結外鼻型NKT細胞淋巴瘤

結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤陳慶森五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述惡性淋巴瘤(ML)是發(fā)生于淋巴結和(或)結外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤，來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變。按組織病理學改變：霍奇金淋巴瘤(HL)非霍奇金淋巴瘤（NHL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）B細胞淋巴瘤T/NK細胞淋巴瘤五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述T/NK細胞淋巴瘤1.前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LEL）2.母細胞性NK細胞淋巴瘤3.慢性前淋巴細胞白血病/淋巴瘤(T-CLL/T-PLL)4.顆粒淋巴細胞白血病(T-LGL)5.侵襲性NK細胞白血病(ANKCL)6.成人T細胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)7.結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述8.腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）9.肝脾Y?T細胞淋巴瘤10.皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤11.菌樣霉菌病/賽塞里（Sezary）綜合征(MF/SS)12.間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B細胞，原發(fā)性皮膚型13.周圍T細胞淋巴瘤（PTL）14.血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL)15.間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B細胞，原發(fā)性全身型五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述成熟的NK/T細胞淋巴瘤是罕見的另一種NHL亞型。NK/T細胞淋巴瘤主要是結外型且大部分為鼻型。結外NK/T細胞淋巴瘤結外NK/T細胞淋巴瘤［ENKTL］是WHO2008年發(fā)布的關于淋巴造血組織腫瘤新分類中的一個獨立類型，屬于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一種特殊類型。結外NK/T細胞淋巴瘤［ENKTL］大部分惡性細胞來源于NK細胞(CD2+，CD56+，胞質CD3ε+及EBV+)，但也有很少一部分來源于表達EBV+，CD56-的細胞毒性T細胞，約占惡性淋巴瘤的2-10%。以面部中線部位的破壞為特征，并與EBV密切相關，好發(fā)于中青年男性。男女患病比例為2-3.3:1，中位年齡為45-50歲。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述NK/T細胞淋巴瘤定義：NK/T細胞淋巴瘤是一組發(fā)生于淋巴結外，伴以壞死為主的血管損傷和破壞，細胞毒表型和EBV相關為特征的淋巴瘤。因為多數病例為NK細胞腫瘤，少數為T細胞毒表型而命名為NK/T細胞淋巴瘤。大多數病例為EBV（+）、CD56（+）的NK細胞表型，而少數病例具有EBV（+）、CD56（-）的細胞毒性T細胞表型。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述所有各期又按患者有無全身組織分為A或B。A：無癥狀B：有全身癥狀，主要是指無原因的發(fā)熱＞380，連續(xù)3天以上；盜汗；半年內體重減輕10%或更多分期標準I期IE期病變僅限于一個淋巴結區(qū)域病變僅限于淋巴結以外的單一器官II期IIE期病變累及同側2個或更多淋巴結區(qū)域病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側1個以上淋巴結區(qū)域III期IIIs期IIIE期IIIsE期橫膈上下都有淋巴結受侵橫膈上下都有淋巴結受侵，同時伴有脾臟累及橫膈上下都有淋巴結受侵，同時伴有淋巴結以外某一器官受累橫膈上下都有淋巴結受侵，同時加上脾臟及結外某一器官受累IV期病變已彌漫侵犯兩個或更多的結外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃腸、骨骼、皮膚、腎臟等，淋巴結可有可無累及。淋巴瘤AnnArbor臨床分期（1971）五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述NK/T細胞淋巴瘤影響預后的風險因素年齡>60歲B癥狀ECOG體能狀態(tài)評分≥2分LDH升高區(qū)域性淋巴結受累腫瘤局部入侵：骨或皮膚高Ki-67染色的組織學證據EBVDNA滴度≥6.1×107拷貝/ml五蓮縣人民醫(yī)院放療中心惡性淋巴瘤概述NK/T細胞淋巴瘤預后指數危險因素血清LDH水平>正常B癥狀淋巴結，N1到N3期，未達到M1期安阿伯IV期危險因素的數目低危

