臨床骨關(guān)節(jié)炎病理、分類、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、臨床分期及預(yù)防康復(fù)

臨床骨關(guān)節(jié)炎病理、分類、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、臨床分期及預(yù)防康復(fù)概述骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是常見的慢性疼痛疾病之一，發(fā)病率極高，尤其是中老年人群中最常見的疼痛性疾病。它不但可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還可顯著提升心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。其中年齡在40歲以上、女性、肥胖或超重、有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的人群為OA的高危人群。因此，根據(jù)危險(xiǎn)因素早期識(shí)別OA高危人群，針對(duì)可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)有助于延緩OA發(fā)病和疾病進(jìn)展。對(duì)OA的規(guī)范化診療應(yīng)該引起疼痛科等相關(guān)?？漆t(yī)生的高度重視。目前，全球已有超過3億的OA患者，而我國40歲以上人群OA的總體患病率已高達(dá)46.3%。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，OA的患病率有逐漸上升的趨勢(shì)。因此，規(guī)范化的OA診斷和治療對(duì)于防治慢性疼痛病和保障人民群眾健康方面都有著重要的意義。分類與流行病學(xué)OA又稱關(guān)節(jié)軟骨病，是關(guān)節(jié)軟骨退化導(dǎo)致關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)喪失和功能損傷的退行性疾病，其特征為骨軟骨退化和骨硬化。根據(jù)發(fā)病部位，主要可分為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和指（趾）間關(guān)節(jié)炎等。OA的發(fā)病率與性別、年齡等因素有著密切的關(guān)聯(lián)。女性患OA發(fā)病率約為男性的1.6倍。作為一種“老年病”，OA的發(fā)病率隨年齡增長而逐步遞增；40歲以上人群發(fā)病率10.0%～17.0%，60歲以上50.0%，而75歲以上人群中，發(fā)病率高達(dá)80.0%。發(fā)病機(jī)制OA危險(xiǎn)因素包括：衰老、肥胖、關(guān)節(jié)損傷和創(chuàng)傷、性別、種族、經(jīng)濟(jì)收入狀況等，其中，衰老、肥胖是公認(rèn)的高危因素。1.衰老衰老會(huì)導(dǎo)致軟骨力學(xué)性能的改變，受到細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重排、晚糖基化終產(chǎn)物（AGEs）積累、水合作用減少和膠原裂解擴(kuò)大的影響，導(dǎo)致其變性易感性增加。軟骨細(xì)胞的衰老與細(xì)胞周期活性的逐漸降低、細(xì)胞凋亡抵抗和衰老相關(guān)分泌表型（SASP）的逐漸產(chǎn)生有關(guān)，直至其最終停止；炎癥介質(zhì)中TGF?β和IL?6都是SASP因子，可通過激活p15、p21和p27促進(jìn)軟骨細(xì)胞衰老。2.肥胖肥胖一方面導(dǎo)致嚴(yán)重的過載和負(fù)重?fù)p傷關(guān)節(jié)，另一方面會(huì)導(dǎo)致脂肪組織內(nèi)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生瘦素和脂聯(lián)素的代謝異常，促進(jìn)OA發(fā)展。3.炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)是OA發(fā)病的重要機(jī)制之一。炎癥介質(zhì)中IL?1、IL?6、IL?8可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶、一氧化氮和前列腺素以及白三烯，抑制基質(zhì)合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡；誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）可誘導(dǎo)抑制蛋白多糖和膠原的合成，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，同樣促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡；而神經(jīng)生長因子（NGF）則在OA中參與疼痛發(fā)生、發(fā)展。4.其他機(jī)制如絕經(jīng)后婦女降鈣素和骨吸收水平增加，雌激素的損失均可促進(jìn)OA的發(fā)生、發(fā)展，是OA發(fā)病之性別差異的主要機(jī)制；腸關(guān)節(jié)軸機(jī)制也是OA發(fā)病機(jī)制之一，腸道微生物（GM）失衡導(dǎo)致免疫反應(yīng)和宿主代謝的改變均可加劇OA的病理生理改變。臨床表現(xiàn)OA的主要臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)畸形等，但不同部位OA在臨床癥狀與體征的表現(xiàn)上存在一定差異，常見OA的臨床表現(xiàn)見表2。治療一、治療原則OA的治療目的主要是緩解疼痛癥狀，維持或改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。