斑貼試驗(yàn)的臨床應(yīng)用2

斑貼試驗(yàn)的臨床應(yīng)用孫志文新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院附屬皮膚性病醫(yī)院

前言皮炎、濕疹是皮科常見(jiàn)?。壳罢J(rèn)為與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。過(guò)去由于病因難以確定．常常導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，病程遷延，給病人的生活、工作帶來(lái)影響。斑貼試驗(yàn)則是確定化學(xué)性致敏原一個(gè)較為簡(jiǎn)單可靠的方法。在許多國(guó)家，采用標(biāo)準(zhǔn)篩選抗原系列作斑貼試驗(yàn)以作為尋找皮炎濕疹患者致敏原的常規(guī)檢查手段。斑貼試驗(yàn)不僅有助于確定皮炎、濕疹患者的致敏原，也有助于化妝品皮炎、職業(yè)性皮炎等過(guò)敏性皮膚病的診斷。斑貼試驗(yàn)——概念

斑貼試驗(yàn)是把可疑的致敏物，通過(guò)一定的手段貼敷于前臂屈側(cè)或其他部位的皮膚，由此了解皮膚對(duì)這種物質(zhì)是否有過(guò)敏反應(yīng)。國(guó)際最常用于斑貼試驗(yàn)的裝置為鋁制小室，內(nèi)徑8mm，面積50mm2，容量約20ul，貼附于微孔膠紙上。

斑貼試驗(yàn)——原理及基本知識(shí)當(dāng)患者因皮膚粘膜接觸致敏原后，在同一致敏原或化學(xué)結(jié)構(gòu)類似、具有相同抗原性的物質(zhì)再接觸到體表的任何部位，就將很快在接觸部位出現(xiàn)皮膚炎癥改變，既變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎。將可疑的致敏原配制成一定濃度放置在一特制的小室內(nèi)服帖于人體遮蓋部位（常在后背、前臂屈側(cè)）經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，根據(jù)有否陽(yáng)性反應(yīng)來(lái)確定受試物是否系致敏原。斑貼試驗(yàn)正是通過(guò)以上原理和過(guò)程，不僅有助于確定皮炎、濕疹患者的致敏原，也有助于確定職業(yè)性皮炎等其他過(guò)敏性皮膚病的致病原因。標(biāo)準(zhǔn)篩選變應(yīng)原系列

臨床工作中，不少患者不能在病史中提供可疑致敏原。因此，許多國(guó)家通過(guò)對(duì)各種職業(yè)及個(gè)人、家庭日常生活中經(jīng)常接觸而較易引起過(guò)敏的物質(zhì)的調(diào)查分析，組合成一套斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原，并實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，作為臨床診斷尋找致敏原時(shí)常規(guī)應(yīng)用，稱為標(biāo)準(zhǔn)篩選變應(yīng)原系列（standardscreeningallergenseries）。斑貼試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)篩選抗原的選擇原則斑貼試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)篩選抗原是根據(jù)對(duì)各種接觸性致敏物分析，選擇其中最常見(jiàn)的致敏物所組成的，常見(jiàn)的有：1、外用藥2、橡膠、塑料制品中的防老劑、促進(jìn)劑等3、染料，如印染業(yè)中的各種染料及染發(fā)用的對(duì)苯二胺4、化妝品：護(hù)膚品中的香料、防腐劑等5、金屬：重鉻酸鉀、硫酸鎳6、其他，如環(huán)氧樹(shù)脂、酚醛樹(shù)脂等各種化學(xué)合成品

方法試驗(yàn)部位：上背部脊柱兩側(cè)的正常皮膚。除去斑試器的保護(hù)紙、將準(zhǔn)備好的變應(yīng)原按順序置于鋁制斑試器內(nèi)。斑試物按排列順序?yàn)樽陨舷蛳伦宰笙蛴叶ㄗ鰳?biāo)記。斑試劑的用量，注意加斑試物時(shí)盡量不要粘到斑試器邊緣。將加有斑試物的斑試器膠帶自下向上貼牢貼平并用手掌壓幾下，以便排除空氣。第一次：貼敷后48小時(shí)，去除斑試器至少30分鐘后觀察結(jié)果。第二次：貼敷后72小時(shí)（即，去除斑試器后24小時(shí)）。第三次：貼敷后一周（必要時(shí)）。觀察結(jié)果時(shí)間

