管活動的一致性。

吸痰時(shí)，要一只手妥善固定，另一支手持吸痰管操作。

清醒病人操作前要告知病人取得同意與配合，操作中動作輕柔不可過猛；做口腔護(hù)理時(shí)，注意檢查經(jīng)口插管病人氣管插管位置與固定是否妥當(dāng)；對于非清醒病人或不配合病人注意巡視，適當(dāng)時(shí)候采用及時(shí)有效的肢體約束，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

(四)加強(qiáng)心理護(hù)理與相關(guān)知識的培訓(xùn)氣管插管的病人有語言障礙，加強(qiáng)溝通與心理護(hù)理，能穩(wěn)定病人情緒；講解氣管插管的意義及導(dǎo)管脫出的危害，同時(shí)告知床上活動的注意事項(xiàng)，可以避免自行拔管的發(fā)生。

進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)以及對護(hù)理人員的認(rèn)知培訓(xùn)、評估技巧培訓(xùn)及護(hù)理對策培訓(xùn)降低意外拔管率。

(五)非計(jì)劃性拔管高危時(shí)段與高危人群有報(bào)道23：

00～2：

00，6：

00～8：

00是病人拔管的高危時(shí)段，高齡、意識障礙是非計(jì)劃性拔管的高危人群。

多種侵入性置管對ICU老年病人軀體、心靈是一種創(chuàng)傷性打擊。

老年人情緒不穩(wěn)、固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對問題的理解能力。

同時(shí)高齡病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為。

小兒也同樣存在反應(yīng)敏感性高、忍耐性差的問題，也易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

譫妄是引起病人自行拔管的重要因素。

非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率夜間高于白天，與譫妄狀態(tài)晝輕夜重，夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，病人易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙有關(guān)。

二、氣管插管的濕化方法做好氣管插管病人的氣道濕化管理，是保障氣道通暢，改善病人通氣與換氣預(yù)防感染的前提條件。

由于人工氣道的建立，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理加溫加濕作用消失，非特異性防御功能減弱，呼吸道水分蒸發(fā)增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運(yùn)動減弱或消失，痰液不易排出，堵塞氣道造成感染。

(一)蒸汽加溫濕化使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，利用呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行濕化，使用時(shí)濕化器貯水罐內(nèi)加無菌蒸餾水，濕化器溫度調(diào)控在32～35℃。

有學(xué)者認(rèn)為加溫濕化器溫度應(yīng)設(shè)置在32～34℃，以保證吸入氣體溫度在28～32℃，維持支氣管纖毛運(yùn)動的最佳狀態(tài)。

也有報(bào)道認(rèn)為，設(shè)定溫度只要比體表溫度低2℃即可。

加溫濕化器可以明顯提高通氣氣流的相對濕度和溫度。

(二)間斷氣道內(nèi)滴注法是臨床上常用的一種人工氣道濕化法。

用注射器抽取3～5ml濕化液，沿氣管插管管壁滴入氣道內(nèi)，1～2h滴入1次，吸痰前后也可適量滴入，使病人將濕化液吸入氣管深處，從而起到或者提高稀釋痰液、濕化氣道作用。

但據(jù)有關(guān)報(bào)道，在機(jī)械通氣過程中通過氣管內(nèi)滴注生理鹽水進(jìn)行濕化吸痰，可導(dǎo)致暫時(shí)的血氧飽和度下降、血壓升高以及發(fā)生刺激性咳嗽，增加VAP感染機(jī)會，不宜常規(guī)采用。

(四)持續(xù)氣道內(nèi)滴注法輸液管持續(xù)滴注與泵注持續(xù)滴注。

利用精密輸液器剪去針頭，頭皮針軟管部分插入氣管插管內(nèi)15～18cm，以0.2～0.4ml／min的速度持續(xù)滴注。

但此法速度不易控制，所以改進(jìn)為輸液泵持續(xù)滴注，采用50ml注射器抽取濕化液，利用微量注射泵持續(xù)滴注，適用于嚴(yán)格限制入水量，又必須濕化氣道者。

