2016年9月大型醫(yī)院巡查護(hù)理目錄

安徽省大型醫(yī)院巡查醫(yī)院護(hù)理自查工作相關(guān)材料目錄優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（11）是否開展患者隨訪工作。【支撐材料目錄】1.對(duì)出院患者電話回訪，見隨訪登記本(見科室原始資料)2.院外護(hù)理服務(wù)：定期組織院內(nèi)外各種類型講座、義診等活動(dòng)，多途徑為在院病人和社會(huì)公眾提供健康知識(shí)：見（網(wǎng)站報(bào)道及科室相關(guān)資料）3.定期組織患者及家屬召開工休會(huì)，了解患者意見和需求(見科室原始資料)4.定期做醫(yī)、護(hù)、患滿意度調(diào)查(見科室原始資料)5.承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報(bào)告制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。5.承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報(bào)告制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。（1）是否有傳染病管理制度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報(bào)告制度執(zhí)行情況?！局尾牧夏夸洝總魅拘约膊」芾碇贫?、操作規(guī)范（見《醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)》）感染性疾病護(hù)理常規(guī)（見《現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理常規(guī)》）傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)(見科室原始資料)4.1手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)課件4.2醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)課件4.3職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)課件10、制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。10、制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。（2）醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)?！局尾牧夏夸洝吭诼氉o(hù)士培訓(xùn)制度1.1護(hù)理人員培訓(xùn)制度(見《護(hù)理管理規(guī)范》P34)1.2新護(hù)士崗前教育制度(見《護(hù)理管理規(guī)范》P53)1.3教學(xué)科研管理制度(見《護(hù)理管理規(guī)范》P54)2、在職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃2.1醫(yī)院護(hù)士分層培養(yǎng)計(jì)劃2.2科室護(hù)士分層培訓(xùn)計(jì)劃2.3新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃2.4輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3、培訓(xùn)內(nèi)容3.1院內(nèi)分層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容3.2技能培訓(xùn)內(nèi)容3.3護(hù)理查房內(nèi)容（見原始查房記錄本）3.4護(hù)理繼教班內(nèi)容理論及操作技能考核(見科室原始資料)14、圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?。14、圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?。（4）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育?！局尾牧夏夸洝孔o(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)教育內(nèi)容質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)——“品管工具在護(hù)理管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用”繼教班護(hù)理核心制度的培訓(xùn)品管圈的開展2、安全教育培訓(xùn)資料護(hù)理安全培訓(xùn)課件、簽名（見原始記錄本）220、建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（1）健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容；（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力；（3）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（4）在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私情況?！局尾牧夏夸洝?.護(hù)患溝通與告知工作制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》25頁）2.PICC知情同意書3.相關(guān)制度（保護(hù)患者隱私管理制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》64頁）、告知、知情同意簽字制度（見醫(yī)院規(guī)章制度匯編））4.護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)5.加強(qiáng)護(hù)理人員法律知識(shí)的培訓(xùn)，樹立護(hù)理人員崇高的職業(yè)道德6.護(hù)士在向病人或家屬告知病情時(shí)應(yīng)使用規(guī)范性語言，做到清楚簡明，分寸得當(dāng)7.對(duì)于涉及到病人隱私的資料，未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)不得對(duì)外提供8.護(hù)士在護(hù)理操作中保護(hù)患者隱私落實(shí)情況222、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。（9）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室（介入手術(shù)室）、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量管理?！局尾牧夏夸洝?.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病人管理1.1危重患者護(hù)理常規(guī)（見《現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理常規(guī)》3頁）1.2危重患者搶救上報(bào)制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》14頁）1.3危重患者安全管理制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》26頁）1.4危重患者搶救護(hù)理流程（見《護(hù)理管理規(guī)范121頁）1.5病區(qū)危重病人管理質(zhì)控檢查（見病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄本）2、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：圍手術(shù)期管理2.1圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)（見《現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理常規(guī)》4頁）3、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：有創(chuàng)診療操作3.1有創(chuàng)診療操作管理規(guī)定（見醫(yī)院規(guī)章制度匯編）3.2遵守?zé)o菌技術(shù)和消毒隔離制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》19頁），防止交叉感染3.3嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程（靜脈輸液操作規(guī)程）（見《規(guī)范化護(hù)理操作規(guī)程》24頁）5.4做好患者的健康教育，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（PICC帶管患者的健康教育）4、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理5.