0低/中危1高/中危2高危3或4《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤定義鼻腔NK/T淋巴瘤：由于結外NK/T淋巴瘤多原發(fā)于鼻腔，因此稱鼻腔NK/T淋巴瘤鼻型NK/T淋巴瘤：原發(fā)于鼻腔以外的NK/T細胞淋巴瘤則稱為鼻型NK/T淋巴瘤。鼻型NK/T淋巴瘤常常局限于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻竇、喉咽和喉頭；鼻型NK/T淋巴瘤鼻外亞型最常受累或轉移的部位包括皮膚、睪丸和胃腸道五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤分型依據明顯不同的生存和預后分型上呼吸消化道NK/T細胞淋巴瘤(UNKTL)：指原發(fā)腫瘤侵犯鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、下咽,不管其他部位有無播散。非上呼吸消化道NK/T細胞淋巴瘤(EUNKTL)：指原發(fā)腫瘤在UAT外的部位如皮膚、胃腸道、骨髓、肺、眼眶、腎上腺、睪丸或中樞神經系統(tǒng)。UAT：上呼吸消化道；ENKTL：結外NK/T細胞淋巴瘤五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤分期五蓮縣人民醫(yī)院放療中心鼻腔NK/T細胞淋巴瘤分期AnnArbor分期，鼻腔的NHL多為IE或IIE。不能準確反映預后。IE期的病例范圍不同，預后差別很大建議將IE期分為局限IE期和超腔IE期分期定義5年OS局限IE期病變局限于鼻腔，原發(fā)灶未侵及鄰近結構和器官90%超腔IE期腫瘤侵犯鄰近結構或器官，但無淋巴結和遠處器官受侵57%五蓮縣人民醫(yī)院放療中心鼻腔NK/T細胞淋巴瘤新分期五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤病因確切病因不明鼻型NK/T細胞淋巴瘤與EB病毒感染關系密切,尤其是鼻腔病例,80%～100%都存在EB病毒感染,而鼻外部位NK/T細胞淋巴瘤EB病毒的檢出率則相對較低(15%～50%)。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷臨床表現免疫表型影像學病理特征五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷體檢：對鼻咽部受累做完整ENT（耳鼻喉）評估（包括韋氏環(huán)），并評估睪丸和皮膚。檢測：血細胞計數、白細胞分類、血小板計數、生化常規(guī)、血清尿酸、以及乳酸脫氫酶（LDH）水平。檢查：胸部、腹部和盆腔增強CT掃描，或PET-CT掃描。除了鼻腔、硬腭和顱前窩的專用CT掃描，初始檢查還必須進行鼻咽部MRI掃描。如果考慮使用含蒽環(huán)類藥物或蒽二酮方案，應對患者進行MUGA掃描或超聲心動圖檢查。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷推薦進行骨髓活檢和穿刺。診斷時骨髓受累并不常見，且僅見于不到10%的患者中。形態(tài)學檢查為陰性的活檢標本需要進行EBER-ISH（EBV編碼RNA的原位雜交技術）

檢測，如果為陽性，則考慮為受累。EBVDNA病毒載量測定與臨床分期、療效以及低生存率間有著很好的相關性。EBVDNA6.1x107拷貝/mL或更高與無病生存期短相關。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷對于選定的病例有助于診斷的檢查：育齡期婦女進行妊娠試驗、討論生育問題和精子儲存、HIV檢測計算NK/T細胞預后指數確診必須依賴于組織病理學檢查和充分的免疫表型分型。EBV感染始終存在，應當通過EBV編碼RNA的原位雜交技術（EBER-ISH）測定。如果EBER-ISH結果為陰性，則提示應進行血液病理學檢查以鑒別診斷。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心1、臨床及組織學符合，CD3(+/)，CD56(+),βF1(-)NK2、臨床及組織學符合,CD3(+),CD56(+/-),βF1(+)T3、組織學或免疫組化不典型,增加EBER協助。4,如果以上都不能明確診斷,建議再次活檢。