(五)人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過濾器(UME)，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的替代性裝置，能將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，同時(shí)對細(xì)菌有一定的過濾作用。

臨床應(yīng)用時(shí)可選擇放置在人工氣道上或人工氣道和呼吸機(jī)管路之間，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，也可減少護(hù)士的工作量和交叉感染的機(jī)會。

但因不能提供額外的熱量和水分，因此對脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留病人不理想。

因存在的死腔問題，對撤機(jī)困難者可能是禁忌。

其次，昂貴的造價(jià)也不利于臨床的廣泛應(yīng)用。

三、氣管插管濕化液的選擇(一)生理鹽水濕化液目前臨床常用的氣道濕化液體最普遍的是生理鹽水，國外的許多研究證明對稀釋和溶解痰液是無效的。

近幾年國內(nèi)許多研究從不同角度證明氣道內(nèi)滴注生理鹽水對患者氣道濕化無有益作用，而且有潛在的危險(xiǎn)。

生理鹽水進(jìn)入呼吸道后水份蒸發(fā)，成為高滲溶液，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動，可引起支氣管痙攣或細(xì)支氣管阻塞。

有學(xué)者主張用0.45％氯化鈉液或者無菌蒸餾水代替生理鹽水。

因?yàn)?.45％鹽水屬低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，較少引起刺激性咳嗽，大大減少了氣道黏膜損傷出血的危險(xiǎn)。

(二)慶大霉素濕化液用慶大霉素等抗菌藥物局部濕化可發(fā)揮抗炎作用，但有研究認(rèn)為局部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可使細(xì)菌的耐藥率達(dá)80％以上。

在動物實(shí)驗(yàn)研究表明，慶大霉素對氣管黏膜纖毛系統(tǒng)的損傷較大，會使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損，損傷的程度與用藥濃度關(guān)系不大，而與用藥次數(shù)和單次劑量相關(guān)。

(三)糜蛋白酶濕化液a-糜蛋白酶具有分解黏蛋白肽鏈的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀釋。

但也有報(bào)道，濕化液在進(jìn)入下呼吸道內(nèi)易誘發(fā)氣管痙攣引起刺激性咳嗽，將部分進(jìn)入氣道的濕化液咳出，氣道深部得不到充分濕化，易形成呼吸道痰痂阻塞并繼發(fā)肺部感染，增加吸痰次數(shù)和延長吸痰時(shí)間，導(dǎo)致氣管黏膜損傷出血。

(四)碳酸氫鈉濕化液1.25％碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄，濕化效果優(yōu)于生理鹽水。

同時(shí)碳酸氫鈉是堿性液，有防止真菌感染的作用。

可與其他濕化液合用，但在堿中毒時(shí)不可使用。

(五)鹽酸氨溴索濕化液是一種溶解黏液的祛痰藥，能裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，有利于支氣管上皮的修復(fù)，從而調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能，可有效避免因長期使用抗生素引起耐藥和菌群失調(diào)，從而改善呼吸功能，促進(jìn)病人呼吸道黏液正常分泌，從而減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。

此外，鹽酸氨溴索還有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有協(xié)同作用。

臨床上已廣泛使用。

試題：

1.簡述臨床使用氣管插管觀察記錄的內(nèi)容。

2.生理鹽水作為氣道濕化液有哪些潛在危險(xiǎn)性？3.簡述臨床廣泛使用的鹽酸氨溴索濕化液的作用機(jī)理。

三嚴(yán)三實(shí)開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個(gè)人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對各級各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報(bào)的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動，在實(shí)際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時(shí)會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動性。

唯其如此，才能變被動為主動，參謀才能參在點(diǎn)子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強(qiáng)創(chuàng)新意識。

要強(qiáng)化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題開展服務(wù)，切實(shí)通過服務(wù)和協(xié)調(diào)把大家普遍關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)焦點(diǎn)問題解決好，以實(shí)際行動取信于民。

（二）勤政為民辦公室既是貫徹落實(shí)縣委、政府決議的執(zhí)行部門，也是督促落