在治療原則方面，主要根據(jù)OA發(fā)展的不同臨床階段，對(duì)患者采取規(guī)范化和個(gè)體化的治療策略。1.臨床前期以基礎(chǔ)治療為主，如健康教育與預(yù)防、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和行動(dòng)輔助支持等。2.早期或輕度階段以修復(fù)性治療為主，如軟骨修復(fù)性藥物、關(guān)節(jié)注射（藥物）、軟骨修復(fù)術(shù)（富血小板血漿、干細(xì)胞）等。3.中度階段以鎮(zhèn)痛治療為主，比如鎮(zhèn)痛藥物治療（緩解OA癥狀的藥物、抗焦慮抑郁藥物、中成藥等），尚未進(jìn)行過修復(fù)治療的患者經(jīng)與患者溝通也可試行修復(fù)性治療，微創(chuàng)介入治療（射頻治療、關(guān)節(jié)灌洗等），關(guān)節(jié)清理術(shù)及截骨術(shù)等。4.重度階段以重建性治療為主，如關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨關(guān)節(jié)炎臨床分期藥物治療1.局部外用藥物急性疼痛或慢性關(guān)節(jié)疼痛較輕時(shí)，推薦使用局部外用貼劑或中成藥外用制劑。中度或重度疼痛，可輔助增加其他治療。2.全身作用藥物最為常用的是口服藥物，其他的還有針劑、栓劑等。主要包括鎮(zhèn)痛藥物，關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑和抗焦慮抑郁藥物。物理治療物理治療目的是止痛、消腫，減少增生骨質(zhì)周圍軟組織的慢性滲出，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，減輕疼痛，減緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。有證據(jù)及推薦應(yīng)用于OA的代表性物理治療方法見表7。注射治療1.激素類藥物注射糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，可降低血管通透性，阻止多種炎癥介質(zhì)合成和分泌，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，控制軟骨分解代謝。糖皮質(zhì)激素雖然可以短期內(nèi)緩解疼痛，但具有潛在關(guān)節(jié)炎病變風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一直存在爭議。嚴(yán)格限制糖皮質(zhì)激素注射使用次數(shù)和時(shí)間，建議每年糖皮質(zhì)激素注射次數(shù)不超過2～3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。有研究表明接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的患者短期（兩周）好轉(zhuǎn)者多于使用安慰劑的患者。2.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射人體中正常的關(guān)節(jié)所分泌的潤滑液其主要成分即為玻璃酸鈉，在人體中主要發(fā)揮降低骨關(guān)節(jié)之間的摩擦力的效果。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者因膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退行性病變以及玻璃酸鈉減少，致使關(guān)節(jié)液潤滑性降低，不能有效緩沖應(yīng)力，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損，骨質(zhì)出現(xiàn)增生硬化，最終損傷膝關(guān)。有研究指出，玻璃酸鈉具有良好的黏彈性及仿形性，能有效預(yù)防感染、修復(fù)創(chuàng)傷，還可有效降低關(guān)節(jié)軟組織壓力，減小關(guān)節(jié)面摩擦力，降低疼痛程度，改善臨床癥狀。已知玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的停留時(shí)間只有2～3d，但注射后有持續(xù)數(shù)周的治療效果。很多臨床研究肯定了玻璃酸鈉對(duì)早、中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，指出玻璃酸鈉安全性高，可以改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量。臨床多用治療方案為，每周1次膝關(guān)節(jié)注射，一共注射4～5次。3.富血小板血漿注射富血小板血漿（PRP）中含有大量的活性生長因子，能夠募集軟骨源性細(xì)胞刺激軟骨增生，并促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成；PRP會(huì)在一定程度上對(duì)退變軟骨的局部滑囊等軟組織炎癥起到抑制作用，并調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部環(huán)境；PRP可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子的水平，緩解疼痛癥狀，這是PRP治療的重要機(jī)制之一。此外還可以促進(jìn)干細(xì)胞增殖，這些都可以減輕患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP可以改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩病情。4.臭氧關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療臭氧具有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等特性，可用于多種慢性肌肉骨骼疾病的治療。