結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤診斷步驟鼻腔、鼻竇及鼻咽淋巴瘤近80％為NK/T或非特殊性外周T細胞淋巴瘤五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現多見于上呼吸消化道發(fā)生于沿中線部位包括鼻咽、鼻竇、上顎、扁桃體、下咽、咽、喉；很少累及眼眶/眼。主要表現為進行性鼻塞，少數有血涕、鼻黏膜糜爛壞死、鼻及鼻背隆起、惡臭、頸淋巴結腫大、眼癥狀、口腔潰瘍或包塊、顱神經癱瘓、聲嘶、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨質破壞穿孔、甚至鼻骨塌陷等。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現鼻外表現：累及皮膚、胃腸道、肝、唾液腺、腎上腺、脾臟、睪丸、淋巴結、軟組織等。如皮膚,可表現為結節(jié)、潰瘍和黏膜紅斑等;胃腸道,可引起腹痛、腸梗阻或穿孔等;肺部可有咳嗽、咯血和肺部腫塊等癥狀；多數鼻部癥狀與全身體征分離,即鼻面腭中線大片壞死潰瘍,而全身精神狀態(tài)及一般狀況良好。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現骨髓和中樞神經系統(tǒng)受侵罕見。還有極少數病例發(fā)病時即表現為全身播散，多數病例伴有：B癥狀：6個月內不明原因的體重下降＞10%；原因不明的發(fā)熱；

盜汗等。嗜血細胞綜合征：發(fā)熱、血細胞減少、肝脾腫大、骨髓增生減少或增生異常、肝功能異常。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現鼻部隆起，CT示鼻腔軟組織腫塊五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現口腔潰瘍口腔包塊五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現鼻腔、上腭、鼻咽進行性壞死性潰瘍和壞死性肉芽腫病變五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤臨床表現五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤組織病理學特征彌漫性淋巴瘤浸潤、血管中心性、血管破壞性生長模式，導致組織缺血和壞死，以及粘膜部位潰瘍。淋巴瘤細胞多種多樣，但是通常為中等大小或小細胞和大細胞混雜在一起。診斷活檢中壞死很常見，而且很可能會延誤診斷?；顧z樣本應當包括病變的邊緣，以便增加包括活性組織的機會。即便是在沒有明顯受累的區(qū)域，多次鼻咽活檢也有可能是有效的檢查方法。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤免疫表型典型的NK細胞亞型一般表達：CD2+、胞質CD3(ε)+、CD7+、CD56+、EBV+等，而膜CD3常是陰性的。典型的T細胞亞型一般表達CD56-、EBV+五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤分子遺傳學改變TCR基因重排：γδ-基因重排最常見P53基因突變Fas基因變異；Bcl-2蛋白↑p73基因↓、suvivin基因↑、EBER原位雜交（+）染色體的異常：6、11、13和17染色體長臂缺失五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤影像學表現

鼻腔NK/T細胞淋巴瘤在普通X線平片無特異征象,僅見鼻腔軟組織腫脹,鼻竇腔混濁或粘膜增厚，腔內多無積液。CT主要表現:CT檢查可較好地顯示腫瘤的形態(tài)、位置和范圍,有助于放射治療計劃的制定。（1）原發(fā)于面部中線,雙側或單側,以鼻腔和口咽部為主五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤影像學表現（2）鼻腔或咽部不規(guī)則軟組織密度影,與周圍正常組織界限不清,腫塊內部密度不均勻,無明顯實質強化。（3）病變進展則侵犯廣泛,可發(fā)生骨質破壞,最多見于鼻中隔、鼻甲和上頜竇骨壁。（4）多無頸淋巴結腫大。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤影像學表現右側鼻腔前部和前庭不規(guī)則軟組織密度影,浸潤性生長,近鼻腔內表現凹凸不平。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤治療原則治療原則鼻型NK/T細胞淋巴瘤有超出鼻腔侵犯鄰近組織和器官的傾向，病情進展快，治療上應根據不同的分期，合理選用放、化療為主的綜合治療方案。原則上ⅠE未超腔者單純放療，ⅠE超腔者和ⅡE期以后者放療合并全身化療。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤治療證據

（李燁雄）腫瘤對化療抗拒,對放療敏感放療為主的治療優(yōu)于化療化療加入放療未改善生存率化療療效差化療失敗后仍可被放療挽救治療五蓮縣人民醫(yī)院放療中心臨床試驗或序貫化放療或序貫化放療或同步化放療或同步化放療或單獨放療誘導治療臨床試驗結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤治療方案選擇評估危險因素無危險因素

