單病種剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表格

單病種剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*主要診斷ICD-10編碼與名稱－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）□ICD-10O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩□ICD-10O82.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩□ICD-10O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩處□ICD-10O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩□ICD-10O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱□ICD-9-CM-374.0古典式剖宮產(chǎn)□ICD-9-CM-374.1低位子宮下段剖宮產(chǎn)□ICD-9-CM-374.2腹膜外剖宮產(chǎn)□ICD-9-CM-374.4其他特指類型的剖宮產(chǎn)□ICD-9-CM-374.9未特指類型的剖宮產(chǎn)*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□貧困救助□商業(yè)保險□全公費□全自費□其他社會保險□其他*入院途徑□門診□急診□其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入□其他*入院日期：年月日出院日期：年月日診療時間*末次月經(jīng)時間：年月日到達(dá)急診科時間：年月日時分門診時間：年月日時分本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分過程質(zhì)量CS-1：剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估CS-1：剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估1.1剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險評估請選擇□全面的體格檢查，必要的輔助檢查，特殊病歷的特殊檢查?！跆簷z查如胎兒大小、成熟度、生物物理評分。□胎盤位置?！跫韧中g(shù)史及手術(shù)瘢痕情況?！踉袐D孕周、體重、腹壁脂肪?！醍a(chǎn)后出血風(fēng)險評估?！趼樽盹L(fēng)險評估。1.2頭盆評分請選擇□是?！醴?。1.2.1頭盆評分值：分1.3伴有特殊感染疾病名稱與編碼請選擇□098.400病毒性肝炎并發(fā)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期□098.401妊娠合并甲型肝炎□Z22.502乙肝表面抗原攜帶者□Z22.503乙肝肝炎大三陽□Z22.504乙肝肝炎小三陽□098.403妊娠合并丙型肝炎□098.404妊娠合并戊型肝炎□098.405妊娠合并肝炎CS-2：剖宮產(chǎn)指針與手術(shù)方式選擇2.1符合醫(yī)學(xué)指征（出院診斷中有相關(guān)名稱與ICD-10編碼）請選擇□骨盆及軟產(chǎn)道異?！跆壕狡取跆阂蛩亍跹蛩^少□頭盆不稱□高齡初產(chǎn)婦□孕婦有嚴(yán)重疾病□其他2.2孕婦及家屬要求（住院病歷有相當(dāng)?shù)挠涗洠┱堖x擇□是□否2.3手術(shù)方式選擇請選擇□急診手術(shù)□擇期手術(shù)2.4麻醉方式選擇請選擇A01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102靜脈麻醉□0103靜吸復(fù)合麻醉□0104基礎(chǔ)麻醉（直腸注入、肌肉注射）B02區(qū)域麻醉□0201椎管內(nèi)麻醉□020101蛛網(wǎng)膜下腔阻滯□020102硬膜外間隙阻滯□020103蛛網(wǎng)膜下-硬膜外復(fù)合麻醉C其他2.5預(yù)產(chǎn)期年月日2.6手術(shù)日期2.7手術(shù)起始時間2.8手術(shù)終止時間2.9手術(shù)時間分CS-3：預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時限3.1預(yù)防性抗菌藥物選擇□青霉素類□多西環(huán)素□大環(huán)內(nèi)酯類□第一代或第二代頭孢菌素□喹諾酮類□β內(nèi)酰胺類□其他□未使用抗菌藥物3.2選擇其他類抗菌藥物的因素□在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染□有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程之中□臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用上述抗菌藥物治療的禁忌癥□耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，選用去甲萬古霉素預(yù)防感染□其他3.3預(yù)防性抗菌藥物進入體內(nèi)時間選擇□手術(shù)切皮前30分鐘□手術(shù)切皮前1小時□手術(shù)切皮前1.5分鐘□手術(shù)切皮前2小時□胎兒娩出后即刻使用3.3.1預(yù)防性抗菌藥物進入體內(nèi)途徑選擇□肌肉注射□靜脈注射□靜脈滴注□口服3.4術(shù)中追加藥物情況□術(shù)中追加用藥□術(shù)中未追加用藥3.4.1手術(shù)時間□≤3小時□＞3小時3.4.2術(shù)中出血量□≤1500ml□＞1500ml3.5術(shù)后結(jié)束使用時間□術(shù)后24小時內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后48小時內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后72小時內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后96小時內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后120小時內(nèi)結(jié)束使用□術(shù)后120小時之后繼續(xù)使用3.6術(shù)后48小時之后繼續(xù)使用的原因□在主要或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素的患者□術(shù)前24-48小時接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用□在手術(shù)2天后，被確診為感染并行治療的患者□臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療適應(yīng)癥的患者，并經(jīng)上級醫(yī)師認(rèn)定3.7手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式□手工削刀刮毛□電動削刀□清潔□脫毛劑□清潔+刮毛□不做手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備□其他方式3.8備皮距手術(shù)時間□術(shù)前≤4小時□術(shù)前≤12小時□術(shù)前≤24小時□術(shù)前＞24小時CS-4：新生兒Apgar評分4.1嬰兒出生1分鐘后進行Apgar評分4.1.1評分結(jié)果總分值4.1.2小于4分者進行緊急搶救（有記錄）□是□否4.2出生5分鐘后再次進行Apgar評分（1分鐘評分值小于7分者，需出生5分鐘后再進行Apgar評分）4.2.1評分結(jié)果總分值4.2.2小于4分者進行緊急搶救（有記錄）□是□否4.3出生10分鐘后再次進行Apgar評分（5分鐘評分值小于7分者，需出生10分鐘后再進行Apgar評分）4.3.1評分結(jié)果總分值4.3.2小于4分者進行緊急搶救（有記錄）□是□否CS-5：出血量評估5.1術(shù)后24小時出血量□≤500ml□＞500ml5.2術(shù)后24小時輸血量□≤400ml□＞400ml□術(shù)后未輸血CS-6：剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)6.1無剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)□是□否6.2剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)原因□子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血□胎盤因素致產(chǎn)后出血□凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血□子宮切口出血□盆腔臟器損傷及腸梗阻□其他CS-7：剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥7.1新生兒相關(guān)并發(fā)癥：□是□否7.2新生兒相關(guān)并名稱CS-8：妊娠合并HBV實施母嬰阻斷8.1孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風(fēng)險評估：□高風(fēng)險HBV-DNA>1000000copies/ml□低風(fēng)險HBV-DNA>1000-10000copies/ml□極低風(fēng)險HBV-DNA<1000-10000copies/m8.2核苷類抗病毒治療□使用□未使用8.3產(chǎn)時減少傳播的措施：□避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生

