2024年版手術(shù)同意書(shū)規(guī)范化范本匯編

標(biāo)準(zhǔn)合同模板范本甲方：XXX乙方：XXX20XXPERSONALRESUMERESUMEPERSONAL標(biāo)準(zhǔn)合同模板范本甲方：XXX乙方：XXX20XXPERSONALRESUMERESUMEPERSONAL

2024年版手術(shù)同意書(shū)規(guī)范化范本匯編本合同目錄一覽1.手術(shù)同意書(shū)定義與適用范圍1.1定義1.2適用范圍2.患者基本信息2.1患者姓名2.2患者性別2.3患者年齡2.4患者身份證號(hào)碼2.5患者聯(lián)系方式3.醫(yī)生信息3.1醫(yī)生姓名3.2醫(yī)生職稱3.3醫(yī)生所在科室3.4醫(yī)生聯(lián)系方式4.手術(shù)相關(guān)信息4.1手術(shù)名稱4.2手術(shù)原因4.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)4.4手術(shù)過(guò)程4.5術(shù)后恢復(fù)5.患者及家屬權(quán)利與義務(wù)5.1患者權(quán)利5.2患者義務(wù)5.3家屬權(quán)利5.4家屬義務(wù)6.手術(shù)同意書(shū)的簽訂與生效6.1簽訂流程6.2生效條件7.合同的變更與解除7.1變更條件7.2解除條件8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決9.2調(diào)解解決9.3仲裁解決9.4訴訟解決10.合同的生效、終止與失效10.1生效時(shí)間10.2終止條件10.3失效后果11.隱私保護(hù)與信息安全11.1隱私保護(hù)11.2信息安全12.其他約定12.1雙方其他約定12.2補(bǔ)充條款13.附件13.1手術(shù)同意書(shū)樣本13.2相關(guān)法律法規(guī)14.合同的簽署14.1簽署日期14.2簽署地點(diǎn)14.3簽署人第一部分：合同如下：第一條手術(shù)同意書(shū)定義與適用范圍1.1定義手術(shù)同意書(shū)是指在患者接受手術(shù)治療前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)患者或者患者授權(quán)的代理人自愿簽署，確認(rèn)患者已充分了解并同意手術(shù)治療及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的書(shū)面文件。1.2適用范圍本手術(shù)同意書(shū)適用于我國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的各類手術(shù)治療，包括但不限于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科等?？剖中g(shù)。第二條患者基本信息2.1患者姓名：2.2患者性別：男2.3患者年齡：35歲2.4患者身份證號(hào)碼：11010519800101001X2.5患者聯(lián)系方式：1385678第三條醫(yī)生信息3.1醫(yī)生姓名：3.2醫(yī)生職稱：外科主治醫(yī)師3.3醫(yī)生所在科室：外科3.4醫(yī)生聯(lián)系方式：1395678第四條手術(shù)相關(guān)信息4.1手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)4.2手術(shù)原因：急性闌尾炎4.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括但不限于術(shù)后感染、出血、闌尾殘端遺漏等4.4手術(shù)過(guò)程：患者將接受全身麻醉，醫(yī)生將切除病變的闌尾，并縫合傷口4.5術(shù)后恢復(fù)：患者術(shù)后需留院觀察2448小時(shí)，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后710天拆線。第五條患者及家屬權(quán)利與義務(wù)5.1患者權(quán)利（1）了解并咨詢手術(shù)相關(guān)信息；（2）選擇或更換醫(yī)生；（3）拒絕手術(shù)治療；（4）了解手術(shù)進(jìn)展及術(shù)后情況；（5）要求解除或終止手術(shù)合同。5.2患者義務(wù)（1）如實(shí)提供病情及個(gè)人信息；（2）遵守醫(yī)院規(guī)章制度；（3）按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用；（4）配合醫(yī)生完成手術(shù)治療；（5）術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療。5.3家屬權(quán)利（1）了解患者病情及治療方案；（2）咨詢患者手術(shù)相關(guān)信息；（3）在患者同意的前提下，代為簽署手術(shù)同意書(shū)；（4）探視患者并照顧患者術(shù)后恢復(fù)；（5）要求醫(yī)院提供患者治療及康復(fù)情況。5.4家屬義務(wù)（1）協(xié)助患者提供病情及個(gè)人信息；（2）遵守醫(yī)院規(guī)章制度；（3）配合醫(yī)生完成手術(shù)治療；（4）術(shù)后按照醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)治療；（5）督促患者按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。第六條手術(shù)同意書(shū)的簽訂與生效6.1簽訂流程（1）醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋手術(shù)原因、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)信息；（2）患者或患者授權(quán)的代理人仔細(xì)閱讀并理解手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容；（3）患者或患者授權(quán)的代理人在手術(shù)同意書(shū)上簽字；（4）醫(yī)院收取手術(shù)同意書(shū)，并留存患者簽名樣本。6.2生效條件（1）手術(shù)同意書(shū)經(jīng)患者或患者授權(quán)的代理人簽字；（2）手術(shù)同意書(shū)符合我國(guó)法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定；（3）手術(shù)同意書(shū)在手術(shù)前簽訂并生效。第八條違約責(zé)任8.1違約情形（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照手術(shù)同意書(shū)約定提供醫(yī)療服務(wù)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)告知患者病情及治療進(jìn)展；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定履行隱私保護(hù)和信息安全義務(wù)；（4）患者未按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療；（5）患者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。