存在任何危險因素

I期：任何期ENKL患者參加臨床試驗都是最佳選擇推薦劑量≥50Gy放療50Gy和3個療程的DeVIC；或放療40-52.8Gy加順鉑化療并繼以3周期的VIPDSMILE化療繼以45-50.4Gy或VIPD化療繼以45-50.4Gy《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤治療方案選擇II期:臨床試驗或同步化放療或序貫化放療任何期ENKL患者參加臨床試驗都是最佳選擇放療50Gy和3個療程的DeVIC；或放療40-52.8Gy加順鉑化療并繼以3周期的VIPDSMILE化療繼以45-50.4Gy或VIPD化療繼以45-50.4GyIII期:臨床試驗或同步化放療或序貫化放療任何期ENKL患者參加臨床試驗都是最佳選擇放療50Gy和3個療程的DeVIC；或放療40-52.8Gy加順鉑化療并繼以3周期的VIPDSMILE化療繼以45-50.4Gy或VIPD化療繼以45-50.4Gy或聯合化療方案（以培門冬酶為基礎）±放療AspaMetDex或SMIE方案《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤化療De：地塞米松

V：VP-16I:IFO（異環(huán)磷酰胺）

C：CBP（卡培他濱）五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤化療CHOP化療方案（每3周重復1次）藥物用量用藥方法用藥時間C：環(huán)磷酰胺750mg/m2靜注第1天H：阿霉素50mg/m2靜注第1天O：長春新堿1.4mg/m2靜注第1天P：潑尼松100mg/m2每日口服第1-5天CHOP化療方案是治療非霍齊金淋巴瘤的經典方案CHOP方案對NK/T細胞淋巴瘤療效大約1/3的病人原發(fā)耐藥大約1/3的病人短期敏感大約1/3的病人治療有效五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤化療聯合左旋門冬酰胺酶（L-ASP）的化療CHOP-L方案SMILE方案以培門冬酶為基礎聯合化療方案AspaMetDex方案：培門冬酶、甲氨蝶呤、地塞米松SMILE：地塞米松，甲氨蝶呤，異環(huán)磷酰胺，培門冬酶，依托泊苷五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤化療基于L-天門冬酰胺酶為基礎的治療方案對于晚期、復發(fā)或難治性外NK/T細胞淋巴瘤患者具有療效，可能是一個合理的選擇。但需要進一步在較大規(guī)模的隨機臨床試驗中證實其療效。對NK細胞腫瘤初治和復發(fā)患者SMILE(地塞米松、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、L-天門冬酰胺酶和依托泊苷)緩解率無差異?！禢CCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心43結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療單存放療推薦的腫瘤放射劑量為≥50Gy早期或前期放療對于提高鼻型局限性鼻外NK/T細胞淋巴瘤（位于上呼吸道）患者的總生存期（os）和無病生存期（DFS）有著重要的作用。對于I期患者，前期放療可能對生存期更有益?！禢CCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤對化療不敏感，且易復發(fā)。目前多個隨機前瞻性研究顯示聯合化療+局部放療對局限性的病變能改善預后。其標準治療為：聯合3個周期CHOP方案和受累區(qū)域35-40Gy放療?；熉摵戏暖煵荒芨纳圃缙诒切蚇K/T細胞淋巴瘤的生存聯合DeVIC方案的同步化放療，對于初治的Ⅰ、Ⅱ鼻的NK/T細胞淋巴瘤是安全和有效的，值得推廣，同時也為此病的進一步研究提供了基礎五蓮縣人民醫(yī)院放療中心45結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療同步化放療（CCRT）CCRT：放射劑量50Gy、及3個療程的DeVIC化療（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、卡鉑、地塞米松）CCRT（放射劑量40至52.8Gy、順鉑），隨后行3周期的VIPD化療（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑、地塞米松）序貫化放療SMILE繼以放療45-50.4GyVIPD繼以放療45-50.4Gy《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療綜合治療：含阿霉素化療、受累野放療局限期的患者：105例早期NK/T細胞淋巴瘤放化療效果（其中ⅠE/83ⅡE/22）治療方式例數CR首選放療單放療31例83%

