車禍病人的護理查房課件

護理查房-41護理查房護理查房-41

查房目的

1掌握護理措施

2預(yù)防并發(fā)癥

3加快患者康復(fù)

4提高護士的相關(guān)疾病護理知識護理查房-41病史簡介女性49歲患者因“車禍致全身多處外傷伴疼痛二小時余”入院。入院查體：T不升，HR126次/分，BP84/62mmHg,R14次/分，神志模糊，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，四肢可見多處軟組織挫傷，骨盆擠壓分離征（+）。X片：兩肺紋理增多，腰椎退行性變，左側(cè)髖骨、髖臼恥骨上下支骨折。右側(cè)恥骨上支骨皮質(zhì)欠光整。B超：脾上極包膜下少量積液，肝腎未見異常，腹腔未見明顯積液。護理查房-41

既往史：既往否認高血壓及糖尿病病史，否認心臟病病史，否認肝炎、結(jié)核病史；否認手術(shù)外傷史，否認輸血史；預(yù)防接種史不詳。家族史：否認家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性疾病，否認家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遺傳性疾病史，否認家族中存在惡性腫瘤病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。護理查房-41住院經(jīng)過：患者入ICU血壓較低，予輸血補液治療，急診行左髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療。術(shù)后患者病情較平穩(wěn)，血HB無明顯下降，2-4行頭顱+頸椎+肺+腹部（平掃+增強）+肋骨、骨盆三維重建：1.腦CT掃描未見明顯異常。附見雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎。2.寰樞關(guān)節(jié)左右間隙欠對稱，請結(jié)合臨床。3.兩側(cè)胸腔積液伴兩肺膨脹不全。4.兩側(cè)肋骨未見明顯骨折征象。5.左髂骨、髖臼、恥骨下支粉碎性骨折。6.附見L5右側(cè)橫突骨折、骶椎腰化。7.膽囊炎、膽泥沉積。8.盆腹腔積液、積血。9.左腎周血腫可能。10.盆腔左側(cè)軟組織挫裂傷、左側(cè)腰大肌、髂肌、臀大肌、臀中肌腫脹、密度欠均。復(fù)查B超胸腹腔積液有減少。2-11于全身麻醉下行左髖臼、髂骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后至ICU病房予抗感染等治療。

護理查房-41骨盆解剖圖護理查房-41盆骨的功能1、支持體重。2、保護盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)和血管。3、對女性來說，它是產(chǎn)道的一部分。護理查房-41臨床表現(xiàn)癥狀和體征①骨盆部及下腹部疼痛，活動下肢或坐位時加重。②局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。③骨盆擠壓分離試驗陽性。④有移動的骨盆骨折，可出現(xiàn)患側(cè)肢體縮短。⑤有骶髂關(guān)節(jié)脫位時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。護理查房-41臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腹膜后血腫：常有休克，并伴腹痛、腹脹、腸鳴音減弱及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。尿道或膀胱損傷：有排尿困難、尿道口溢血等癥狀。直腸損傷：直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎。發(fā)生在反折以下，可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。神經(jīng)損傷：主要有腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷，病人可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀和體征。護理查房-41主要護理問題

清理呼吸道低效

組織灌注量的改變營養(yǎng)低于機體需要量

自理缺陷

潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險焦慮護理查房-41主要護理措施

飲食護理

皮膚護理骨盆支架外固定術(shù)護理

心理護理左骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)護理

功能鍛煉護理查房-41左骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)前護理

1絕對臥位休息

2心理護理

3術(shù)前嚴密監(jiān)護生命體征的變化

4

患肢護理

5皮膚準備

護理查房-41溶栓治療適應(yīng)癥：所有急性動脈栓塞或血管移植術(shù)后阻塞，在血栓栓塞3日內(nèi)效果最佳。禁忌癥：胃腸或腦損傷，妊娠初3個月或產(chǎn)后3-5天內(nèi)，嚴重肝腎功能不良等。護理查房-41

術(shù)前嚴密監(jiān)護生命體征變化

多功能系統(tǒng)監(jiān)護，開通靜脈通路給予留置針，以防發(fā)生病情變化能及時準確用藥，盡快做好術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)，出凝血時間，心肌酶譜，肝腎功能，做好備血，心電圖等。伴有心功能不全的患者給予吸氧并備好急救用品及急救約物。

