2016冠心病疑難為重護(hù)理查房

1/12016冠心病疑難為重護(hù)理查房疑難危重病人查房記錄時(shí)間：

2017年01月12日地點(diǎn)：

四樓會(huì)議室科室：

終合病房查房?jī)?nèi)容：

冠心病主持;***報(bào)告人：

***參加人員；一、病例分析床號(hào)：

加05床姓名：

***性別：

男年齡：

75歲住院號(hào)102978中醫(yī)診斷：

胸痹心痛西醫(yī)診斷為1、冠心病并心功能不全2、心房顫動(dòng)3、前列腺增生4、慢性支氣管炎現(xiàn)病史：

患者三月余前無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)乏力、納差感，有活動(dòng)后氣喘癥狀，間斷性發(fā)作，無(wú)惡心、欲吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，無(wú)呼吸困難，曾在醫(yī)院住院診斷有冠心病并心功能不全、心房纖顫，經(jīng)治療后緩解，現(xiàn)上述癥狀再發(fā)加重，在家未予處理，今來(lái)我院就診，檢查后門診以冠心病收入院。

起病以來(lái)，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便如常。

既往史：

既往有心臟病病史5年，曾在荊門一醫(yī)住院治療，一直口服地高辛，拜阿司匹林等藥物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多處泌尿系感染病史，10年前曾行膽囊切除手術(shù)，右眼失明多年，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

二、體格檢查：

患者:T36.5℃P108次/分R21次/分BP115/59mmHg，神清，兩肺未聞及干濕啰音。

心率72次/分，房顫心律。

腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可見一約7cm陳舊性手術(shù)瘢痕，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

三、病情介紹患者于2016年12月28日09時(shí)步行入住我科。

入院后給予二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓一天一次，擴(kuò)管（參麥針）護(hù)肝（還原谷胱甘肽）平喘（多索茶堿）等對(duì)癥支持治療。

灸法治療，取穴：

大陵、內(nèi)關(guān)、足三里、至陽(yáng)、膻中等，用艾條溫和灸，在上述穴位各灸5~10分鐘，內(nèi)關(guān)、大陵、膻中、至陽(yáng)穴灸至以局部皮膚潮紅灼熱為度，每日灸1次，1周后改為隔日灸1次。

穴位貼敷治療每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠狀動(dòng)脈后(位于三角窩內(nèi)側(cè)和耳輪腳末端)、小腸、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形膠布上，貼一側(cè)耳穴上述各穴，囑病人每日按壓4次，每次每穴按壓40次，5天交換1次，10天為1療程等）四、病因病機(jī)患者因乏力、納差三月余入院，現(xiàn)上述癥狀再發(fā)加重，伴有有活動(dòng)后氣喘癥狀，間斷性發(fā)作，舌紅少苔，脈弱而細(xì)數(shù)。

四診合參，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)冠心病范疇。

中醫(yī)辨病為：

胸痹心痛證。

患者在活動(dòng)后氣喘癥狀，間斷性發(fā)作，伴有出現(xiàn)乏力、納差感。

均為心脾腎虧損，氣血陰陽(yáng)不足之象。

綜觀胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢(mèng)。

舌紅少苔，脈弱而細(xì)數(shù)，證屬氣陰兩虛證。

五.治療原則1.給予活血化瘀、改善心肌供血治療2.控制飲食3.戒煙戒酒4.保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

4.預(yù)防并發(fā)癥六、護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：

胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.焦慮：

與患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)4.有便秘的危險(xiǎn):與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不喜歡床上排便有關(guān)5.有跌倒的危險(xiǎn)：

與患者病情反復(fù)發(fā)作不定時(shí)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：

心律失常、心力衰竭、心源性休克七、中醫(yī)護(hù)理措施及臨證護(hù)理1.疼痛：

胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

①鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)，多與病人聊天以分散病人注意力。

②調(diào)攝精神,指導(dǎo)患者采用有效情志轉(zhuǎn)移方法,如深呼吸、聽音樂(lè)等。

③加強(qiáng)觀察，評(píng)估疼痛的性質(zhì)，確定引起疼痛的原因。

④遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

⑤遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護(hù)理特色治療:穴位貼敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治療。

