口腔科患者上牙疼痛病例分析專題分析

口腔科患者上牙疼痛病例分析專題分析1.病例報(bào)告患者，男，36歲，于2015年9月中旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)后上牙疼痛，伴黏膜腫脹，并發(fā)現(xiàn)右上頜磨牙處有一潰瘍，進(jìn)食時(shí)感疼痛。11月8日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診，拔除右上第三磨牙，但疼痛無(wú)減輕，潰瘍未見(jiàn)愈合。遂于2015年11月23日就診南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往史無(wú)特殊。查體：7遠(yuǎn)中牙齦可見(jiàn)—潰瘍創(chuàng)面，大小約2

cm×1.5

cm，表面潰爛，潰瘍面中間覆有淡黃色假膜，質(zhì)地中等，活動(dòng)度較差，邊界不清，并伴觸壓痛。右側(cè)腭后部見(jiàn)一隆起性腫塊，質(zhì)地軟，界限不清，有觸痛，腫塊未過(guò)腭中線，余口腔黏膜無(wú)明顯異常。右側(cè)頸上部胸鎖乳突肌前緣處可觸及一枚腫大的淋巴結(jié)，大小約1

cm×1.5

cm。心、肺、肝、脾及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查均無(wú)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、血生化無(wú)明顯異常。CT檢查顯示右上頜骨上頜竇下壁區(qū)膨脹性骨質(zhì)破壞，局部見(jiàn)一大小約2.2

cm×1.7

cm的類圓形實(shí)性腫塊影，其內(nèi)可見(jiàn)粗細(xì)不均骨嵴和分隔及鈣化，腫塊向上頜竇內(nèi)外生長(zhǎng)，并形成骨外軟組織腫塊，似延遲不均勻強(qiáng)化；頸部間隙見(jiàn)多個(gè)小淋巴結(jié)（圖1）。圖1

CT表現(xiàn)2015年11月27日在本院全身麻醉下行“上牙齦腫物擴(kuò)大切除術(shù)（右）+上頜骨次全切除術(shù)（右）+右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，并送牙齦腫物行快速冰凍病理檢查。大體所見(jiàn)：送檢帶黏膜組織大小4

cm×2.5

cm×2

cm，黏膜表面附牙齒一枚，表面見(jiàn)一潰瘍，隆起于黏膜表面2.5

cm×2

cm×1.3

cm，切開(kāi)切面呈灰白，質(zhì)地韌。病理檢查示：鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈小圓形或卵圓形，彌漫片狀分布，且細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局灶軟骨化、骨化，侵及骨組織，核分裂象易見(jiàn)，約6個(gè)/10HPF，未見(jiàn)明顯壞死，腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)膠原增生（圖2）。圖2

腫物HE染色。A：腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀分布，核分裂象多見(jiàn)；B：腫瘤細(xì)胞間見(jiàn)膠原增生術(shù)后病理診斷：上牙齦）惡性腫瘤，性質(zhì)待定，冰凍下淋巴瘤與低分化癌難以鑒別。加做免疫組化，結(jié)果示：CD99（3+）、Ki-67（50%+）、bcl-2（3+）、actin（部分+）、CD56（+）、CD31（—）、CgA（—）、Des（—）、FVIII（—）、HMB45（—）、Melan-A（—）、My〇Dl（—）、Syn（—）、NSE（—）、WT-1（—）、Calponin（—）、CD34（血管+）、CK（—）、EMA（—）、LCA（—）、p63（—）、SMA（灶狀+）、Vim（—），見(jiàn)圖3。結(jié)合免疫組化結(jié)果分析，考慮牙齦腫物病理診斷為外周原始神經(jīng)外胚層瘤（pPNET）。2015年12月15曰SPECT示：右側(cè)上頜骨代謝增高，考慮術(shù)后改變，其余骨骼未見(jiàn)異常。圖3

