Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理

1/1Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理中央電大護理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)論文題目：

ICU眼見閉合不全的護理學(xué)生：

唐姍姍指導(dǎo)老師：

Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理【摘要】目的重癥監(jiān)護病房收治的均是危重患者，方法此類患者常存在導(dǎo)致眼瞼閉合狀態(tài)異常，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，存在多種削弱眼保護機制的危險因素，結(jié)果眼部并發(fā)癥較重者可發(fā)展為嚴(yán)重的角膜損傷，永久性的眼部損傷是角膜潰瘍、穿孔、血管化和疤痕形成后的結(jié)果。

結(jié)論此類患者的護理尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外相關(guān)方面的研究也需進(jìn)一步加強。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護；眼瞼閉合不全；護理眼瞼閉合不全是指睡眠或閉眼時，上下眼瞼不能完全閉合，部分角膜、結(jié)膜不能被眼瞼覆蓋而暴露在外［1］。

重癥監(jiān)護病房收治的均是危重患者，常存在眼瞼閉合狀態(tài)異常、淚液減少，眼球失去保護，瞬目功能及淚泵系統(tǒng)受損，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，眼部并發(fā)癥輕重不一，較輕的有結(jié)膜感染，較重者可從角膜上皮脫落、感染、潰瘍發(fā)展至角膜嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者疾病康復(fù)后甚至留有視功能障礙或失明。

臨床實踐更關(guān)注重癥患者各大臟器的功能以及對生命的搶救，對其眼部護理缺乏重視并疏于完整的一記錄。

臨床護理現(xiàn)狀表明:對重癥患者采用的眼部護理常因場所而異，多依賴護理者的經(jīng)驗，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的護理標(biāo)準(zhǔn)。

因此，歸納目前重癥監(jiān)護患者的眼部護理的臨床措施和研究進(jìn)展，顯得尤為重要。

1眼瞼閉合不全的危險因素在人體的眼保護機制中，健康的眼瞼及其正常的瞬目、閉合狀態(tài)以及眼表淚膜的完整是保護視器官免遭理化、生物因子侵害的重要結(jié)構(gòu)和功能。

疾病及所需的治療可削弱重癥患者的眼保護機制，常使眼表暴露、干燥，易于受損和感染，進(jìn)而發(fā)生各種眼部并發(fā)癥。

眼瞼閉合不全及瞬目運動減少作為局部易于導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素日益受到關(guān)注和重視。

1.1機械屏障喪失眼瞼位于眼球表面，閉合時作為機械屏障保護眼球免遭傷害，同時可防止淚液揮發(fā)以保持眼表的濕潤，避免干燥引起局部損傷。

睜眼狀態(tài)下，眼瞼正常頻率(每隔5~10秒一次)的瞬目動作可保持淚膜在眼表的完整性。

研究表明：

角膜上皮脫落和眼瞼閉合不全有高度相關(guān)性，眼瞼閉合狀況對眼表疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用[2]。

通常針對重癥患者實施的一些治療手段可導(dǎo)致眼瞼閉合狀態(tài)的異常，機械通氣患者可能由于正壓通氣引起眼眶出血、眼瞼損傷和結(jié)膜水腫進(jìn)而發(fā)生眼瞼閉合不全，結(jié)膜水腫甚至是導(dǎo)致眼瞼閉合不全的主要因素。

機械通氣患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫大多與妨礙頸部靜脈回流因素有關(guān),包括間歇正壓通氣時較高的胸廓內(nèi)壓，氣管內(nèi)插管的固定帶過緊或頭部未抬高[3]。

這些因素可以引起靜脈血流受阻和眼周組織的體液儲留。

重癥監(jiān)護昏迷患者和嚴(yán)重顱腦損傷患者常需要使用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑作為治療手段。

前者使用鎮(zhèn)靜劑的目的是使患者耐受插管、感覺舒適并減少焦慮，同時有效地促進(jìn)患者和呼吸機之間的協(xié)調(diào)同步，避免增加氧耗，減少并發(fā)癥的發(fā)生;后者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑來維持大腦灌注壓和穩(wěn)定血流動力學(xué)。

然而，鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運動和眨眼反射減少甚至喪失，神經(jīng)肌肉阻滯劑和大劑量的鎮(zhèn)靜劑(異丙酚)可干擾眼輪匝肌的運動，影響眼瞼的閉合。

與以上治療作用造成的眼部結(jié)局相類似，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如:面癱、動眼神經(jīng)損傷、昏迷、顱腦損傷、腫瘤等由于使患者閉眼困難，可能導(dǎo)致暴露性角膜炎、鞏膜炎。

昏迷患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的機制和結(jié)局類似于機械通氣使用鎮(zhèn)靜劑的患者洲。