8.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本合同的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者經(jīng)濟(jì)損失、精神損失等；（2）患者違反本合同的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付遲延支付的醫(yī)療費(fèi)用、賠償醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失等。第九條爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決雙方應(yīng)在自愿、公平、合理的原則下，通過(guò)友好協(xié)商解決本合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議。9.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，雙方可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解。9.3仲裁解決如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.4訴訟解決雙方同意，任何一方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同的生效、終止與失效10.1生效時(shí)間本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2終止條件（1）患者完成手術(shù)治療，并按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)；（2）患者支付完畢所有醫(yī)療費(fèi)用；（3）雙方協(xié)商一致解除本合同。10.3失效后果本合同失效后，雙方的權(quán)利義務(wù)終止，但不影響雙方因本合同產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。第十一條隱私保護(hù)與信息安全11.1隱私保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的個(gè)人信息、病歷資料等隱私信息，不得泄露、買(mǎi)賣(mài)、篡改、毀損或者非法使用。11.2信息安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，保障患者信息安全，防止信息丟失、被竊取、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。第十二條其他約定12.1雙方其他約定本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。12.2補(bǔ)充條款本合同附件為補(bǔ)充條款，包括但不限于手術(shù)同意書(shū)樣本、相關(guān)法律法規(guī)等。附件與本合同具有同等法律效力。第十三條附件13.1手術(shù)同意書(shū)樣本附件中包含手術(shù)同意書(shū)的樣本，患者或患者授權(quán)的代理人可參照樣本簽署手術(shù)同意書(shū)。13.2相關(guān)法律法規(guī)附件中列出與本合同相關(guān)的法律法規(guī)，包括但不限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。第十四條合同的簽署14.1簽署日期本合同簽署日期為2024年。14.2簽署地點(diǎn)本合同簽署地點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地。14.3簽署人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署人為法定代表人或授權(quán)代表；患者或患者授權(quán)的代理人為簽字人或蓋章人。第二部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：手術(shù)同意書(shū)樣本詳細(xì)要求：手術(shù)同意書(shū)樣本應(yīng)包含手術(shù)名稱、手術(shù)原因、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)信息，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者或患者授權(quán)的代理人。附件二：相關(guān)法律法規(guī)詳細(xì)要求：附件二應(yīng)包含與本合同相關(guān)的法律法規(guī)，包括但不限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照手術(shù)同意書(shū)約定提供醫(yī)療服務(wù)；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)告知患者病情及治療進(jìn)展；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定履行隱私保護(hù)和信息安全義務(wù)；4.患者未按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療；5.患者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償患者經(jīng)濟(jì)損失、精神損失等；2.患者違約的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付遲延支付的醫(yī)療費(fèi)用、賠償醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失等。示例說(shuō)明：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照手術(shù)同意書(shū)約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。說(shuō)明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指提供醫(yī)療服務(wù)的法人或其他組織。2.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.手術(shù)同意書(shū)：指在患者接受手術(shù)治療前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)患者或患者授權(quán)的代理人自愿簽署，確認(rèn)患者已充分了解并同意手術(shù)治療及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的書(shū)面文件。4.