放療+化療34例首選化療化療+放療37例20%

單化療3例五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療102例早期NK/T細胞淋巴瘤各種治療手段的長期療效對初治早期NK/T細胞淋巴瘤放射治療療效較好，放療聯合化療并未改善患者總生存YexiongLi,JCliniOncol,2006,20:181.五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療先放療后化療：主要針對局限于鼻腔的IE期患者，之后是否加做化療，存在爭議。先化療后放療：對超腔患者防止病變播散，可先化療2-6個療程，再行局部放療。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療局限性I/II期ENKL（鼻型）：放療是初始治療的重要部分54Gy或更大劑量的放療較接受54Gy以下放療劑量具有較好的os和DFS單獨放療的CR率高于單獨化療化療+放療CR率提高但沒有改善患者的os同步放化療對于局限性ENKL患者是一種可行且有效的治療。尤對于伴高風險患者。同步化放療也是晚期患者的首選治療方案，而局部放療則是局部控制病變的必要輔助手段。《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療診療方式新變化首先，通過對比2015年和2016年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南對ENKTL的診療方式發(fā)現一些變化：2015年指南建議，對于Ⅰ期的患者，應先評估患者是否存在與預后有關的一系列危險因素；若存在任一危險因素，則考慮化療與放療相結合的治療模式，否則可考慮單純放射治療；而2016年的指南中，對于早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者，除了不適合化療的患者以外，均要考慮化療與放療聯合治療的方式。由此可看出，化療在ENKTL患者的治療中，越來越重要。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療趙東陸馬軍（哈爾濱血液病腫瘤研究所）NK/T細胞淋巴瘤目前尚無標準的一線治療方案，CHOP方案療效欠佳。對于早期的患者，放療取得了良好的緩解率和生存率，目前的研究顯示同步化療可以增加放療的敏感性，尤其是對于那些具有高危因素的患者。同步放化療同樣適用于晚期及復發(fā)難治的患者。無論早期患者，還是晚期及復發(fā)難治的患者，目前都推薦使用含有左旋門冬酰胺酶（L-ASP）和培門冬酶（PEG-L-Asp）的化療方案。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療自體干細胞移植目前已經成為NK/T細胞淋巴瘤治療的常規(guī)手段，明顯的延長了NK/T細胞淋巴瘤患者的無進展生存及總生存。對于放化療后或者自體造血干細胞移植后的維持治療，目前尚無定論，相關的研究正在推進中，也是今后研究的方向。在治療前準確的臨床分期對NK/T細胞淋巴瘤的預后十分重要。有研究發(fā)現PET/CT可以改變10％~40％患者的CT/MR分期。PET/CT有助于在治療前做出準確的分期，在治療過程中監(jiān)測療效，以及在治療結束后監(jiān)測殘留的腫瘤細胞，并且能夠精準的定位復發(fā)病灶。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療分子靶向治療及免疫治療在B細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤中取得了非常好的療效，但是在T細胞淋巴瘤中療效欠佳。但是，我國具有自主知識產權的組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑--西達本胺，取得了較好的療效，優(yōu)于其他HDAC抑制劑。另外，有多個治療初診或復發(fā)難治的NK/T細胞淋巴瘤的大規(guī)模，多中心，隨機對照的臨床研究正在進行中。相信在不久的將來，會有精選出療效更高，毒副作用更小，更適合我國患者的治療方案。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療伍鋼（武漢協和醫(yī)院）放射治療是早期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的主要治療方式，放療介入的時機不同可能導致不同的預后。最新的研究結果顯示應根據患者不同的危險分層來選擇恰當的治療模式。李曄雄教授建立的預后模型是在5個獨立預后因素（年齡、ECOG評分、LDH、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期、局部腫瘤侵犯）的基礎上將患者分成低危和高危組。對于早期低危的鼻腔NK/T細胞淋巴瘤患者，單純放療的5年OS為88.8%，放療聯合化療并沒有進一步提高療效，因此對于低危患者可以采取單純放療的治療策略。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療高?；颊咧?，放療后鞏固化療顯示出比誘導化療聯合放療、單純放療更好的5年OS(72.8%對57.3%，57.9%)，因此對于高?；颊撸ㄗh采取先放療再化療的治療模式。此外，放療的劑量是腫瘤局部控制的關鍵，研究表明NK/T細胞淋巴瘤的局部控制率（LRC）、PFS、OS均與放療劑量顯著相關，目前推薦放療劑量應大于50Gy。