腫物IHC染色。A：CD99細(xì)胞膜呈強(qiáng)陽(yáng)性；B：Ki-67抗原表達(dá)術(shù)后予以靜脈化療6周期，方案為鹽酸吡柔比星+奧沙利鉑，21d為1個(gè)周期，期間行放療。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。2.討論2.1臨床特征PNET的發(fā)病率低，是一種源于原始神經(jīng)外胚層的高度惡性小圓細(xì)胞腫瘤，其依據(jù)發(fā)生部位可分為中樞型與外周型。其中，外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤（pPNET）較中樞型PNET更為罕見(jiàn)。pPNET可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但以兒童和青少年多見(jiàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其中位發(fā)病年齡22.7歲，30歲以下患者占61%。pPNET主要臨床表現(xiàn)為發(fā)病部位腫塊，伴或不伴有疼痛，通常腫塊直徑>5

cm。而本例患者腫塊大小為2.5

cm×2

cm×1.3

cm。有文獻(xiàn)報(bào)道，如按發(fā)病部位進(jìn)行區(qū)域劃分，軀干部位的pPNET最常見(jiàn)（40.5%），發(fā)生在頭頸部的pPNET的概率最?。?.6%）。本例屬于后者。pPNET常發(fā)生在骨骼系統(tǒng)，骨骼以外的組織較少見(jiàn)。惡性度高，極具浸潤(rùn)性，易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨骼、骨髓。pPNET腫塊累及骨質(zhì)者，骨質(zhì)多表現(xiàn)為溶骨性破壞，骨膜反應(yīng)少見(jiàn)。與本例的CT描述基本相符。pPNET在影像學(xué)檢查方面無(wú)特異性，但CT和MRI檢查對(duì)評(píng)估腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和侵犯范圍、判斷病灶的可切除性和擬定手術(shù)計(jì)劃、評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況有很大價(jià)值。2.2病理組織學(xué)、免疫組織化學(xué)檢查特點(diǎn)pPNET的診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查和免疫組化，據(jù)以往報(bào)道總結(jié)，pPNET的病理學(xué)特點(diǎn)：光鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈大小相對(duì)一致的小圓形或卵圓形，核濃染，胞質(zhì)少；可見(jiàn)壞死及核分裂象；或可見(jiàn)Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。而免疫組化的結(jié)果與腫瘤細(xì)胞神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化的方向相關(guān)，CD99在腫瘤胞膜上均勻彌漫表達(dá)，程度不一的表達(dá)NSE、Syn、S-100蛋白等。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，大部分的pPNET病例均報(bào)道有CD99的表達(dá)，而在小細(xì)胞癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞的惡性黑色素瘤、淋巴瘤中幾乎不表達(dá)CD99，故可用于pPNET的鑒別診斷。本例患者發(fā)病部位在頭頸部，頭頸部小圓細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷包括了惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤和pPNET/Ewing肉瘤。本例患者的確診主要基于免疫組化的結(jié)果：CD99的高表達(dá)排除了神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷；MyoD1及結(jié)蛋白Des的陰性結(jié)果，排除了橫紋肌肉瘤；LCA指標(biāo)為陰性，排除惡性淋巴瘤；CD99的高表達(dá)和Syn的表達(dá)陰性，排除了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。另外，結(jié)果中Ki67數(shù)值為50%，而Ki67是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的增殖活性指標(biāo)，提示該患者的預(yù)后較差。2.3治療pPNET尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，大多采取包括手術(shù)、局部大劑量放療和化療在內(nèi)的綜合治療，單純局部治療的復(fù)發(fā)率達(dá)90%。盡管在腫瘤完全切除的情況下，有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率，徹底的手術(shù)切除仍是首選。并且，有文獻(xiàn)報(bào)道，完整的手術(shù)切除，包括腫瘤邊緣2~3

cm的距離，或能改善pPNETs患者的長(zhǎng)期生存。本例患者就診時(shí)已考慮有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，故手術(shù)方案中包括了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。綜合分析，患者有頸部的局灶轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助化療是必要的。目前常用的聯(lián)合化療是CAV方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿），也有報(bào)道使用多柔比星/表柔比星+順鉑+依托泊苷組成的聯(lián)合化療方案。然而，pPNET的最佳化療藥物治療仍需進(jìn)一步探索。頭頸部區(qū)域腫瘤的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，放療與手術(shù)、化療的合理安排是可以改善患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）的。據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，pPNET患者的5年生存率從1970年前的28%提高至近年的40%～60%，預(yù)后的改善可能與現(xiàn)代腫瘤綜合治療的進(jìn)展有關(guān)