結(jié)果判斷（？）----可疑反應(yīng)；僅有微弱的（不清楚的）紅斑。（＋）----弱（無(wú)小庖的）陽(yáng)性反應(yīng)；紅斑、浸潤(rùn)、可能有小丘疹。（＋＋）強(qiáng)（水皰）陽(yáng)性反應(yīng)；紅斑、浸潤(rùn)、丘疹飛小水皰。（-）-----無(wú)反應(yīng)。（IR）不同類型的刺激反應(yīng)。

臨床意義

陽(yáng)性反應(yīng)說(shuō)明患者對(duì)受試物過(guò)敏，注意排除原發(fā)性刺激或其他因素所致的假陽(yáng)性反應(yīng)，這種反應(yīng)一旦將受試物除去，很快消失，真正的陽(yáng)性反應(yīng)則除去受試物24～48小時(shí)內(nèi)反應(yīng)一般是增強(qiáng)的而不是減弱。陰性反應(yīng)則表示患者對(duì)試驗(yàn)物無(wú)敏感性。

斑貼試驗(yàn)在臨床上的應(yīng)用接觸性皮炎職業(yè)性皮炎化妝品皮炎異位性皮炎濕疹藥疹適應(yīng)癥據(jù)估計(jì),當(dāng)今生活環(huán)境中有85000種以上的化學(xué)物質(zhì),任何物質(zhì)在一定環(huán)境條件下均可有刺激性,其中兩千余種已證明可引起接觸過(guò)敏。臨床上由于相當(dāng)一部分患者不能提供可疑致敏原,導(dǎo)致病程遷延,反復(fù)發(fā)作。斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的安全、可靠和簡(jiǎn)單易行的方法。斑貼在接觸性皮炎中的應(yīng)用斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性率最高的8種抗原依次為重鉻酸鉀、硫酸鎳、硫柳汞、芳香混合物、對(duì)苯類、卡巴混合物、替可的松新戊酸鹽、倍半萜烯內(nèi)酯混合物。這些物質(zhì)常存在于衣物染料、鞋油、油漆、橡膠制品、染發(fā)劑、化妝品、香料、手套、口香糖、香皂、首飾飾物、按扣、金屬眼鏡架、門(mén)把等人們?nèi)粘Ｉ罱?jīng)常接觸的物品中,是臨床上引起接觸性皮炎的重要原因。四肢接觸性皮炎陽(yáng)性率最高的3種抗原依次為重鉻酸鉀、硫酸鎳、卡巴混合物,表明四肢接觸性皮炎常與衣物染料、鞋油、油漆、橡膠制品及電鍍物品如手表、戒指有關(guān);頭面部陽(yáng)性率最高的3種抗原依次為硫柳汞、芳香性混合物、硫酸鎳,表明頭面部接觸性皮炎常與使用化妝品、隱形眼鏡液和電鍍物品如耳環(huán)、眼鏡框等相關(guān);軀干部陽(yáng)性率最高的3種抗原依次為重鉻酸鉀、硫酸鎳、芳香混合物,可見(jiàn)頭面部和四肢部位的常見(jiàn)過(guò)敏原均可較易引起軀干部接觸性皮炎。不同部位的接觸性皮炎過(guò)敏原分析

