婦產(chǎn)科抗磷脂綜合征孕婦剖宮產(chǎn)麻醉處理專(zhuān)題報(bào)告

婦產(chǎn)科抗磷脂綜合征孕婦剖宮產(chǎn)麻醉處理專(zhuān)題報(bào)告產(chǎn)婦，年齡33歲，孕37+3周。腘靜脈血栓，下肢輕度水腫，輕度高血壓。無(wú)其他心肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。既往2007年因妊娠高血壓疾病、HELLP綜合征（妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)）、死胎，剖宮取胎一次，術(shù)中有輸血史。2011年因羊水過(guò)少，血小板過(guò)低，引產(chǎn)一次。查抗磷脂抗體（APL）陽(yáng)性。孕期口服阿司匹林75mg，1次/天（停藥兩周），皮下注射低分子肝素鈣，定期靜注蛋白、口服羥氯喹治療。孕期監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)至92.3s，抗凝血酶37.0%，D－二聚體0.47μg/ml。Plt59×109/L。要求剖宮產(chǎn)入院。查體：T36.5℃，HR80次/分，RR20次/分，BP146/87mmHg。初步診斷：宮內(nèi)孕37+3周第二胎LOA無(wú)產(chǎn)兆、妊娠合并抗磷脂綜合征（APS）、瘢痕子宮。產(chǎn)婦入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和無(wú)創(chuàng)血壓，采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。HR75次/分，BP143/78mmHg，SpO2

98%，BIS98。泵入右美托咪定0.7μg·kg-1·h-1，吸入8%七氟醚2min，意識(shí)消失后，靜注苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、瑞芬太尼50μg，當(dāng)BIS降到35時(shí)，插入氣管導(dǎo)管，開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中維持吸入1%～3%七氟醚，泵注右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1。胎兒取出后，產(chǎn)婦泵入瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1，靜注舒芬太尼注射液15μg，停止吸入七氟醚。新生兒Apgar評(píng)分為9分（皮膚顏色減1分），皮膚紅潤(rùn)后送入兒科觀察。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦生命體征未發(fā)生明顯波動(dòng)，手術(shù)結(jié)束前30min停用右美托咪定，結(jié)束前10min停用瑞芬太尼，手術(shù)時(shí)間約1h。手術(shù)結(jié)束時(shí)排凈產(chǎn)婦體內(nèi)和回路內(nèi)的七氟醚。產(chǎn)婦清醒、達(dá)到拔管指征后，拔管送ICU觀察。麻醉和手術(shù)順利，術(shù)中產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好。討論APS為一組由APL介導(dǎo)的，以動(dòng)靜脈血栓形成為特征的非器官特異的自身免疫性疾病?？砂橛锌剐牧字贵w、抗β2糖蛋白I陽(yáng)性。其主要表現(xiàn)有：血管栓塞，自發(fā)性、難治性流產(chǎn)，Plt減少。而孕產(chǎn)婦并發(fā)APS對(duì)其自身影響更大。該產(chǎn)婦的麻醉難點(diǎn)有：（1）產(chǎn)婦Plt減少，APTT延長(zhǎng)，使用椎管內(nèi)麻醉發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）APS患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，而該產(chǎn)婦存在腘靜脈血栓，選擇全身麻醉時(shí)首先維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止栓子脫落引發(fā)肺栓塞。術(shù)前應(yīng)用的低分子肝素鈣和羥氯喹是妊娠合并APS產(chǎn)婦安全有效的藥物，這兩種藥物在藥理學(xué)角度與全麻藥物沒(méi)有明顯的相互作用，對(duì)全身麻醉影響未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。此例剖宮產(chǎn)麻醉與手術(shù)能夠成功完成有以下幾點(diǎn)原因：（1）產(chǎn)婦孕期就APS以及下肢靜脈血栓進(jìn)行了規(guī)律治療。文獻(xiàn)資料顯示低分子肝素鈣有助于反復(fù)流產(chǎn)的治療。它對(duì)妊娠期深靜脈血栓的治療也有較好的療效。（2）選擇風(fēng)險(xiǎn)最小，對(duì)產(chǎn)婦身體以及胎兒影響最小的麻醉方式。由于產(chǎn)婦APTT延長(zhǎng)，Plt減少，最好選用全身麻醉。丙泊酚含卵磷脂，雖然沒(méi)有卵磷脂直接引發(fā)抗原抗體反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道，但是APL與磷脂結(jié)合受磷脂抗原的化學(xué)結(jié)構(gòu)、所帶電荷、分子量的影響。因此為盡量避免誘發(fā)免疫反應(yīng)的可能性，選用七氟醚吸入麻醉，瑞芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛。右美托咪定增加鎮(zhèn)靜效果，有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少胎兒娩出前瑞芬太尼用量，避免胎兒呼吸抑制，同時(shí)抑制插管反應(yīng)。（3）維持循