2.活動(dòng)無(wú)耐力：

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

①急性期臥床休息，取舒適體位，減少氧耗。

②病情穩(wěn)定期，鼓勵(lì)適量鍛煉，活動(dòng)量以不誘發(fā)疼痛為宜。

③持續(xù)予以輸氧，以改善缺氧情況。

④根據(jù)病人情況，鼓勵(lì)床上活動(dòng)。

⑤遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護(hù)理特色治療:穴位按摩、艾灸、低頻脈沖電治療。

3.焦慮：

與患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。

①向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素。

②指導(dǎo)消除焦慮的方法，多與他人聊天。

③密切觀察患者的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)。

④治療過(guò)程中，耐心解釋，認(rèn)真操作。

⑤加強(qiáng)與患者溝通，告知疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.有便秘的危險(xiǎn):與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不喜歡床上排便有關(guān)。

①多飲水及腹部環(huán)形按摩增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能保持大便通暢。

②遵醫(yī)囑給予口服中藥湯劑調(diào)理治療便秘。

③遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護(hù)理特色治療:穴位按摩、耳穴埋豆等5.有跌倒的危險(xiǎn)：

與患者病情反復(fù)發(fā)作不定時(shí)有關(guān)。

①指示患者使用呼叫器，有事及時(shí)通知護(hù)理人員。

②責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，觀察病人動(dòng)態(tài)情況。

③穿合適的衣褲，防滑鞋，保持地面干潔。

八、健康指導(dǎo)1.生活規(guī)律①健康飲食：

多吃谷類水果、蔬菜、家禽、魚。

少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個(gè))②控制體重：

肥胖引起心臟負(fù)擔(dān)加重，是冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、中風(fēng)等多種疾病的危險(xiǎn)因素。

體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米)2理想BMI：

18.5~22.9(kg/m2)③減輕精神壓力：

精神過(guò)度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高。

持續(xù)的壓力對(duì)健康帶來(lái)?yè)p害，緩解壓力的辦法：

擬定一天的計(jì)劃，適應(yīng)環(huán)境，保持樂(lè)觀的心態(tài)，每天堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、休息和娛樂(lè)。

④適量運(yùn)動(dòng)：

目標(biāo)：

每周3-5次，每次30分鐘●運(yùn)動(dòng)種類：

有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng)●有氧體力活動(dòng)：

運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等●運(yùn)動(dòng)過(guò)程：

5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)●運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

安全最高心率170-年齡⑤戒煙戒酒。

2.心理指導(dǎo)①保持良好心態(tài)，因精神緊張、情緒激動(dòng)、焦慮不安等不良心理狀態(tài)，可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)和加重病情。

②對(duì)心肌梗塞的病人，克服焦慮、恐懼等情緒更為重要，請(qǐng)您相信我們，把心情完全放松，配合治療，以最佳心理狀態(tài)，渡過(guò)危險(xiǎn)期。

3.用藥護(hù)理①硝酸甘油是緩解心絞痛的首選藥，應(yīng)指導(dǎo)病人正確的用藥方法：

如心絞痛發(fā)作時(shí)可用短效制劑1~2片舌下含化，通過(guò)唾液溶解而吸收，1~2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失，如藥物不易被溶解，可輕輕嚼碎繼續(xù)含化。

②應(yīng)用硝酸脂類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸，繼續(xù)用藥數(shù)日后可自行消失。

為避免體位性低血壓所引起的暈劂，應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧。

③靜脈輸液過(guò)程中，如輸?shù)头肿佑倚囚麛U(kuò)容、抗心律失常的利多卡因等藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格由醫(yī)護(hù)人員掌握速度，其它人員不可隨意調(diào)整，以免引起心力衰竭及休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.護(hù)理方法指導(dǎo)①保持大便通暢，不要用力排便，因用力排便時(shí)腹壓增高，使回心血量增加，加之屏氣、用力，使心臟耗氧量增加、負(fù)擔(dān)加重。