輸血安全管理相關(guān)制度、規(guī)程及督查資料5.1輸血安全管理相關(guān)制度5.1.1安全輸血制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》23頁）5.1.2靜脈輸血操作規(guī)程（見《規(guī)范化護(hù)理操作規(guī)程》38頁）5.1.3輸液（輸血）反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（見《護(hù)理管理規(guī)范》153頁）5.1.4輸血器使用操作規(guī)程（見《臨床輸血管理手冊(cè)》55頁）5.1.5異型血液輸入的應(yīng)急預(yù)案（見《護(hù)理管理規(guī)范》157頁）5.1.6靜脈輸血操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理（見《規(guī)范化護(hù)理操作規(guī)程》264頁）5.2臨床輸血質(zhì)量管理監(jiān)控5.2.1臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》86頁）5.2.2臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的流程（見《護(hù)理管理規(guī)范》140頁）5.3安全輸血培訓(xùn)5.4安醫(yī)大一附院護(hù)理部住院患者輸血質(zhì)量督導(dǎo)記錄（見原始材料）用藥與治療反應(yīng)相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案及督查資料6.1護(hù)理查對(duì)制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》8頁）6.2安全用藥管理制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》15頁）6.3用藥與治療反應(yīng)制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》17頁）6.4用藥與治療反應(yīng)流程（見《護(hù)理管理規(guī)范》139頁）6.5藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（見《護(hù)理管理規(guī)范》154頁）6.6護(hù)理安全質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)控--給藥技術(shù)正確率監(jiān)測（見安全手冊(cè)）222、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。（13）制定和執(zhí)行患者身份識(shí)別；【支撐材料目錄】1.身份識(shí)別制度及流程1.1.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者身份識(shí)別的規(guī)定（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）37頁）1.2.圍手術(shù)期患者評(píng)估制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》84頁）1.3.腕帶標(biāo)識(shí)管理制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》22頁）2.護(hù)理安全質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)控--身份識(shí)別執(zhí)行正確率監(jiān)測（見安全手冊(cè)）224、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。（1）醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度?！局尾牧夏夸洝?.護(hù)士定期考核管理制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》48頁）2.護(hù)士執(zhí)業(yè)資格審核與準(zhǔn)入規(guī)定3.護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件(見證書原件)4.查護(hù)士排班表、護(hù)理記錄單及各種治療單簽名等26、規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。26、規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。（5）尊重患者知情同意權(quán)，如實(shí)向患者告知需說明的有關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書?！局尾牧夏夸洝?.告知、知情同意簽字制度（見醫(yī)院規(guī)章制度匯編）2.對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如實(shí)向患者告知檢查、治療、使用藥物和植（介）入目的、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，并簽署知情同意書3.督查護(hù)士在告知患者時(shí)知情同意的基本內(nèi)容及知情同意書簽署的執(zhí)行情況26、規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。26、規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用科室，如對(duì)醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室重點(diǎn)監(jiān)控?！局尾牧夏夸洝?、相關(guān)制度（醫(yī)療器械臨床使用不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度、醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度）（見醫(yī)院規(guī)章制度匯編）2、做好醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌工作3、醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性維修保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)維修，保持正常的工作狀態(tài)4、做好醫(yī)療器械維修保養(yǎng)記錄（見科室原始資料）及不良事件上報(bào)工作31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1.人力資源配備與管理。（3）醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1；（6）對(duì)護(hù)理人力資源彈性調(diào)配,動(dòng)態(tài)管理，有緊急或特殊調(diào)配記錄；(7)病區(qū)結(jié)合護(hù)理工作量、患者病情需要等，實(shí)施A-P-N排班?！局尾牧夏夸洝?.護(hù)士工作排班表進(jìn)一步完善醫(yī)院護(hù)士崗位管理制度，制定適合我院的護(hù)理崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化人力資源管理，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：護(hù)士崗位管理（見《護(hù)理管理規(guī)范》59頁）、人力資源緊急調(diào)配資料、護(hù)士意愿本等相關(guān)資料（見科室原始資料）31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2.