鎳接觸性皮炎的斑貼試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于工業(yè)、國(guó)防和人民日常生活中的鎳及其化合物已成為引發(fā)變應(yīng)性接觸性皮炎最常見(jiàn)的接觸變應(yīng)原之一，硫酸鎳是引起濕疹、皮炎類疾病的主要接觸變應(yīng)原。鎳過(guò)敏的機(jī)制目前尚不清楚,可能是由機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)鎳離子的免疫應(yīng)答而引起的。鎳皮炎皮損形態(tài)大致分為兩型:一是急性紅斑滲出性皮炎,二是慢性、亞急性皮炎或二者交替過(guò)程。主要發(fā)生于臍周、手腕等與鍍鎳金屬想接觸的部位，有些慢性手部皮炎或泛發(fā)性濕疹通常也與鎳過(guò)敏有關(guān)。攝入含高濃度鎳的食物也會(huì)引起濕疹或伴有胃腸道癥狀的蕁麻疹復(fù)發(fā)。目前流行的大多數(shù)金屬制品如珠寶飾物以及含鎳化合物的日常生活用品是鎳暴露的主要危險(xiǎn)因素。手濕疹或汗皰疹患者對(duì)硫酸鎳呈陽(yáng)性反應(yīng)者也與體內(nèi)合金義齒及含鎳物質(zhì)有關(guān),故對(duì)所有慢性手部濕疹進(jìn)行斑貼試驗(yàn)尋找可能的發(fā)病原因是值得提倡的。染發(fā)劑接觸性皮炎的斑貼試驗(yàn)

染發(fā)劑本身是很強(qiáng)的過(guò)敏原，由染發(fā)劑引起的接觸性皮炎較為常見(jiàn)，對(duì)于高敏狀態(tài)的患者來(lái)說(shuō)，染發(fā)前做斑貼試驗(yàn)是最好的預(yù)防方法。

斑貼試驗(yàn)的操作規(guī)程尚未規(guī)范化。比較通用的方法是，染發(fā)前在前臂上端屈側(cè)靠肘窩處滴1滴將要使用的染發(fā)劑。滴后讓其自然干燥。觀察24～48小時(shí)，如果滴藥處出現(xiàn)紅腫甚至水皰、滲液等，就決不能用這種染發(fā)劑。

斑貼試驗(yàn)在化妝品皮炎中的應(yīng)用

近年來(lái)，有關(guān)化妝品引起皮膚損傷的報(bào)告日趨增多，而化妝品皮炎的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和客觀指標(biāo)。化妝品皮炎的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。鑒于面部炎癥的多樣性、復(fù)雜性以及外用激素類藥物的影響，常使此類疾病的診斷與鑒別十分困難?；瘖y品皮炎——概念凡用于人體皮膚或粘膜為清潔、美化、增加魅力、改變體表形態(tài)、糾正體表氣味或起保護(hù)功能的物質(zhì)均屬于化妝品?；瘖y品皮膚病是指由于使用化妝品引起的皮膚及附屬器病變。如皮膚紅斑、丘疹、脫屑及粘膜干燥，色素沉著，瘙癢或刺痛等。最常見(jiàn)的化妝品皮膚病是化妝品皮炎。

