醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

目錄

第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政

策.....................1第二章員工如何應(yīng)對(duì)檢

查.........................2第三章全院?jiǎn)T工要重

點(diǎn)記憶的內(nèi)容.................4一、醫(yī)院文化與醫(yī)

院管理.......................4二、患者安全目

標(biāo)...........................7三、重要應(yīng)急處

理...........................12（一）消防安全

與火災(zāi)應(yīng)急處理.............12（ZZ）停電應(yīng)急處

理......................13（三）氧氣故障應(yīng)急

處理...................13（四）停水應(yīng)急處

理......................14（五）信息系統(tǒng)故障

應(yīng)急處理...............14（六）大規(guī)模傷員應(yīng)急

處理流程圖...........15（七）我院應(yīng)急辦公室部

門及電話..........15（八）突發(fā)事件類型及分

級(jí)................15第四章各部門重點(diǎn)內(nèi)

容.......................16（-）質(zhì)量管理辦公

室重要事項(xiàng).............16（-）醫(yī)務(wù)部重要事

項(xiàng)....................16（三）醫(yī)院感染管理科

重要事項(xiàng).............23（四）護(hù)理部重要事

項(xiàng).....................27（五）藥劑科重要事

項(xiàng).....................31（六）醫(yī)保辦重要事

項(xiàng).....................33（七）門診部重要事

項(xiàng)...................34（八）設(shè)備科重要事

項(xiàng).....................35第五章模擬檢查重要事

項(xiàng).......................36第六章醫(yī)院公開項(xiàng)

目...........................39

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第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、

服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活

動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管

理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙

贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜

合實(shí)力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保

障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提

高人員素質(zhì)。

三、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果意義是什么？

答：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循

環(huán)原理。P即plan,D即do,c即check,A即action,通過(guò)質(zhì)

量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的

持續(xù)改進(jìn)。

由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：

A

優(yōu)秀

有持續(xù)改

進(jìn)成效良

好

PDCA

B

良好

有監(jiān)管

有結(jié)果

PDC

C

合格

有機(jī)制

且能有效執(zhí)

行

PD

D

不合格

僅有制度

或規(guī)章流

程，

未執(zhí)行

僅P或全無(wú)

四、要求掌握的質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用的質(zhì)量管理工具

有哪些？答：戴明環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(Qcc)、根本原因分

析(RcA)、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、流程

圖、散點(diǎn)圖等。

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第二章員工如何應(yīng)對(duì)檢查

一、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn)：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的

信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用

線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。

3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題

可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，

應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您

4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海

報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，

但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支

持你的答案。

6.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信,

且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)

你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，

要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正

確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者

想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。

二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：

1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確

指揮者和記錄者。

2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需

進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與

到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)

進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。

3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把

模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)

定。

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4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)

癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。

5.被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審

專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演

示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血

壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任

何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如

何處理。

8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是xx科會(huì)診醫(yī)生，

我已到達(dá)“，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投

入搶救工作。

9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)

人員也需要有所準(zhǔn)備。

10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“xx醫(yī)生（護(hù)士），

XX已完成”。

11總務(wù)科要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單

及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必

須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。

三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通

知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑

惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他

人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，

要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。

四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求

1.牢記本人崗位職責(zé)。

2.牢記本人崗位相關(guān)制度。

3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

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4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題

能力考核的準(zhǔn)備。

6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度

>95%0

7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。

8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。

9.全員正確掌握滅火器的使用方法。

10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

11.全員正確掌握六步洗手法。

第三章全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理

(-)醫(yī)院文化

1.我院院徽的內(nèi)涵

我院院徽為：

1.院徽釋義：①以圓為輪廓，代表完美，圓滿之意，體現(xiàn)

了****縣人民醫(yī)院，，厚德、仁愛、和諧、創(chuàng)新”的院訓(xùn)理念;②

綠色代表健康、生命，白色代表圣潔的白衣天使，紅色代表熱

情奔放；③“**”字為**人民醫(yī)院首字母；④紅色線柱象征創(chuàng)新

向上，積極奮進(jìn);⑤橄欖枝象征和平、友誼、穩(wěn)定。

2.我院院訓(xùn)為：厚德仁愛和諧創(chuàng)新

3.醫(yī)院愿景：共建政府和民眾放心和諧的醫(yī)院

4.核心價(jià)值觀：以人為本，品質(zhì)為先，濟(jì)世康民

5.使命：護(hù)衛(wèi)生命，服務(wù)大眾

6.服務(wù)理念：便捷便當(dāng)，精益求精

7.任務(wù)：作為****的縣級(jí)醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀縣級(jí)醫(yī)院。