后勤保障及支持系統(tǒng)。(6)建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站、護(hù)理質(zhì)量管理等信息化系統(tǒng)，滿足臨床護(hù)理工作?！局尾牧夏夸洝孔o(hù)士工作站、護(hù)理電子病歷系統(tǒng)31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)。（1）醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和專科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃；（2）有新入職規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)與考評(píng)制度；（3）有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度；（4）有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容和相關(guān)規(guī)定；（5）培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；（6）有培訓(xùn)的實(shí)施記錄?！局尾牧夏夸洝?、在職護(hù)士培訓(xùn)方案或計(jì)劃1.1在職護(hù)士培訓(xùn)方案1.2分層次理論培訓(xùn)計(jì)劃1.2護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)與考核計(jì)劃1.3護(hù)理查房、疑難病例討論計(jì)劃（見原始查房記錄本）1.4護(hù)士臨床能力實(shí)境考核方案2、培訓(xùn)內(nèi)容2.1院內(nèi)分層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容2.2技能培訓(xùn)內(nèi)容2.3護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（見原始查房記錄本）2.4護(hù)理繼教班內(nèi)容理論及操作技能考核(見科室原始資料)4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）28頁）5、護(hù)士績效考核31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。4.實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理。（1）每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)≤8人；（2）護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，正確評(píng)估患者，并結(jié)合患者個(gè)性化情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理措施符合患者實(shí)際，落實(shí)到位；（3）能根據(jù)患者的需求提供適宜的健康指導(dǎo)內(nèi)容和教育方式，幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，效果良好?！局尾牧夏夸洝績?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵護(hù)理人力資源彈性調(diào)配實(shí)施方案護(hù)士排班表各項(xiàng)評(píng)估單(見科室原始資料)健康教育手冊(cè)、講座(見科室原始資料)工休會(huì)(見科室原始資料)31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。31、深入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5.護(hù)理質(zhì)量與安全管理。（1）建立健全醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系、管理制度，制定護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療；（3）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，有監(jiān)測記錄；（4）針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例進(jìn)行原因分析，落實(shí)警示教育及持續(xù)改進(jìn)；（6）有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案；（7）主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議，保障患者安全?！局尾牧夏夸洝孔o(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施2.1跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)防范措施（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）23頁）2.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范措施（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）24頁）2.3管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)防范措施（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）21頁）2.4用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)防范措施3、合理用藥相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃及課件3.1安醫(yī)大一附院護(hù)理部2013年護(hù)士培訓(xùn)3.1.1安全用藥管理培訓(xùn)（附：2013.4.9培訓(xùn)課件）3.1.2安全用藥，托起生命之舟（附：2013.7.6培訓(xùn)課件）3.1.3安全輸液、保障生命（附：2013.7.6培訓(xùn)課件）3.1.4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與上報(bào)（附：2013.11.8培訓(xùn)課件）3.2安醫(yī)大一附院護(hù)理部2014年護(hù)士培訓(xùn)3.2.1靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)解讀（附：2014.7.29培訓(xùn)課件）3.3安醫(yī)大一附院護(hù)理部2015年護(hù)士培訓(xùn)3.3.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理（安全用藥）培訓(xùn)（附：2015.7培訓(xùn)課件）3.4安醫(yī)大一附院護(hù)理部2016年護(hù)士培訓(xùn)3.4.1急救等備用藥品管理（附：2016.8.1培訓(xùn)課件）4、護(hù)理安全(不良)事件4.1護(hù)理不良事件報(bào)告制度（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）16頁）4.2護(hù)理安全（不良）事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）46頁）4.3護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）18頁）4.4護(hù)理安全（不良）事件和缺陷的防范措施（見《護(hù)理管理規(guī)范》（增補(bǔ)冊(cè)）17頁）4.2護(hù)理安全(不良)事件案例分析及持續(xù)改進(jìn)（見安全手冊(cè)）4.3科室護(hù)理安全警示教育5、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案5.1圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)（見《現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理常規(guī)》4頁）5.2圍手術(shù)期患者評(píng)估