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PAGE3申請表編號：委托、被委托藥品儲存、配送業(yè)務(wù)申請書申請單位：（加蓋公章）填報(bào)日期：表一企業(yè)基本情況表（委托藥品儲存、配送的藥品經(jīng)營企業(yè)）申請單位：（蓋章）填報(bào)日期：年月日企業(yè)名稱注冊地址開辦時(shí)間年月日上年度藥品銷售額（萬元）《藥品經(jīng)營許可證》編號發(fā)證日期年月日有效期年月日《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》編號發(fā)證日期年月日有效期年月日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址區(qū)縣街道倉庫面積申請委托范圍儲存（必選）配送（可選）被委托企業(yè)名稱經(jīng)營許可證編號營業(yè)執(zhí)照編號被委托企業(yè)注冊地址（住所）確認(rèn)被委托藥品范圍（經(jīng)營范圍）被委托企業(yè)從事第三方物流許可編號有效期聯(lián)系人聯(lián)系電話表二申報(bào)材料目錄（委托藥品儲存、配送的藥品經(jīng)營企業(yè)）編號材料內(nèi)容備注1《藥品經(jīng)營許可證》復(fù)印件（包括分支機(jī)構(gòu)）2《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件3企業(yè)情況簡介4企業(yè)人員情況（包括質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員職稱/學(xué)歷情況）5信息化管理情況（網(wǎng)絡(luò)及單據(jù)處理、與被委托方建立信息平臺情況）6委托合同7質(zhì)

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