主要任務(wù)為本縣乃至周邊縣的患者和服務(wù)對(duì)象解除病痛，恢復(fù)

健康。

(二)醫(yī)院服務(wù)

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1.我院開展了幾種預(yù)約診療方式？

我院共有2種預(yù)約掛號(hào)渠道，分別是：

(1)電話預(yù)約：撥打

(2)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約：患者在醫(yī)院門診大廳導(dǎo)診臺(tái)或就診科

室進(jìn)行預(yù)約。2.預(yù)約服務(wù)對(duì)象有哪些？

門診初、復(fù)診患者；出院復(fù)診患者、慢性病患者等。

3.什么是急危重癥患者“優(yōu)先處置通道”(綠色通

道)？

是為保證門診突發(fā)急危重癥病人能夠得到快速及時(shí)的救治

而建立的處理機(jī)制。

4.“優(yōu)先處置通道”的病人包括哪些？

各種休克、昏迷、心跳驟停，嚴(yán)重心律失常，急性腦卒中、

急性重要臟器功能衰竭垂危等生命體征不穩(wěn)定的病人。

5.“優(yōu)先處置通道”的工作要求是什么？

(1)必須對(duì)所有急診病人實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診制和首診負(fù)責(zé)

制。

(2)門診患者突發(fā)意外情況時(shí)，所在科室或就近科室就

地進(jìn)行搶救，并通知相關(guān)科室配合搶救。

(3)送入急診搶救室的病人是否進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”，

由接診的當(dāng)班醫(yī)生根據(jù)病情決定，凡進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病

人，不需辦理掛號(hào)、候診等手續(xù)，立即給予搶救，提供全程服

務(wù)。

(4)進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人，各有關(guān)科室必須優(yōu)先

診治和簡(jiǎn)化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支持。

(5)危重患者優(yōu)先入院搶救，由首診接診醫(yī)生、護(hù)士護(hù)

送，后補(bǔ)辦住院手續(xù)。

(6)各專業(yè)科室每日預(yù)留1?2張床位。

(7)全院職工必須執(zhí)行我院設(shè)立門、急診“優(yōu)先處置通道”

的決定，凡對(duì)進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉患者或

呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人和科室，除按規(guī)定處理外視對(duì)患者

搶救的影響程序追究其責(zé)任。

6.我院門診提供哪些便民措施？

(1)在門診大廳設(shè)導(dǎo)診臺(tái)，配備導(dǎo)診員，免費(fèi)咨詢、分

診和導(dǎo)診。

(2)實(shí)行“無(wú)假日醫(yī)院”，星期六、日及節(jié)假日照常應(yīng)診。

(3)門診為行動(dòng)不便的患者提供輪椅及擔(dān)架車，免費(fèi)提

供開水、一

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次性紙杯。

(4)各樓層設(shè)候診椅，方便患者候診，一樓分診臺(tái)設(shè)有

花鏡、放大鏡，方便年齡大的患者使用。

(5)門診大廳設(shè)出診專家介紹牌，患者可點(diǎn)名掛號(hào)，全

體醫(yī)務(wù)人員掛牌上崗，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。

(6)門診各樓層均有科室位置示意圖，各種指示標(biāo)識(shí)規(guī)

范、明顯、準(zhǔn)確。

(7)為急危重癥患者開辟綠色通道。

(8)開設(shè)預(yù)約診療預(yù)約患者優(yōu)先安排掛號(hào)就診。

(9)為新來(lái)院患者提供就醫(yī)指南，使其了解服務(wù)內(nèi)容，

門診設(shè)有健康宣教欄。

(10)公布收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，大廳滾動(dòng)播出檢查、藥品等的

價(jià)格信息。

7.我院門診有哪些保護(hù)患者隱私的措施？

(1)門診“一醫(yī)一患一診室”，防止患者隱私被“旁聽”，

檢查科室、處置室設(shè)置隔簾和隔斷，避免隱私被“觀摩”。

(2)加強(qiáng)病案管理，減少病人信息對(duì)外泄露的可能。

(3)需要保密的檢驗(yàn)、影像報(bào)告單等檢查資料要單獨(dú)存

放，交到病人手中，使患者的診查結(jié)果保持私密性。

（4）為診療、科研或?qū)W術(shù)報(bào)道需要，未征得患者或其家

屬同意不得隨意拍攝和公開病變部位。

8.我院處理患者投訴實(shí)行何種責(zé)任制？

首接負(fù)責(zé)制。

9.我院設(shè)立的投訴統(tǒng)一受理部門是哪個(gè)？

護(hù)理部。電話：***

二、患者安全目標(biāo)