1.2淚液分泌缺乏除機械性的屏障作用喪失外，眼瞼閉合不全加之瞬目運動減少的危害還在于引起淚液的過度蒸發(fā)，致使眼表淚液的缺失，影響了淚膜的完整性。

眼表淚液的減少直接導(dǎo)致角膜的干燥而增加了局部損傷、感染的危險性。

因眼部分泌的淚液具備滋潤、抗菌作用，同樣是眼保護機制的重要組成，完整的淚膜層對維持角膜和結(jié)膜上皮的健康非常重要。

另外，一些藥物也會減少眼部淚液的分泌、加劇眼部的干燥，如阿托品、抗組胺藥、酚曝嗦、三環(huán)的抗抑郁藥物等。

1.3誘發(fā)多種眼部并發(fā)癥另有觀點認(rèn)為:長時間閉眼的患者亦有可能發(fā)生眼部并發(fā)癥。

Baum等[4]研究認(rèn)為長時間眼瞼閉合會造成淚液分泌量下降，原因是閉眼減少了來自于眼和腦的對淚腺分泌的刺激，從而使眼部相對干燥;并且，人類的角膜需要P0275mmHg來維持正常的功能，閉眼時P02降至55mmHg，長時間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險性，很大程度上是由于缺氧。

總之，長時間閉眼會由于淚液分泌減少及局部缺氧增加眼部并發(fā)癥發(fā)生的可能。

1.4其他危險因素此外，尚有部分研究提出了其它的一些危險因素。

Hernandez等[5]認(rèn)為在Icu滯留時間過長的患者也易發(fā)生多種眼部并發(fā)癥。

Suresh等[6]提出高流量的面罩給氧可能與角膜上皮受損有關(guān)，但未說明原因。

氣管內(nèi)置管患者還會由于不當(dāng)?shù)奈挡僮饕l(fā)眼部感染，有文獻(xiàn)顯示:護士吸痰時相對患者站立的位置以及習(xí)慣性的右手操作牽拉吸引導(dǎo)管經(jīng)過患者面部上方，被認(rèn)為是將氣道微生物播散至眼表種植的可能原因。

近年來有關(guān)重度顱腦損傷并發(fā)潰瘍性角膜炎的研究中提及:嚴(yán)重顱腦損傷的患者由于長期昏迷靠鼻飼進(jìn)食，容易引起營養(yǎng)失調(diào)，特別是維生素A缺乏會導(dǎo)致角膜軟化，繼而感染、穿孔。

重癥患者較之普通患者面臨更多導(dǎo)致眼部疾患的危險因素，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，由此可能產(chǎn)生的不良愈后將嚴(yán)重干擾患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。

因兩種眼部護理十預(yù)應(yīng)用于重癥監(jiān)護昏迷患者的效果研究此，該人群眼部護理應(yīng)重在給予保護性措施、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，并能及時識別局部的異常表現(xiàn)實施針對性的處理。

2眼部護理干預(yù)研究國內(nèi)外不多的研究探索了保護性的眼部護理干預(yù)，重要的策略之一是通過恢復(fù)眼瞼閉合狀態(tài)、使用眼瞼替代物及防止眼部干燥，針對受損的眼保護機制給與代替和彌補[7]。

研究提及的方法多樣，包括局部覆蓋聚乙烯薄膜，使用眼用制劑，貼敷水凝膠、粘性眼瞼帶，使用眼罩和縫合眼瞼等，但只對其中部分措施的效果進(jìn)行了較為嚴(yán)格的評價。

2.1國外護理研究有研究給予30名患者每2小時滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)，對照組30名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;每位患者持續(xù)參加試驗48hr至lw,結(jié)果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落的發(fā)生率為26.67%，對照組為3.33%，P=0.01;結(jié)論是聚乙烯薄膜覆蓋眼部產(chǎn)生的潮濕腔較之每隔兩小時滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)對維持眼表完整更有效[8]。

有實驗組給予60名患者經(jīng)丙甲纖維素潤滑淚膏涂敷，對照組50名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;對每位患者研究持續(xù)的時間未報道;結(jié)果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為6.67%，對照組為0%，P=0.06;結(jié)論是涂敷輕丙甲纖維素潤滑淚膏與聚乙烯薄膜覆蓋眼部相比，兩者在預(yù)防角膜上皮脫落方面作用的有效性沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異[9]。

2004年Koroloff[10]等的又一項隨機對照試驗研究對象是機械通氣并意識障礙的患者，樣本量110人，比較了甲基纖維素眼藥水(人工淚液)合用甲基纖維素眼膏(人工淚膏)與聚乙烯薄膜在預(yù)防角膜潰瘍方面的作用，雖然結(jié)果為兩者有效性相當(dāng)，但研究者估計使用聚乙烯薄膜可以為所在研究場所的Icu每年節(jié)約10，000美元的支出，故推薦使用。