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤綜合治療根據目前的NK/T細胞淋巴瘤的靶區(qū)勾畫指南，病變位于一側鼻腔時，同側的上頜竇應完整的包括在CTV中。但一項最新的基于患者MRI影像的回顧性研究結果顯示，上頜竇內側壁是鼻腔NK/T細胞淋巴瘤局部侵犯高危區(qū)域，而后、外側壁是腫瘤局部侵犯的低危區(qū)域。這提示我們CTV覆蓋完整的上頜竇不一定是必須的，當然，這需要將來更多的臨床研究來證實。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤預后指數五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫一、靶區(qū)定義1、GTV：原發(fā)腫瘤2、GTVnd：陽性淋巴結3、CTV：腫瘤臨床靶區(qū)局限IE期（腫瘤局限一側鼻腔，未侵犯鄰近器官或組織結構）：雙側鼻腔，雙側前組篩竇，硬腭及同側上頜竇。廣泛IE期（腫瘤超出鼻腔）：靶區(qū)應擴大至受累的鄰近器官或結構五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫若病變累及皮膚或副鼻竇，靶區(qū)應擴大并包括該區(qū)域。若前組篩竇受侵，應包括同側后組篩竇。若鄰近后鼻孔，照射野應包括鼻咽部。若侵犯鼻咽部，應包括整個韋氏環(huán)。IIE期伴有頸部淋巴結淋巴結轉移，包括雙側頸部淋巴結五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫原發(fā)于韋氏環(huán)，應包括整個韋氏環(huán)（鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部）及受累的鄰近器官或結構。IIE原發(fā)于韋氏環(huán)的病變，應常規(guī)給予預防性頸部淋巴結照射。4、PTV：計劃靶區(qū):根據各單位放療設備及擺位誤差，酌情外放2-3mm.五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫二、CT掃描條件：CT層厚3.75mm，間隔1層三、照射劑量：推薦劑量54Gy（1.8-2.0Gy/30-27次），最低劑量50Gy。四、危及器官（OAR）勾畫：包括眼球、視神經、視交叉、腦干腮腺、舌下腺、脊髓。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫五、病例示例一原發(fā)鼻腔NK/T細胞淋巴瘤IIEB期患者，男性，42歲，以“鼻塞7個月，間斷發(fā)熱2月，加重20天”就診。鼻竇CT提示雙側鼻竇、鼻腔及鼻咽部軟組織密度影。鼻腔腫物活檢提示：鼻腔粘膜NK/T細胞淋巴瘤。免疫組化：CK（-），EMA（-），CD3（+），CD56（+），S100（-），CD68散在（+），CD20（-），VIM（-）。經過3周期化療后行放療。病變累及雙側鼻腔、鼻竇、鼻咽部及雙側頸部淋巴結。CTV包括雙側鼻腔、鼻竇，韋氏環(huán)及雙側頸部淋巴結。五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括額竇PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括篩竇PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括篩竇PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括篩竇PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括雙側鼻腔、雙側上頜竇PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括雙側鼻腔、雙側上頜竇、鼻咽部PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括雙側鼻腔、雙側上頜竇、鼻咽部PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括雙側鼻腔、鼻咽部、硬腭PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括硬腭、口咽部PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括口咽、舌根、扁桃體PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫韋氏環(huán)：鼻咽部、偏桃體、舌根部及口咽部。CTV包括口咽、舌根、扁桃體PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括雙側頸部淋巴結PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括雙側頸部淋巴結PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療中心結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤放療靶區(qū)勾畫CTV包括雙側頸部淋巴結PTV為GTV外放3mm五蓮縣人民醫(yī)院放療