1.簡(jiǎn)述《患者十大安全目標(biāo)》內(nèi)容

（1）正確識(shí)別患者身份。（2）強(qiáng)化手術(shù)安全核查。（3）

確保用藥安全。（4）減少醫(yī)院相關(guān)性感染。（5）落實(shí)臨床

“危急值”管理制度。（6）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通。（7）防范

與減少意外傷害。（8）鼓勵(lì)患者參與

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

患者安全。（9）主動(dòng)報(bào)告患者安全事件。（10）加強(qiáng)醫(yī)

學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。

（-）正確識(shí)別患者身份

1.我院患者身份識(shí)別以姓名+性別+年齡+病例號(hào)，住院患

者均佩戴腕帶。如患者為無(wú)名氏則以“無(wú)名氏+病例號(hào)”核對(duì)患

者身份，多名身份不明者標(biāo)識(shí)為無(wú)名氏1、無(wú)名氏2等

2.門診急診患者為無(wú)名氏則以“無(wú)名氏+腕帶”核對(duì)身份，

多名身份不明者標(biāo)識(shí)為無(wú)名氏1、無(wú)名氏2等。。

（二）強(qiáng)化手術(shù)安全核查

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、

手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位

等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住

院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)

行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全

核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、

手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、

皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏

史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)

醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三

方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方

式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核

查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，

術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查

皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

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（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（三）確保用藥安全

1.放射性藥品有防護(hù)裝置。

2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、

專人。

3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)等藥品為專區(qū)域存放，并與其他

藥物分開，存放處以“高警示藥品”專用標(biāo)識(shí)提醒。

4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放

有明晰的警示。

5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。

6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換

做其他的液體和輸液器。

7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物

不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

（四）減少醫(yī)院相關(guān)性感染

1.落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效

的監(jiān)管措施。

2.醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)

范，確保臨床操作的安全性。

3.有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范,

盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4.使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循

醫(yī)院感染控制的基本要求。

5.使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循

醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

（五）落實(shí)臨床“危急值”管理

1.什么是臨床危急值

"危急值''是指檢查（驗(yàn)）結(jié)果與正常參考值范圍偏離較大,

表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生

能及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或

治療，可能挽救患者的

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚

至危及生命。

2.檢查科室處理流程（核實(shí)一通知一記錄一復(fù)查）

（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；

（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急

值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診

病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，

并詢問(wèn)接受報(bào)告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、

門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、

檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確

到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；

(4)必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。

3.臨床科室對(duì)于危急值處理流程(核對(duì)結(jié)果一記錄信息一

報(bào)告醫(yī)生

T處理病人-?組織復(fù)查)

(1)住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話

后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)

間(精確到分鐘)、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危

急值接收登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查

科室通知人員；

(2)接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)

誤后即刻通知到主管醫(yī)生(值班醫(yī)生)和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)

假日通知值班醫(yī)生；

(3)醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相

符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極

處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；

(4)如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；

(5)病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)

告流程。

(六)患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)

《患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，

并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分殳分為高危病人。

2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教,

床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。

3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面

防滑

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

標(biāo)識(shí)等。

4.跌倒/墜床處理規(guī)范：

(1)立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳

孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。

(2)醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效

醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

(3)向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，

記錄該事件。

(4)填寫不良事件報(bào)告表報(bào)告表。

(七)患者壓瘡防范管理

1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化

時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：

（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；

（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要

時(shí)報(bào)告壓瘡小組；

（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；

（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；

（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年及時(shí)上交護(hù)理部。

（A）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理

1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)

部/護(hù)理部、相關(guān)職能部門；

（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全

的不良事件和近似差錯(cuò)事件；

（3）上報(bào)時(shí)間：一般安全（不良）事件發(fā)生后48h內(nèi)，

當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）

事件報(bào)告表》，上報(bào)至相應(yīng)職能部門。嚴(yán)重不良事件，可緊急

電話上報(bào)后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值

班人員。

（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范

能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告

免或減責(zé)處理，對(duì)

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)