②心肌梗塞病人更應(yīng)積極預(yù)防便秘。

③必要時(shí)可用開塞露、緩瀉劑等，必要時(shí)可行溫鹽水低壓灌腸，使大便易于排出。

九、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用1.針刺：

主穴：

內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、神門。

配穴：

間使、郄門、乳根、曲池、太沖、三陰交、豐隆、足三里。

治法以每日選2個(gè)主穴，選配穴2～3個(gè)，主配穴隔日交替選用。

針刺得氣后留針20～30分鐘，十次為一療程，中間停針3天左右，再進(jìn)行第二療程。

2.耳穴埋豆：

取耳穴心、冠狀動(dòng)脈后(位于三角窩內(nèi)側(cè)和耳輪腳末端)、小腸、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形膠布上，貼一側(cè)耳穴上述各穴，囑病人每日按壓4次，每次每穴按壓40次，5天交換1次，10天為1療程。

按壓理氣活血止痛。

3.艾灸:取內(nèi)關(guān)、神門、左乳根、巨闕、檀中穴等穴,緩解患者疼痛。

4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門、少海、中沖、勞宮等穴，可調(diào)整內(nèi)臟功能，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)心率。

5.中藥封包責(zé)任護(hù)士***：

匯報(bào)完畢。

***護(hù)士長(zhǎng)：

好，簡(jiǎn)要病史及疾病相關(guān)知識(shí)已經(jīng)介紹完畢，現(xiàn)在我們一起到病床前進(jìn)行護(hù)理查房。

十、提問(wèn)（護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題）***護(hù)士長(zhǎng)十、提問(wèn)（護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題）***護(hù)士長(zhǎng)：

這次護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的基本病情掌握較好，提出的護(hù)理問(wèn)題比較全面，現(xiàn)在提出兩個(gè)問(wèn)題請(qǐng)大家回答。

問(wèn)題1.冠心病患者如果伴有高血壓等并發(fā)癥護(hù)理時(shí)應(yīng)當(dāng)注意些什么？***：

冠心病患者如有高血壓應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用降壓藥，使血壓保持在正?；蜉^低水平。

***：

患者要保證生活要有規(guī)律，不吸煙，節(jié)制飲酒。

生活要有規(guī)律，避免過(guò)多緊張和情緒波動(dòng)。

冠心病患者也需保持大便通暢、睡眠充足。

冠心病患者可做輕微的體育活動(dòng)，如打太極拳、做廣播操、散步等.問(wèn)題2.冠心病患者對(duì)氣溫的變化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度過(guò)高溫天氣？***：

由于暑熱，晚間入睡較晚，早晨不宜過(guò)早起床，中午要適當(dāng)休息，以補(bǔ)充睡眠不足。

注意補(bǔ)水，不要等渴了才喝水，要多喝涼開水，及時(shí)補(bǔ)充水分，也可以喝一些淡鹽水。

最好在睡前半小時(shí)、半夜醒來(lái)及清晨起床后都喝一些開水。

***:夏季人的消化道功能減退，食欲下降，飲食宜清淡，多吃一些新鮮蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可適當(dāng)吃一些瘦肉、魚類，盡量少吃過(guò)于油膩或高脂肪食物。

***：

我覺(jué)得在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)平時(shí)服用的治療心腦血管病的藥物做一些適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，或加大某種藥物的劑量，或增加某種藥物;有心絞痛發(fā)作史的患者可預(yù)防性用藥，如消心痛、通心絡(luò)膠囊等。

若外出旅行須隨身攜帶硝酸甘油或亞硝酸異戊酯等抗心絞痛藥物。

十一、護(hù)理評(píng)價(jià)***護(hù)士長(zhǎng)（評(píng)價(jià)）：

十一、護(hù)理評(píng)價(jià)***護(hù)士長(zhǎng)（評(píng)價(jià)）：

通過(guò)本次查房并到床旁查看各項(xiàng)護(hù)理