化妝品皮炎——臨床表現(xiàn)１.化妝品刺激性皮炎

2.變應(yīng)性接觸性皮炎（化妝品過(guò)敏）３.色素性化妝品皮炎(色素脫失、色素脫失）

4.化妝品毛發(fā)改變

5.光敏感

6.化妝品痤瘡

斑試在化妝品皮炎中的臨床價(jià)值斑貼試驗(yàn)是確診過(guò)敏性化妝品皮炎的重要手段，除作標(biāo)準(zhǔn)過(guò)敏原斑貼試驗(yàn)外，還須作患者自用化妝品的斑貼試驗(yàn)。直接用化妝品原液對(duì)患者斑試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可疑致敏化妝品中陽(yáng)性率大大提高，表明這種方法在診斷化妝品皮炎中具有重要參考價(jià)值。斑試材料：抗原為患者提供的可疑致敏化妝品一至數(shù)種（如香料、防腐劑、乳化劑等）。護(hù)膚、治療、遮蓋類膏、霜、乳劑，粉底、粉餅等用原劑濃度。洗滌類如洗面奶、洗發(fā)劑等用蒸餾水稀釋成O.l%-1%濃度?；瘖y品畢竟是護(hù)膚營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)，抗原性弱，局部多次涂抹，偶可引起刺激性皮炎或過(guò)敏性皮炎，但多限于顏面局部。用化妝品原液在前臂或上背部檢測(cè)患者對(duì)化妝品成分潛在的變態(tài)反應(yīng)，其敏感性不高。斑試在化妝品皮炎應(yīng)用中的影響因素化妝品原料包含多種光感物質(zhì)，光變態(tài)反應(yīng)也是導(dǎo)致化妝品皮炎的重要因素。斑試結(jié)果的判定還受機(jī)體機(jī)能狀態(tài)、飲食、藥物以及皮膚表面溫度，濕度，酸堿度，局部血液循環(huán)狀態(tài)等多種因素影響。

特殊斑貼試驗(yàn)——光線斑貼試驗(yàn)

用于檢測(cè)光過(guò)敏原，用于光敏性化妝品皮炎的診斷?；脊饩€過(guò)敏性皮膚病時(shí)，為了證實(shí)有無(wú)光感物質(zhì)存在，應(yīng)作光線斑貼試驗(yàn)，特別對(duì)外因性光敏物質(zhì)有用。方法首先將被檢物貼敷在患者背部或前臂屈側(cè)，同時(shí)照射窄頻UVB，測(cè)定其最小紅斑量（MED）。24-48小時(shí)后以3/4MED的光線照射貼敷物的一半，再過(guò)48小時(shí)觀察結(jié)果。如果僅在貼敷物+照射部位發(fā)紅，浮腫或發(fā)生小丘疹（有時(shí)發(fā)生小水皰）時(shí)為陽(yáng)性反應(yīng)，被檢物質(zhì)即是光感物質(zhì)。斑貼試驗(yàn)在皮炎濕疹中的應(yīng)用

皮炎濕疹類皮膚病發(fā)病率之高，居皮膚病之首，其病因復(fù)雜多樣，難以弄清，為尋找病因，斑貼試驗(yàn)有助于明確診斷。陽(yáng)性率高的抗原依次為白降汞、香料、對(duì)苯二胺、硫酸鎳，提示：對(duì)于反復(fù)發(fā)生在頭面部的皮炎濕疹應(yīng)考慮到化妝品、染發(fā)劑致敏的可能。對(duì)于發(fā)生在頸部的皮炎濕疹應(yīng)考慮直接接觸過(guò)敏所致。對(duì)于發(fā)生在手部的皮炎濕疹應(yīng)首先考慮到刺激性因素所致，其次為過(guò)敏所致。斑貼在異位性皮炎中的應(yīng)用異位性皮炎（AD）是與遺傳背景相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)。用標(biāo)準(zhǔn)抗原系列進(jìn)行斑貼試驗(yàn)是確定異位性皮炎患者外源性變應(yīng)原的一項(xiàng)重要臨床檢測(cè)手段?？諝饷浇樽儜?yīng)原和食物變應(yīng)原在誘發(fā)異位性皮炎

患者中起重要作用，故建議對(duì)異位性皮炎患者或懷疑者除用標(biāo)準(zhǔn)抗原系列進(jìn)行斑貼試驗(yàn)外，宜增加空氣媒介變應(yīng)原及食物變應(yīng)原進(jìn)行斑貼試驗(yàn)。結(jié)合皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE

檢測(cè)等，則更有助于異位性皮炎患者致病因素的確定。

斑貼在藥疹中的應(yīng)用隨著現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的迅速發(fā)展，新藥不斷被研制開(kāi)發(fā)出來(lái)并投人臨床使用，藥物不良反應(yīng)也逐漸增多在各種藥物不良反應(yīng)中，藥疹大約占25%-30%。在藥疹診斷中，確定致敏藥物非常重要，臨床只能根據(jù)病史來(lái)推測(cè)、判定，目前尚無(wú)非常理想的試驗(yàn)方法。用可疑致敏藥物行皮內(nèi)、針刺、激發(fā)試驗(yàn)均具一定危險(xiǎn)性，而斑貼試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱斑試)相對(duì)比較安全，斑試有助于確定部分類型藥疹的致敏藥物。大多數(shù)藥疹被認(rèn)為是由I型或IV型變態(tài)反應(yīng)引起，而斑貼試驗(yàn)是診斷IV型變態(tài)反應(yīng)的確認(rèn)方法,藥疹中如斑丘疹型、泛發(fā)性濕疹樣型、固定型、苔鮮樣型、光感皮炎型、剝脫性皮炎型，多是由細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IV型變態(tài)反應(yīng)）引起的藥疹，故斑試是查找其致敏藥物較可靠的方法。最常選擇上背部皮膚。有時(shí)在原皮損最嚴(yán)重部位斑試非常有價(jià)值。原皮損最嚴(yán)重部位皮膚斑試出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)而正常皮膚斑試無(wú)反應(yīng)。發(fā)疹型藥疹也有類似報(bào)道，對(duì)于固定型藥疹，有人主張既要在正常皮膚上，又要在原皮損處色素沉著部位進(jìn)行斑試。藥疹斑試部位的選擇

文獻(xiàn)報(bào)道斑試基質(zhì)以白凡士林、蒸餾水或乙醇為主，選用白凡士林或70%酒精有較高陽(yáng)性率?；|(zhì)不同會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果.

有人曾觀察5例藥疹患者，可疑致敏抗生素以蒸溜水作為基質(zhì)，并用單純基質(zhì)為對(duì)照，斑試結(jié)果均為陰性，基質(zhì)改用白凡士林，5例患者均出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，而單純基質(zhì)對(duì)照組反應(yīng)均陰性。藥疹斑試基質(zhì)的選擇部分藥物斑貼試驗(yàn)即刻可能有陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)，所以試驗(yàn)后20分鐘必須觀察。在即刻觀察反應(yīng)為陰性時(shí)，必須在試驗(yàn)第2、第3天甚至第4天再觀察有無(wú)反應(yīng)。如果反應(yīng)仍呈陰性，則第7天繼續(xù)觀察，有時(shí)要等待數(shù)月斑試才出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。藥疹斑試的觀察時(shí)間

藥疹斑試注意事項(xiàng)時(shí)機(jī)選擇非常重要過(guò)早，患者正處于激發(fā)狀態(tài)，有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)或再次激發(fā)藥疹。過(guò)遲，患者可能會(huì)出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。何時(shí)是最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)前尚在摸索之中。有人提出斑試在藥疹治愈后6周進(jìn)行較為合適。也有人主張，斑貼試驗(yàn)宜在藥疹完全治愈后6周至6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，并且患者已停止系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑治療1個(gè)月以上。

斑貼試驗(yàn)注意事項(xiàng)

皮炎急性期不宜作斑貼試驗(yàn)，病人在皮炎完全消退兩周后做斑貼試驗(yàn)必須囑咐受試者，如發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)，可隨時(shí)去掉斑試物。病人受試前兩周及受試期間不要內(nèi)服皮質(zhì)類固醇激素。試驗(yàn)前兩天及受試期間宜停用抗組織胺類藥物。斑試期間不宜洗澡、飲酒及搔擾斑試部位。應(yīng)保持斑試物在皮膚上48小時(shí)，而不要過(guò)早的去除斑試物，必要時(shí)，在斑貼后第七天進(jìn)行第三次觀察或重復(fù)試驗(yàn)。進(jìn)行斑貼試驗(yàn)的同時(shí)，不應(yīng)忽視對(duì)患者實(shí)際接觸的可疑致敏物進(jìn)行斑貼試驗(yàn)。斑試結(jié)果和藥疹發(fā)病機(jī)制、臨