行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和

負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正

常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

3.醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

I級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自

然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

II級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診

療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

III級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，

但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任

何處理可完全康復(fù)。

IV級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成

事實(shí)。

（九）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的

健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。

3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手

術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。

4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知

其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方

式和途徑。

三、重要應(yīng)急處理

（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理

1.消防安全：

（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

（2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。

（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位

置及使用方法、報(bào)警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。

2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏

散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。

3.現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程

序）：

（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助

受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。

（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，

迅速向醫(yī)院消控中心（電話****）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部

門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。

（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火

H,防止火勢(shì)蔓延。

（4）滅火或疏散（Extinguishorevacuate）：

①火勢(shì)不大，用滅火器滅火。

②火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離。

③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。

④對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。

⑤疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向

逃生。

⑥嚴(yán)禁使用電梯。

4.滅火器使用方法：（1）取出滅火器；（2）拔掉保險(xiǎn)銷;

（3）一手握住壓把，一手握住噴管；（4）人站在上風(fēng)口或側(cè)

風(fēng)口對(duì)準(zhǔn)火苗根部噴射。

5.怎樣使用室內(nèi)消火栓？

（1）打開消防栓箱門；（2）拿出水槍水帶；（3）水帶與槍頭和

消火栓對(duì)接；（4）按下報(bào)警啟泵按鈕；（5）然后按逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)

動(dòng)消火栓水閥開關(guān)；（6）握住槍頭對(duì)準(zhǔn)火源根部進(jìn)行滅火。

6.消防中的“四懂四會(huì)”是指什么？

四懂：（1）懂本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性。（2）懂預(yù)防火災(zāi)的措施。

（3）懂撲救火災(zāi)的方法。（4）懂逃生的方法。

四會(huì)：（1）會(huì)使用消防器材。（2）會(huì)報(bào)警。（3）會(huì)撲救初起火

災(zāi)。（4）

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

會(huì)組織疏散逃生。

（二）停電應(yīng)急處理

1.及時(shí)向總務(wù)科報(bào)告停電故障。電話*****。

2.啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。

3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家

屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。

4.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用

便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈

維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)

導(dǎo)或行政總值班。

5.總務(wù)科盡快組織搶修。

6.醫(yī)學(xué)裝備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的

正常使用。

7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病

人。

（三）氧氣故障應(yīng)急處理

1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬

做好解釋及安撫工作。

2.大面積故障通知制氧中心；單個(gè)設(shè)備帶氧氣（吸引）插

口維修。

3.總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。

4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

（四）停水應(yīng)急處理

1.通知總務(wù)科，電話*****

2.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。

3.總務(wù)科盡快組織維修。

4.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)

匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。

5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水

時(shí)：

(1)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇

期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做

好解釋工作。

(2)總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助(灑水

車、119等)o

(3)總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

(五)信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理

1.立即向信息科反映，電話****。

2.信息科負(fù)責(zé)人進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處

理：

(1)故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全

院各部門的應(yīng)答。

（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知黨

政辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào)，由黨政辦統(tǒng)一通知醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、

財(cái)物、醫(yī)保、后勤、安?？频认嚓P(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并

向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話****）匯報(bào)。

3.各部門使用應(yīng)急服務(wù)（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、

藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、收費(fèi)、醫(yī)技檢查科

室使用應(yīng)急服務(wù)。（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住

院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機(jī)24

小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）安保科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診

就診病人解釋工作，總務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文

書轉(zhuǎn)送工作。

（六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖

急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士接到通知，問(wèn)清：時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人數(shù)

通知急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)

急診科病人疏散；

科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。

匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、總務(wù)科；節(jié)假

0：

行政總值班

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救應(yīng)急組

院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并成立搶

匯報(bào)（縣衛(wèi)生局）

向上級(jí)有關(guān)部門

由醫(yī)務(wù)部或總值班匯報(bào)院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)

各部門應(yīng)急響應(yīng)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

醫(yī)務(wù)部、護(hù)

理部：調(diào)配

急診科：總務(wù)科：

開放綠色物資、設(shè)

人員、床位

通道，組備準(zhǔn)備

織搶救

門診部、

信息科、安保科

等應(yīng)急響應(yīng)

（七）我院應(yīng)急辦公室設(shè)在哪個(gè)部門？

醫(yī)務(wù)部，電話：*****

（A）突發(fā)事件類型及分級(jí)

突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成人員傷亡、財(cái)

產(chǎn)損失、危及醫(yī)院安全的緊急事件。突發(fā)事件主要分為以下四

類：

1.自然災(zāi)害。主要包括水災(zāi)災(zāi)害、地震災(zāi)害等。

2.事故災(zāi)難。主要包括火災(zāi)災(zāi)害、爆炸、大面積停水停電

事件等。3.醫(yī)療衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明

原因疾病，醫(yī)療安全、食品安全，醫(yī)院感染事件等。

4.信訪安全事件。主要包括群體性上訪事件，醫(yī)療糾紛等。

各類突發(fā)事件按照其性質(zhì)、嚴(yán)重程度、可控性和影響范圍

等因素，一般分為四級(jí)：I級(jí)（特別重大）、II級(jí)（重大）、III級(jí)