護理查房-41患肢護理

下肢動脈栓塞，給予抬高床頭15～20°，患肢略低于心臟平而15cm，患肢絕對制動并告知患者及家屬制動的必要性，是為了防止活動后栓子隨血流梗塞其他重要器官組織。患肢注意保暖，但禁用熱敷，以免增加組織耗氧加重患肢的缺血程度，可調(diào)高室溫至25°。

護理查房-41左骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)后護理血管再通綜合征的護理

12監(jiān)護術(shù)后出血

3嚴密觀察患者全身狀況

術(shù)后患肢的護理

4

5保持各引流管的通暢

6預(yù)防感染

護理查房-41血管再通綜合征的護理

栓塞時間過長，組織變性壞死，壞死代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)，臨床出現(xiàn)：酸、中毒、高鉀血癥、低血壓、休克、腎衰，術(shù)后密切觀察病人神態(tài)、呼吸、尿量（＞30ml/h），監(jiān)測病人的鉀離子，bun、cr和尿常規(guī)，如病人出現(xiàn)煩躁、呼吸、深大、尿量減少，及時報告醫(yī)生。護理查房-41嚴密觀察患者全身狀況術(shù)后給予多功能系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)護，觀察心律，脈搏，呼吸，血氧，神志，瞳孔的變化。記錄每小時尿量及每日出入量。低濃度持續(xù)給氧。術(shù)后急查血氣分析，肝腎功能電解質(zhì)，出凝血時間的變化。護理查房-41術(shù)后患肢的護理觀察患肢的皮溫、皮色，足背動脈搏動情況，取栓后的肢體會出現(xiàn)肢體腫脹的情況，對于輕度腫脹可以抬高患肢20cm或使用脫水劑使之緩解，若小腿脛前部出現(xiàn)高度腫脹，皮溫變低，局部壓痛明顯，動脈搏動減弱或消失立即通知醫(yī)生，早期行骨筋膜室切開減壓，以免肢體壞死，截肢。術(shù)后同樣注意肢體的保暖，術(shù)后1～2d主訴疼痛加劇或無好轉(zhuǎn)，皮溫降低皮色蒼白，末稍動脈搏動不能觸及需立刻匯報醫(yī)生行再次取栓。護理查房-41保持引流管通暢1.妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止折疊、扭曲、脫落。2.密切觀察引流液的量、顏色、性狀，有異常立即匯報處理。3.引流袋每日更換，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。4.注意無菌操作，防止感染。護理查房-41骨盆支架外固定術(shù)后護理

預(yù)防褥瘡：由于患者長期仰臥，尾骰部、足跟等骨突部位易發(fā)生褥瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥，護理人員要在晨、晚間護理時，用幫助患者按摩骨突處。

調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝人：由于患者長期臥床，腸蠕動減慢，應(yīng)多進水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。

預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于患者仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染，應(yīng)鼓勵患者拉手抬起上身，以加強深呼吸，促進血循環(huán)，并有助于排凈尿液。注意檢查皮膚

防止支架所引起的皮膚潰瘍護理查房-41骨盆支架外固定術(shù)后護理

防止感染用

75％乙醇每日

2次點滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上(青霉素過敏者，忌用青霉素瓶)

定期做床上沐浴，以促進血液循環(huán)，并保持患者全身的清潔，冬天注意保暖，可用特制的牽引被蓋嚴軀體。

功能鍛煉在整個牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動的部位都要保持活動，進行鍛煉。

護理查房-41飲食護理1.供給足夠熱量的食物，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消2.多食纖維素豐富的食物，保持大小便通暢，避免排便時過度用力。3.患者出現(xiàn)水腫，腹水或者尿少時，應(yīng)限制鈉水。4.必要時給予緩瀉劑。護理查房-41皮膚護理