2000年Lenart和Garrity[11]的一項研究比較護士幫助合攏眼盼(被動閉眼)與涂敷人工淚膏在減少重癥患者角膜上皮脫落方面的有效性。

研究對象是氣管插管使用肌松劑或/和鎮(zhèn)靜劑并喪失保護性反射至少48hr的患者。

實驗組25名患者，每4小時給予人工淚膏涂敷，對照組25名患者，根據(jù)病情觀察的結(jié)果按需由護士輕柔地合攏眼瞼;每位患者持續(xù)參加研究48hr;結(jié)果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為8%，對照組為36%，P=0.02;結(jié)論是使用人工淚膏較之被動關(guān)閉眼瞼對維持眼表完整更有效。

以上試驗中的三項涉及聚乙烯薄膜的使用，這些研究表明了使用聚乙烯薄膜覆蓋眼部對維持眼表完整的有效性。

由于聚乙烯薄膜具有價格相對低廉、使用方便等優(yōu)點，因此，證實這一結(jié)論在國內(nèi)是否適用具有現(xiàn)實意義。

另有一些研究提及預(yù)防性使用抗生素眼用制劑在保持眼部濕潤、減少眼部感染危險性方面的作用。

在臨床實踐的過程中，國外研究者逐步認(rèn)識到整合多種干預(yù)策略的護理流程對提高重癥患者眼部護理實踐質(zhì)量的重要意義，并將此作為實踐指南和護士。

2.2國內(nèi)護理情況2.2.1臨床護理過程國內(nèi)也有若干相關(guān)主題的眼部護理體會，其中經(jīng)驗性地提及多種眼部護理措施。

然而，至今沒有高質(zhì)量的研究對這些護理流程或常規(guī)的有效性作出推斷。

在這些相關(guān)護理措施中，評估眼部情況和清潔眼部同樣被認(rèn)為是重癥患者眼部護理中的重要內(nèi)容[12]。

眼部評估首先對患者眼瞼閉合狀況進(jìn)行評估，應(yīng)識別眼保護機制的異常改變，注意局部的病理表現(xiàn)，如眼瞼皮膚是否有水腫、潰瘍，結(jié)膜有無充血、炎癥、裂傷及異物，角膜是否混濁，以及眼部分泌物的顏色和性狀等，為下一步的處理提供信息和依據(jù)。

眼部清潔清潔眼部的方法主要有清潔眼瞼和沖洗結(jié)膜囊。

清潔眼瞼是眼部護理的重要內(nèi)容之一，應(yīng)用無菌水濕潤消毒棉簽后輕輕擦拭患者眼瞼，拭去殘留在睫毛和眼瞼邊緣的分泌物、異物及微生物，以保持眼部清潔。

進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗時，應(yīng)先擦凈眼分泌物及眼膏，分開上下眼瞼，沖洗液先沖洗眼瞼皮膚，然后翻轉(zhuǎn)眼瞼沖洗上、下穹窿部，并輕輕推動眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)束后用棉球拭凈眼瞼及頰部水滴。

促使眼瞼閉合昏迷和機械通氣患者，因疾病或治療用藥的原因，部分患者會發(fā)生眼瞼閉合不全。

眼瞼閉合不全的患者喪失了眼瞼對眼部的機械保護作用，局部易受到生物、理化因素的傷害；眼瞼閉合不全、瞬目運動的減少還會造成淚液的過度蒸發(fā)和淚膜的不完整，使眼球表面無淚液濕潤而干燥，增加了局部損傷和感染的危險性，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，甚至角膜潰瘍。

為防止眼瞼閉合不全的患者發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及早采取有效措施保護角膜。

護理人員應(yīng)牽引患者上下眼瞼，使之互相靠攏，形成被動閉眼，再用眼罩遮蓋眼部。

使用的眼罩應(yīng)經(jīng)常更換，以保持清潔。

眼部濕潤使用抗生素眼膏涂抹在患者結(jié)膜囊內(nèi)，保持其眼部濕潤。

用左手示指或消毒棉簽拉開患者下眼瞼，右手先將眼膏擠去一小段后，再將眼膏擠入下穹窿，然后按摩眼瞼使眼膏均勻分布于結(jié)膜囊內(nèi)。

涂藥時動作應(yīng)輕柔，避免對眼球施加壓力。

同時注意瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。

2.2.2國內(nèi)護理研究眼部觀察、評估除可發(fā)現(xiàn)眼保護機制異常外，尚能識別眼部病理表現(xiàn)，為進(jìn)一步的處理提供信息，parkin[13]等提出需要定時評估意識障礙患者的眼部有無眼瞼水腫、結(jié)膜出血、角膜混濁或上皮脫落情況。

常選擇角膜上皮脫落情況作為眼部并發(fā)癥的檢測指標(biāo)是由于角膜上皮脫落被認(rèn)為是角膜病變的起始階段，及時、正確地識別該現(xiàn)象對阻止病變的發(fā)展具有重要意義。