（較大）和W級(jí)（一般）。

四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容

（-）質(zhì)量管理重要事項(xiàng)

1.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：

（1）院級(jí)（14個(gè)）：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；護(hù)理

質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；倫理（醫(yī)療調(diào)解）委員會(huì)；醫(yī)院感染

管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì);

臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)學(xué)設(shè)備（醫(yī)療器械）與信息管理委員

會(huì)；生物安全管理委員會(huì)；放射防護(hù)管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)管理委

員會(huì)；應(yīng)急與安全管理委員會(huì)；手術(shù)管理委員會(huì)；臨床路徑與

單病種管理委員會(huì)。

(2)科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。

2.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室

質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量

改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

(二)醫(yī)務(wù)部重要事項(xiàng)

1.藥物使用管理

(1)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻

醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。

(2)醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。

(3)在處方指定地方簽“留樣簽名”。

2.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(1)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

(2)完善輸血前檢查、基本的生命體征(血壓、心電圖、

呼吸、脈搏等)、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、

血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝

功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。

（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。

（4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢

測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙

肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評(píng)

價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。

（5）>2000ml輸血，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書面會(huì)診記錄。

（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后

記錄中的出入量要完全一致。

3.改進(jìn)住院流程

（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方

法：病人姓名和病例號(hào)）和登記工作。

②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。

③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師

查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。

（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序

①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。

如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)

運(yùn)安全。

②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病

人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。

18

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

(3)出院病人隨訪、預(yù)約管理制度

①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。

②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、

康復(fù)和定期復(fù)診的患者。

③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好

登記工作。

④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次

隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。

4.維護(hù)患者權(quán)益

(1)病人的權(quán)利與合作義務(wù)

A病人的權(quán)利

①有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地

位而受到歧視。

②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。

③有權(quán)參與診療照顧過(guò)程討論，并決定治療方式，包括選

擇其他治療或拒絕治療。

④有權(quán)詢問(wèn)并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方

針及預(yù)后。在診療過(guò)程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，

未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)人員透露。

⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。

⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。

⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食

或生活等醫(yī)療信息。

⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。

⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。

⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并

得到回應(yīng)。

B病人的合作義務(wù)

①為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病

人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。

②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)

充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。

19

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)

護(hù)人員密切合作。

④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病

人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院

門禁，感染控制措施，不得在病房?jī)?nèi)吸煙，避免影響整體病人

或他人權(quán)益。

⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行

身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的

醫(yī)療知識(shí)講座等。

（2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定

病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保

護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因?yàn)樯暝V

而受到影響）、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重

的權(quán)利等。

（3）診療知情同意制度

①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)

人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或

第一助手履行書面知情同意手續(xù)。

②如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或家屬簽名同意時(shí),

報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必

要性。

③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托

說(shuō)明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其

結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說(shuō)明。

④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須

時(shí)與患者家屬解釋和說(shuō)明，征求其意見并簽字。

(4)需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見《診療

知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。

5.病歷書寫

(1)不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)(頁(yè))【知情同意書、討論、時(shí)

間、診斷】，不能完全拷貝(拷貝錯(cuò)誤重扣)，修(補(bǔ))正規(guī)

范。

(2)首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)

及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。

(3)按時(shí)完成：入院記錄24h,首次病程錄8h,主治查

房48h,

20

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h,急會(huì)診10分

鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，

主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院(死亡)記錄24小時(shí)內(nèi)完

成，死亡討論一周內(nèi)。

(4)簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字(不能代簽)；

討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇

同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助

書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字

(否則無(wú)效)。

(5)等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否

需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷

中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑

要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。

(6)容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行

情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的

告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要

有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)

當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上

級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估表不能缺少。

(7)為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽

字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

6.核心制度內(nèi)容問(wèn)答

(1)首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的

檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一

系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)

制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確

需要住院治療或轉(zhuǎn)科(或轉(zhuǎn)院)的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)

至指定地點(diǎn)接受治療。

(2)院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？

答：普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。

(3)手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？

答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉

醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患

者離開手術(shù)室前，

21

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)

后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

(4)三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？(各級(jí)醫(yī)師的查房頻率)

答：①主任(或副主任)醫(yī)師每周至少較全面地查房一次;

必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3

天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)

劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。

③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、

執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。

(5)危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)

完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變

化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需

進(jìn)一步行那些檢查處理等。

(6)臨床用血＞2000mL注意事項(xiàng)？

答：臨床一次備血量超過(guò)2000ml或24h用血超過(guò)2000ml

時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，

經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)

師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

(7)病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)

后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材

200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情

同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽

字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見證人

簽字。

(8)病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、

死亡病例討論制度。

22

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論

日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討

論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記

載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。

(8)查對(duì)制度如何執(zhí)行?