臭氧是通過作用于病變部位神經(jīng)末梢、刺激抑制性神經(jīng)元來發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。臭氧還可改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生性修復(fù)，延緩軟骨退變。與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射在疼痛控制、功能恢復(fù)及安全性等方面具有類似的積極結(jié)果。臭氧注射的濃度及容量與治療部位相關(guān)，目前臨床上膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多使用<30μg/ml的醫(yī)用臭氧10～20ml，1～2次/周，2～4周1個(gè)療程。有臨床研究顯示，25～30μg/ml醫(yī)用臭氧20～30ml對(duì)改善患者疼痛的效果更好。需要注意的是臭氧是一種不穩(wěn)定的氣體，室溫下（20℃）半衰期為40min，臨床應(yīng)用時(shí)需制備后立即使用。5.間充質(zhì)干細(xì)胞關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）可合成和釋放代謝性細(xì)胞因子、直接分化為特定結(jié)締組織，進(jìn)而遷移到損傷部位、抑制促炎通路并最終促進(jìn)組織修復(fù)，臨床上對(duì)多種疾病具有治療價(jià)值。MSCs通過直接組織生長、分化為特定軟骨細(xì)胞和促進(jìn)組織修復(fù)等來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，并通過抗炎和免疫調(diào)節(jié)、旁分泌為關(guān)節(jié)修復(fù)創(chuàng)造了最佳環(huán)境。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)MSCs注射可減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨生長并進(jìn)一步改善患者的疼痛和功能。目前的證據(jù)表明MSCs是治療輕度至中度膝骨關(guān)節(jié)炎的潛在方法。微創(chuàng)介入治療微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、操作安全、手術(shù)時(shí)間短、療效顯著、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為傳統(tǒng)保守治療失敗但不能或不愿接受手術(shù)治療的患者提供了額外的選擇。需嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)通過X線、CT以及MRI檢查為患者制定最適合的手術(shù)方案。1.射頻技術(shù)(1)射頻熱凝射頻熱凝（CRF）多采用X線、超聲影像、關(guān)節(jié)鏡等可視引導(dǎo)下針對(duì)特定的神經(jīng)進(jìn)行靶點(diǎn)治療，鎮(zhèn)痛療效確切。但外周神經(jīng)射頻后，神經(jīng)能夠再生，神經(jīng)再生后，疼痛會(huì)復(fù)發(fā)，需要多次治療。CRF技術(shù)適用于病變較為嚴(yán)重，且休息、非甾體藥物口服、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療無效的OA患者，尤其身體條件差的老年患者。凝血功能異常、感染為該治療的禁忌證。臨床上多運(yùn)用超聲引導(dǎo)下膝周神經(jīng)CRF術(shù)治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者（臨床分期3～4期），隱神經(jīng)CRF技術(shù)也可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射，在一定程度上能夠改善膝關(guān)節(jié)功能。另外，合理運(yùn)用CRF和臭氧技術(shù),也可靶向治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷、跟腱炎等。(2)脈沖射頻脈沖射頻（PRF）適用于中重度病變、保守治療無效以及術(shù)后慢性疼痛的OA患者。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多次膝周神經(jīng)、隱神經(jīng)PRF調(diào)節(jié)：1）治療，無論是即時(shí)效果或是長期療效都有可靠證據(jù)。目前關(guān)于PRF治療關(guān)節(jié)痛的臨床研究逐年增加，包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)、肩胛上神經(jīng)PRF治療肩關(guān)節(jié)痛；膝神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)PRF治療膝關(guān)節(jié)痛；PRF治療髖關(guān)節(jié)痛、踝關(guān)節(jié)等。2.關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡操作是一種結(jié)合診斷以及治療的微創(chuàng)手術(shù)，適用于保守治療無效或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的中期OA患者。對(duì)于早期僅有疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)OA有短期療效；對(duì)機(jī)械絞鎖、半月板撕裂、游離體等可使用關(guān)節(jié)鏡清理，可改善短期癥狀；對(duì)于嚴(yán)重OA患者，關(guān)節(jié)鏡雖然可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片及修復(fù)半月板，但對(duì)已經(jīng)磨損嚴(yán)重的軟骨并沒有好的解決辦法，可能只能起到短暫的緩解。