1.骨盆骨折因強迫體位和牽引術(shù)的治療，骨突處及受壓部位血液循環(huán)受阻，易發(fā)生褥瘡，因此我們科內(nèi)均使用氣墊床，每日都需溫水擦浴2次，做好個人衛(wèi)生，保持床鋪清潔、干燥、平整。如有高熱出汗的及時擦干，更換衣物。每2小時可以給病人用水袋墊屁股，左右兩邊輪著墊。（我們這的水袋都是用腹透袋或靜脈營養(yǎng)袋來做的），或用頭圈也可以。而且可以在病人入科后，在病人屁股的骶尾部貼上水膠體敷料用來保護病人骶尾部的皮膚。2.由于骨盆骨折便器放入很困難，所以患者只能用一次性中單，所以會陰部皮膚護理也相當重要。每次排便后都應(yīng)該及時擦干凈，動作輕柔，并要保持會陰肛周皮膚清潔干燥。肛周會陰部可噴3M液體敷料或造口粉。護理查房-41皮膚準備3.加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食。4.認真交接班，交接內(nèi)容包括是否清潔、干燥，有無紅腫、硬結(jié)、皮膚破潰，床單衣物是否平整、干燥，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，及時糾正。交接班時可2人同時托起病人臀部和上身，迅速按摩受壓部位。5.根據(jù)病人的接受配合程度，對病人講解做好皮膚護理的重要性及方法，并鼓勵慢性病人的自護。護理查房-41如何制作水袋

將使用過的腹透袋或靜脈營養(yǎng)袋沖洗干凈，袋內(nèi)盛1／2～2／3滿自來水，開口的軟管用膠布粘緊，防止漏水。對長期臥床、壓瘡高危病人，在壓瘡好發(fā)部位下墊水袋，切記應(yīng)將水袋的兩邊及軟管折在水袋下面，以防與皮膚直接接觸而損傷皮膚，并在水袋的上面墊一塊柔軟、吸水性強的棉布。避免皮膚直接接觸水袋，防止汗液刺激皮膚。護理查房-41心理護理1.護理人員用誠懇的態(tài)度積極同患者交流，進行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，同時要求家屬參與進來，給患者以精神支持，減輕患者的痛苦，從不同角度滿足患者心理需求，采用鼓勵、對比、開導(dǎo)、安慰解釋等方法，幫助患者增強心理防線。2.我科每日下午進行窗口或用視頻與家屬探視，排解患者的孤獨。3.盡量滿足病人理性范圍內(nèi)可以執(zhí)行的需求4.必要時在疼痛開始時就使用止痛劑，而且告知疼痛是不可避免的，讓其有一定的心理準備。住院期間，經(jīng)常和病人交談，不僅可以建立良好的護患關(guān)系，而且可以了解病人的心理狀態(tài)，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，獲得安全感，促進對自己疾病的認識，讓其明白消極情緒影響治療的效果，同時介紹成功的病例。護理查房-41心理護理5.足夠的睡眠是體力恢復(fù)的關(guān)鍵，失眠會影響患者的意識和情緒穩(wěn)定，使其煩躁易怒。對此，我們先對患者睡眠情況進行評估，必要時輔以藥物治療。保持環(huán)境安靜，減少噪音，治療和護理做到說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕，睡眠時拉好窗簾，盡量安排單間，白天保證l～2h睡眠，切不可黑白顛倒，嚴重影響睡眠質(zhì)量。6.指導(dǎo)患者進行自我心理護理。當情緒不穩(wěn)定時，告戒自己這一切都是暫時的，相信自己一定能戰(zhàn)勝疾病，做好自我心理護理對疾病康復(fù)具有重要性。7.在疾病的不同階段向患者講解心理對疾病的影響，多灌輸積極因素。如術(shù)后功能鍛煉的重要性及方法、并發(fā)癥的預(yù)防措施，自我心理調(diào)控方法，心理咨詢及復(fù)查時間，隨訪方式，隨時了解自己的病情，達到自我康復(fù)護理的目的。護理查房-41康復(fù)護理單純一處無合并傷：

◆術(shù)后一周內(nèi)，可床上做上肢伸展運動和下肢肌肉靜態(tài)收縮及足踝活動，傷后一周可進行半臥位及坐位?！粜g(shù)后2~3周根據(jù)全身情況，下床站立并緩慢行走，逐日加大活動量。◆術(shù)后3~4周不限制活動，練習(xí)正常行走及下蹲。護理查房-41康復(fù)護理影響骨盆環(huán)完整的骨折：◆術(shù)后無合并癥者應(yīng)臥硬板床，同時進行上肢活動?！粜g(shù)后2周開始練習(xí)半臥位，并進行下肢肌肉的收縮鍛煉。（股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，足趾伸屈等活動，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）◆術(shù)后3周床上進行髖關(guān)節(jié)的活動，先被動活動，逐漸過渡到主動活動。