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1.處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽

全名。若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。各班的醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)

士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。

2.搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二

人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留空安剖。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全

醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

3.整理醫(yī)囑單后，須經(jīng)第二人查對(duì)。

4.每天由主班護(hù)士查對(duì)一次醫(yī)囑并簽名。

5.護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格“三查八對(duì)“三查”即備

藥前查、備藥中查、備藥后查。"八對(duì)''即對(duì)床號(hào)、姓名、出生

日期、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有效期、有無(wú)變質(zhì)、安甑

或針劑有無(wú)裂痕，標(biāo)簽是否清楚，如有上述情況則不準(zhǔn)使用。

3.擺藥后須經(jīng)二人核對(duì)后方可發(fā)藥。

4.易致敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用“麻、限、

劇''藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶，注意藥物的配伍禁忌。

5.發(fā)藥或注射過(guò)程中，當(dāng)病人提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)后

方可執(zhí)行。

6.觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)

及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

三、輸血查對(duì)制度

1.輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，要求在取血時(shí)、輸血前、輸

血時(shí)必須經(jīng)雙人核對(duì)，無(wú)誤后方可輸入。

2.取血時(shí)，提取血液者與發(fā)放血液者共同查對(duì)患者姓名、

性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、采血日期，血液有

無(wú)血塊或溶血，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集，并檢查儲(chǔ)血瓶有無(wú)裂

痕。

23

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

3.輸血前、輸血時(shí)均需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、出生日

期、住院號(hào)及血型等內(nèi)容，無(wú)誤后方可輸入。

4.保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

四、飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床頭飲食

卡。

2.發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3.開飯前在病人床頭再核對(duì)一次。

7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量

（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)

是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）

（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)

行單病種管理？

我院實(shí)行臨床路徑（計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、腹股溝疝、兒童腹瀉、

原發(fā)性高血壓）和單病種質(zhì)量控制：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、慢性胃炎、

小兒肺炎。

8.醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度

答：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)

護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患

者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、

手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入

制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制

度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。

（三）院感科重要事項(xiàng)

1、醫(yī)院感染的定義

答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)

生的感

染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已

處于潛伏期

的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感

染。

2、醫(yī)院感染管理體系

答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理

科、科

室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)組成。

3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義

答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者

中，短

24

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

期內(nèi)發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象；

2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,

短時(shí)

間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的

感染病例；

或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)

象。

4、醫(yī)院感染的報(bào)告時(shí)限是多少？

答：醫(yī)院感染散發(fā)應(yīng)在診斷后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管

理科；

出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

5、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？

答：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率＜7-8%；醫(yī)院感染漏報(bào)

率不得

高于20%；抗生素門診使用率＜20%,住院使用率＜60%；

無(wú)菌手術(shù)切

口（I類）感染率不得高于0.5%,滅菌合格率必須達(dá)到

100%o

6、感染病例病原菌送檢率？

答：應(yīng)N50%

7、手衛(wèi)生是指什么？

答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用

皂液和

流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒

液消毒雙手

代替洗手。

9、洗手或手消毒指征：

答：洗手五時(shí)機(jī)“兩前三后”：接觸病人前、無(wú)菌操作前、

接觸病人后、接觸病人周圍環(huán)境后、暴露病人體液風(fēng)險(xiǎn)后。

10、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：

答：1）先洗手，后消毒

2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新

進(jìn)行外

科手消毒。

11、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染

性，須

進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的

皮膚與粘

膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、

空氣隔離

和微粒隔離。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

12、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時(shí)，必須戴手套，操

作完畢，脫

去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)當(dāng)戴手

套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡。

3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)

務(wù)人員的身體

時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。

4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病

人血液、體液

的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

5）使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

13、職業(yè)暴露處理程序？

答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖

洗。捏住

傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂

液和流動(dòng)水進(jìn)