目前對角膜上皮脫落情況的評定常采用熒光素染色、裂隙燈觀察[14]。

清潔眼部的方法有拭去分泌物以清潔眼瞼及沖洗結(jié)膜囊兩種，雖然作為單獨使用的措施效果不盡理想，但作為綜合措施的一部分應(yīng)該能對預(yù)期的效果做出貢獻(xiàn)。

國內(nèi)在重癥患者眼部護理方面的研究甚少，其中一項隨機對照研究比較醫(yī)用粘貼膜制成的眼罩與油紗布在預(yù)防昏迷患者角膜感染、潰瘍中的作用。

但該項研究沒有說明兩組患者干預(yù)前眼部情況，也沒有闡明結(jié)果測量指標(biāo)的測評時間等。

況及其影響因素。

李錚[15]等人選取了上海市1所三級甲等綜合性醫(yī)院的3個重癥監(jiān)護病房，根據(jù)選樣標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)納入研究對象149名。

按事先確定的隨機分配方案分入三組，除外流失病例后，最終:l9例入干預(yù)組1，40例入干預(yù)組2，40例入常規(guī)對照組。

三組重癥患者在年齡、性別、入住ICU時間長度、診斷、昏迷時間長度、Glasgowcomascale評分、氣管置管情況、使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑情況、營養(yǎng)供給情況以及眼瞼閉合狀態(tài)等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

干預(yù)組l護理內(nèi)容包括清潔眼瞼、貼敷無菌聚乙烯薄膜、沖洗結(jié)膜囊以及做好觀察、記錄。

干預(yù)組2護理內(nèi)容包括清潔眼瞼、定時滴注氧氟沙星眼凝膠并做好觀察、記錄。

常規(guī)對照組按病房現(xiàn)有常規(guī)開展相關(guān)護理工作，包括對眼瞼閉合不全的患者日間定時滴注林可霉素眼藥水，夜間涂敷金霉素眼膏封閉瞼裂處，并做好觀察、記錄。

計劃對每位患者進(jìn)行為時5天的干預(yù)。

以角膜上皮是否脫落為眼部并發(fā)癥的評價指標(biāo)分別于實施干預(yù)第3天、第5天對兩種眼部護理干預(yù)方案的效果進(jìn)行評價。

經(jīng)廣義線性混合效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示:干預(yù)組和對照組患者角膜上皮脫落兩次測量間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

在干預(yù)第3天干預(yù)組和對照組患者角膜上皮脫落的差異經(jīng)兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);在干預(yù)第5天干預(yù)組和對照組患者角膜上皮脫落的差異經(jīng)兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(干預(yù)組1與對照組的比較P0.001，干預(yù)組2與對照組的比較P0.01，兩干預(yù)組的比較P0.05)。

干預(yù)組和對照組自身干預(yù)3天和干預(yù)5天患者角膜上皮脫落情況的比較顯示，干預(yù)組的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。

3小結(jié)ICU患者存在多種削弱眼保護機制的危險因素，導(dǎo)致眼瞼閉合狀態(tài)異常、淚液減少，進(jìn)而有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能。

因此，該人群眼部護理的重點在于保護眼部、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

目前的護理現(xiàn)狀從清潔、濕潤眼部，促使眼瞼閉合等方面提出了多種護理措施，但基于循證的可靠證據(jù)較少，尤其是在國內(nèi)，在這一領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一的護理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

在臨床實踐中，重癥監(jiān)護患者的眼部護理缺乏統(tǒng)一有效的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)積極開展相關(guān)研究。

致謝首先，非常感謝導(dǎo)師教授。

在開展課題的一年間，給予了精心的指導(dǎo)、持續(xù)的關(guān)注和支持。

其嚴(yán)謹(jǐn)求實的治學(xué)態(tài)度、精益求精作作風(fēng)和勇于創(chuàng)新的科研精神是我學(xué)習(xí)的榜樣。

同時，我也真誠地感謝導(dǎo)師組成員主任護師、主任，他們在課題的設(shè)計和實施方面給予了熱忱的幫助。

特別感謝對課題設(shè)計方面提出的寶貴建議及悉心指導(dǎo)，其寶貴的經(jīng)驗和清晰的思路給了我的啟發(fā)。

感謝的護士們，她們在繁忙工作的同時做出了貢獻(xiàn)。

同時感謝參與課題研究的重癥患者們。

感謝院長、副院長、副院長對課題開展給予的幫助持。

感謝書記和講師對課題研究提出的中肯意見和建感謝老師、老師在讀期間給予的關(guān)心和幫助。

感謝學(xué)習(xí)期間家人給予的理解、包容和支持。

最后，對所有給與我關(guān)心、幫助和支持的人們致以我衷心的謝意。

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