3.關(guān)節(jié)腔灌洗超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔灌洗，可以觀察病變并治療關(guān)節(jié)腔積液，相對(duì)于藥物、理療或注射治療更徹底，可以明顯地清除炎癥物質(zhì)，改善關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的炎癥。在關(guān)節(jié)灌洗之后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療，效果更佳。適用于膝骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等患者；禁用于穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴(yán)重凝血功能障礙，麻醉藥過敏的患者。傳統(tǒng)療法OA的傳統(tǒng)治療方式主要包括練功、中藥內(nèi)服外敷、艾灸，拔罐療法、按摩，手法、針灸、針刀等。不同療法對(duì)OA的療效不同，“因病制宜”，針對(duì)不同患者采用不同的治療方案能取得較好的療效。1.醫(yī)療練功醫(yī)療練功又稱練功療法，對(duì)傳統(tǒng)功法的推薦意見:對(duì)于緩解期、康復(fù)期的OA患者，選擇太極拳，八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)，瑜伽，水中運(yùn)動(dòng)等傳統(tǒng)功法，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、對(duì)訓(xùn)練項(xiàng)目的了解程度和適應(yīng)能力，以及訓(xùn)練反應(yīng)等因素，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。2.按摩、推拿、手法等治療對(duì)于疼痛，僵硬的OA患者可以較好的治療和改善作用。3.艾灸、火罐治療艾灸、火罐對(duì)OA的疼痛、僵硬、功能障礙等有明顯的改善作用。4.針灸、針刺、針刀等治療針灸、針刺、針刀等可以治療OA的疼痛、功能障礙等。外科手術(shù)治療對(duì)于癥狀明顯，采取基礎(chǔ)治療、藥物治療和微創(chuàng)介入治療后效果依然不佳的患者，可以考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，主要分為修復(fù)性手術(shù)治療和重建性手術(shù)治療方式。1.修復(fù)性手術(shù)治療(1)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)技術(shù)適用于早中期OA階段出現(xiàn)的單獨(dú)軟骨或骨軟骨損傷。(2)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種治療早中期OA的首選方案，通過去除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子和機(jī)械刺激物來達(dá)到治療目的。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、治療成本低等優(yōu)勢(shì)，特別適用于癥狀嚴(yán)重的患者。(3)截骨術(shù)截骨術(shù)可用于治療OA單間室病變，目的在于矯正力線，使關(guān)節(jié)負(fù)重由病變的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的關(guān)節(jié)間隙，其最大的特點(diǎn)就是保留了關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，具有本體感覺保存和關(guān)節(jié)功能功效快速恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，大大延緩了OA的進(jìn)展。截骨術(shù)更適合相對(duì)年輕和高需求的患者。主要分為脛骨高位截骨術(shù)（HTO）、腓骨近端截骨術(shù)（PFO）和股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（DFO）。(4)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)是指讓關(guān)節(jié)兩端的骨骼通過骨面進(jìn)行接觸（骨面應(yīng)具有活性；脊椎間的融合除外，大多數(shù)情況下直接固定即可），使骨骼間的骨質(zhì)再生并連接、融合為一體，同時(shí)去除關(guān)節(jié)囊及無用組織、清除關(guān)節(jié)附近的病灶及隱患，使關(guān)節(jié)在功能位固定的一種外科手術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)的目的：對(duì)關(guān)節(jié)病變進(jìn)行姑息性治療，徹底消滅頑固性病灶，對(duì)殘缺的主要功能進(jìn)行舍棄，以換取更多次要功能。2.重建性手術(shù)治療在關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，保守治療和常規(guī)手術(shù)治療無效且影響患者日常生活的情況下可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，它是OA階梯化治療的最終階梯，具備著為前面治療方式托底的能力。隨著科技的發(fā)展，借助導(dǎo)航和機(jī)器人輔助技術(shù)，可獲得更優(yōu)的假體