行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗

后，應(yīng)當(dāng)用酒

精或含碘消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，

并包扎傷口；被

暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后

報(bào)告院感科處

理。

14、隔離種類和標(biāo)志？

答：接觸隔離-藍(lán)色標(biāo)志、空氣隔離-黃色標(biāo)志、飛沫隔離-

粉色

標(biāo)^O

15、保護(hù)性隔離措施的概念？

答:為了預(yù)防高度易感患者受到來(lái)自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、

探視

者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔

離措施。

16、口罩的分類？

答：一次性醫(yī)用口罩、一次性外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩。

17、戴手套應(yīng)注意：

答：1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接

觸下一個(gè)病

人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須洗

手。換上新手套

操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、

排泄物后，應(yīng)及

時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作

中，如有發(fā)現(xiàn)手

套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

18、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物

品必須達(dá)到

滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須

達(dá)到消毒水平；

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一

用一滅菌；一

次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清

洗干凈后，再

消毒或滅菌，其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)

先消毒，徹底

清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在送消前應(yīng)先

消毒或滅菌處

理。

19、滅菌物品有效期一般為多少天？

答：我院使用棉布的無(wú)菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性

紙袋包

裝的無(wú)菌物品，有效期為1個(gè)月；一次性紙塑袋包裝的無(wú)

菌物品、一

次性醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品有效期為3個(gè)月。

20、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？

答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。

21、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？

答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化

學(xué)性廢物

共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與醫(yī)廢處理單位交接,

并按要求登

記，院內(nèi)登記本保存3年。

22、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過(guò)包裝物或者容器的多少？

23、醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？

答：1）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的

各項(xiàng)規(guī)章

制度。

2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用

3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),

查找感

染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)

告；如發(fā)現(xiàn)

有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)

查。發(fā)現(xiàn)法

定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5）、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防

銳器刺傷。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

24、何謂多重耐藥菌？

答：多重耐藥菌（MDRO）,主要是指對(duì)臨床使用的三類或

三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。此類患者應(yīng)實(shí)施接觸

隔離，接觸隔離標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。

25、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施？

答：（1）實(shí)施接觸隔離；（2）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；（3）加

強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理；（4）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理；（5）嚴(yán)

格遵循手衛(wèi)生規(guī)范；（6）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施；（7）加強(qiáng)醫(yī)療

廢物管理；（8）做好培訓(xùn)宣教。

（四）護(hù)理部重要事項(xiàng)

1.護(hù)理核心制度：包括分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度、

危重患者搶救制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理會(huì)診制度、消毒隔離

制度、護(hù)理病歷書寫管理制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全

管理制度等。

2.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？

答：回族——不吃豬肉；基督教—飯前禱告；佛教—

素食。

3.病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？

答：①轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評(píng)估病情;

③交接病人首先要確認(rèn)病人身份；

④做好病情、治療、護(hù)理等交接；

⑤轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。

4.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？

答：①護(hù)士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；

②雙人核查執(zhí)行；

③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)再次向醫(yī)生確認(rèn)。

5.麻醉藥品的“五?！敝甘裁?？

答：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。

6.高危藥品的標(biāo)識(shí)是什么？

答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底黑字“高危標(biāo)識(shí)

7.口服藥執(zhí)行要點(diǎn)？

答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

8.輸液反應(yīng)有哪些？

答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞等。

9.輸血反應(yīng)有哪些？

答：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、急性溶血性輸血反應(yīng)、

細(xì)菌污染和敗血癥休克、循環(huán)超負(fù)荷等。

10.接獲“危急值的處理要點(diǎn)？

答：根據(jù)登記表逐項(xiàng)登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對(duì)方，確認(rèn)無(wú)

誤后立即通知醫(yī)生和主管護(hù)士。

11.我院護(hù)理管理體系是怎樣的？您科室所屬的科室是什

么？

答：護(hù)理部——護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體系。

12.護(hù)士給病人輸血時(shí)的操作要點(diǎn)有哪些？

答：①兩人核對(duì)、項(xiàng)目齊全；②每袋血都要床旁核對(duì)（帶

病歷）；

③輸血過(guò)程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時(shí)、15分鐘、輸

血結(jié)束有記錄；④輸血后將血袋及時(shí)收回血庫(kù)保存。

13.藥物不良反應(yīng)的處理流程？

答:發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)一立即停止所給藥

一報(bào)告主管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科一配合醫(yī)生進(jìn)行搶

救一必要時(shí)請(qǐng)藥劑科專職藥師到科室指導(dǎo)處理一做好護(hù)理記錄

一作好病人及家屬的安撫工作一必要時(shí)報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部或總

值班一填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表一調(diào)查、分析，報(bào)告T

追蹤隨訪。

14.搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？

答：定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和維修。

15.交接班的內(nèi)容？

答：交接班內(nèi)容有：(1)住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)