□減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防胎兒頭皮損傷。

□.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。

□吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。

□斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。

□斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。

□注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。8.4生后阻斷措施：□24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白□24小時內(nèi)未注射乙肝免疫球蛋白CS-9：提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育9.1指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：□實施母乳喂養(yǎng)□未實施母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)禁忌癥：□母親患有活動性傳染病如結(jié)核病、肝炎□母親為HIV、CMV、梅毒螺旋體感染或攜帶者?！跞榉繂渭冃园捳畈《靖腥荆硪粋?cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng)）。□母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下?！跄赣H正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療（直至完全清楚之前）?！跄赣H正在吸毒、酗酒?！鯌岩苫蛎鞔_診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等?！踉谀赣H患有感染性疾病期間，應(yīng)接受適當(dāng)控制感染性的治療□醫(yī)師認(rèn)定有不適宜母乳喂養(yǎng)的其他疾病CS-10：切口愈合情況□甲級愈合□乙級愈合□丙級愈合□深部感染結(jié)果質(zhì)量CS-11：住院日/住院費用7.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元手術(shù)費：元7.2住院天數(shù)住院天7.3診療結(jié)果□痊愈□好轉(zhuǎn)□無效□死亡7.4出院時去向－－請選擇－－□轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療□轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療□轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療□轉(zhuǎn)入護理院□回家休養(yǎng)□其他個人工作業(yè)務(wù)總結(jié)本人于2009年7月進入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務(wù)有限公司(前身為“西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司”)，主要從事測量技術(shù)工作，至今已有三年。在這寶貴的三年時間里，我邊工作、邊學(xué)習(xí)測繪相專業(yè)書籍，遇到不懂得問題積極的請教工程師們，在他們耐心的教授和指導(dǎo)下，我的專業(yè)知識水平得到了很到的提高，并在實地測量工作中加以運用、總結(jié)，不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時積極的參與技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加速自身知識的不斷更新和自身素質(zhì)的提高。努力使自己成為一名合格的測繪技術(shù)人員。在這三年中，在公司各領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助帶領(lǐng)下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，努力做好本職工作，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作，在思想覺悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上，能夠認(rèn)真貫徹黨的基本方針政策，積極學(xué)習(xí)政治理論，堅持四項基本原則，遵紀(jì)守法，愛崗敬業(yè)，具有強烈的責(zé)任感和事業(yè)心。積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有良好的思想政治素質(zhì)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面，勤奮敬業(yè)，熱愛本職工作，能夠正確認(rèn)真的對待每一項工作，能夠主動尋找自己的不足并及時學(xué)習(xí)補充，始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)。

在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷以及同事們的支持和幫助下，我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來的職業(yè)生涯，我主要做了以下工作：1、參與了新疆庫車縣新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測繪和放線工作、點之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，提交成果《新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報告》已通過評審。2、參與了庫車縣城北水廠建設(shè)項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估項目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作，提交成果為《庫車縣城北水廠建設(shè)項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估報告》，現(xiàn)已通過評審。3、參與了《新疆庫車縣巴西克其克鹽礦普查》項目的野外地質(zhì)勘查工作，參與項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘查線剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作；最終提交的《新疆庫車縣康村鹽礦普查報告》已通過評審。4、參與了新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲量監(jiān)測工作，項目包括：野外地質(zhì)測量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫，提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲量年報》，現(xiàn)已通過評審。6、參與了《新疆博樂市五臺石灰?guī)r礦9號礦區(qū)勘探》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。7、參與了《新疆博樂市托特克斜花崗巖礦詳查報告》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。通過以上的這些工作，我學(xué)習(xí)并具備了以下工作能力：

1、通過實習(xí)，對測繪這門學(xué)科的研究內(nèi)容及實際意義有了系統(tǒng)的認(rèn)識。加深對測量學(xué)基本理論的理解，能夠用有關(guān)理論指導(dǎo)作業(yè)實踐，做到理論與實踐相統(tǒng)一，提高分析問題、解決問題的能力，從而對測量學(xué)的基本內(nèi)容得到一次實際應(yīng)用，使所學(xué)知識進一步鞏固、深化。2、熟悉了三、四等控制測量的作業(yè)程序及施測方法，并掌握了全站儀、靜態(tài)GPS、RTK等測量儀器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制測量內(nèi)業(yè)解算軟件（南方測繪Gps數(shù)據(jù)處理）以及內(nèi)業(yè)成圖軟件（南方cass）的操作應(yīng)用。能夠?qū)⑼鈽I(yè)測量的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進行地形圖成圖和處理。4、在項目技術(shù)負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下熟悉了測量技術(shù)總結(jié)的編寫要求和方法，并參與了部分項目測量技術(shù)總結(jié)章節(jié)的編寫工作。5、在項目負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)下參與整個測量項目的組織運作，對項目的實施過程有了深刻理解。通過在項