科(院)、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、病人、搶救病人、

大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。

(2)病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)

及觀察要點(diǎn)。

(3)執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對(duì)未完

成的工作需向接班護(hù)士交待清楚。

(4)儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量

及性能。

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

(5)交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、

安靜、安全、舒適。

(6)交接班必須準(zhǔn)時(shí)，接班者應(yīng)提前15分鐘到崗，閱讀交

班報(bào)告，清點(diǎn)物品及毒麻藥品。交班者必須交接清楚方可離去。

(7)值班者必須在交班前完成各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及

各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好使用過(guò)的物品。

(8)床邊交接內(nèi)容：

①病情：意識(shí)、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r

等；

②輸液情況：速度、有無(wú)滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；

③各種導(dǎo)管有無(wú)脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、

量等；

④全身皮膚有無(wú)紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；

⑤特殊治療；

⑥床鋪是否整潔、干燥；

⑦病人的情緒變化等。

16.預(yù)防跌倒/墜床防范措施：

（1）密切巡視及交接班。（2）穿合體的衣、褲、鞋。

（3）行預(yù)防跌倒知識(shí)宣教。（4）保持室內(nèi)外光線充足、地面

干燥。（5）床頭警示標(biāo)識(shí)、防滑標(biāo)識(shí)。（6）入廁遇緊急情況

使用呼叫器。（7）應(yīng)用床邊護(hù)欄、約束帶，床腳處于剎車狀

態(tài)。（8）呼叫器、床頭柜及生活物品置于伸手可及處。（9）

行人道扶手完好、清除通道障礙物。（10）患兒在床上休息時(shí),

家屬守護(hù)在床旁。（11）心理護(hù)理。（12）留陪護(hù)。

17.行動(dòng)受限患者的評(píng)估和安全防范措施？

答：落實(shí)保護(hù)性約束要求和跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理要求。

（1）您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？

(2)您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰(shuí)？科室里做過(guò)

哪些持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？

(3)您了解自己的分級(jí)管理所屬級(jí)別和要求嗎？(了解

護(hù)理部所屬級(jí)別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工

作的職責(zé))

(4)您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生

過(guò)哪幾起護(hù)理不良事件？

答：護(hù)理不良事件預(yù)防：1.護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識(shí)、

提高

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

專業(yè)技術(shù)水平，護(hù)理部定期進(jìn)行考核。2.工作時(shí)間嚴(yán)格遵

守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗。3.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作

均需履行告知制度，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操

作等需履行簽字手續(xù)。4.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須按醫(yī)療護(hù)

理常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。5.進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí),

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。6.按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)

真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄。7.按規(guī)定認(rèn)

真落實(shí)交接班制度，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)及特

殊檢查患者要床頭交接清楚。8.住院期間要保證患者安全，防

止各種意外發(fā)生。9.病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，

確?；颊哂盟幇踩?0.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保

證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶

救儀器的使用方法。11.按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期

檢查，防止過(guò)期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。12.按

規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染而給患者帶來(lái)傷

害。

護(hù)理不良事件處理流程：責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；發(fā)生

嚴(yán)重不良事件時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科主任及護(hù)理部，24

小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)。科室積極采取挽救或

補(bǔ)救措施，盡量減少或消除不良后果。護(hù)理部跟蹤改進(jìn)措施落

實(shí)情況，1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（?？品矫妫?？

答：影響患者安全因素如：護(hù)理人員因素（護(hù)士素質(zhì)不夠、

責(zé)任心差、人力資源不足、宣教不到位等）；環(huán)境因素（地面

濕滑、防護(hù)設(shè)施缺陷或不足等）；患者自身疾病因素（如低血

壓、低血糖、精神疾病、躁動(dòng)不安等）；患者和家屬因素（患

者不配合、家屬不協(xié)作、知識(shí)缺乏、治療不積極等）

（6）請(qǐng)復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。

答：壓瘡影響因素：身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、靈

活程度、失禁情況等。預(yù)防措施：1、避免受壓摩擦：定時(shí)翻

身、局部減壓、氣墊床、防止滑動(dòng)、防止局部摩擦、避免拖拽。

2、保護(hù)皮膚：皮膚清潔、床單干凈整潔、減壓貼保護(hù)、局部

用藥保護(hù)。3、營(yíng)養(yǎng)支持：保證入量、營(yíng)養(yǎng)合理、水腫限鹽、

脫水補(bǔ)液。

19.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵

答：優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)：，使患者滿意、社