腦梗死動脈溶栓

關于腦梗死動脈溶栓動脈溶栓優(yōu)缺點優(yōu)點：較靜脈溶栓再通率高（動脈溶栓約70%左右再通，而靜脈溶栓再通率小于25%，且多數(shù)只能溶解較小動脈閉塞，如大腦中動脈M2段已遠分支），全身副作用少，縮短溶栓所需時間，不增加出血的風險缺點：需多科室協(xié)調配合，技術難度高。第2頁,共22頁，星期六，2024年，5月適應癥表現(xiàn)為腦血管病綜合征，臨床考慮大血管閉塞可能年齡18-80歲；頸內動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6小時以內，椎基底動脈系統(tǒng)在12-24小時；CT平掃未見出血或低密度影（非責任病灶的腔隙性腦梗塞仍可選擇）；癱瘓肢體肌力0-3級；（NIHSS）評分11-24分患者或家屬簽署知情同意書第3頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床排除標準最近3個月頭部外傷和腦血管病史最近3個月發(fā)生過心肌梗死最近30天消化道及泌尿道出血病史最近30天曾進行外科手術、實質性臟器活檢、內部臟器外傷或腰穿最近7天曾性不可壓迫部位的動脈穿刺顱內出血、蛛網膜下腔出血或顱內腫瘤病史（小的腦膜瘤除外）臨床考慮膿毒性栓塞性腔隙性腦梗死者出血體質，基礎INR≥1.7，APTT大于正常值1.5倍或血小板計數(shù)＜100×109/L無法控制的高血壓，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥100mmHg第4頁,共22頁，星期六，2024年，5月體檢發(fā)現(xiàn)活動性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）證據(jù)口服抗凝藥物INR≥1.5最近48小時接受肝素治療，APTT大于正常值1.5倍合并妊娠或嚴重肝腎功能不全血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）合并妊娠貨嚴重肝腎功能不全不能排除癲癇發(fā)作后遺留的神經功能缺損，或者發(fā)病時曾有癲癇發(fā)作。含腦血管造影禁忌癥第5頁,共22頁，星期六，2024年，5月CT排除標準顱內腫瘤（小的腦膜瘤除外）顱內出血明顯的占位效應伴中線結構移位，或超過大腦中動脈供血區(qū)1/3的低密度病灶或腦溝消失第6頁,共22頁，星期六，2024年，5月器械準備造影設備及常規(guī)造影用品5F豬尾巴導管、造影導管和6F或8F導管鞘、Y閥、連接管、三通開關動脈加壓輸液裝置及袋裝生理鹽水6F或8F指引導管、交換導絲、微導絲、微導管其他介入操作常用器材藥物及特殊材料第7頁,共22頁，星期六，2024年，5月尿激酶或rt-PA脫水藥肝素急救藥物及急救器材第8頁,共22頁，星期六，2024年，5月治療方法按腦血管造影術常規(guī)術前準備后送導管室進行動脈溶栓治療。不進行全身肝素化，可予加壓輸液鹽內加入肝素2000U。首先行全腦血管造影，導管盡快超選擇插入初步判斷責任病灶，確定動脈閉塞部位，了解側枝循環(huán)情況。微導絲引導下將微導管送至血栓近端、血栓內或通過血栓（提高成功率的關鍵），腦皮質血管閉塞者僅將微導管置入頸內動脈或椎動脈內，然后通過微導管注入尿激酶。第9頁,共22頁，星期六，2024年，5月尿激酶使用方法25萬U溶入50mL生理鹽水，持續(xù)泵入或手推緩慢注入（1萬U/min）。每注射10萬U即通過微導管進行一次超選擇血管造影；如造影顯示閉塞血管再通則停止溶栓，如未再通則繼續(xù)追加尿激酶直至總量達75萬U（時間不應超過2小時）。第10頁,共22頁，星期六，2024年，5月治療方法經充分藥物溶栓后，將微導絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強溶栓效果。對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。第11頁,共22頁，星期六，2024年，5月術中和術后管理術中全程心電監(jiān)護，使血壓維持在稍低于160/100mmHg；監(jiān)測凝血功能，使活化凝血時間ACT維持在250s以上；如術中出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀，立即終止溶栓并急查頭顱CT。術后24小時內全程心電監(jiān)護，術后即刻和24小時后常規(guī)復查頭顱CT以了解有無顱內出血。第12頁,共22頁，星期六，2024年，5月術后給予抗凝藥和抗血小板藥2d內皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理鹽水后靜滴（4-7滴/min）維持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后減為100mg/d，長期服用；術中同時行支架置入術的病例，術后給予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。術后即予低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴，1次/d，共10d，以提高缺血組織周圍灌注和改善局部腦組織循環(huán)。另外，給予鈣通道阻滯藥以防止導管或血栓刺激引起的血管痙攣。第13頁,共22頁，星期六，2024年，5月甘露醇125ml3次/日自由基清除劑第14頁,共22頁，星期六，2024年，5月動脈溶栓的并發(fā)癥及預處置方案出血：盡可能嚴把適應癥，盡可能減少溶栓藥量，嚴密控制血壓，術后血壓應小于160/100mmHg。術后24小時內不使用抗血小板藥物。再灌注損傷：嚴格時間窗把握，脫水，清除自由基腦血管痙攣：尼膜同，術中減少血管刺激第15頁,共22頁，星期六，2024年，5月溶栓治療的時間依據(jù)神經細胞對缺血極為敏感。當局部腦血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上時，腦神經功能不受明顯影響；當rCBF低于20ml/（100g·min）時，會出現(xiàn)一定程度的神經功能缺損；當rCBF低于10ml/（100g·min）時，才會出現(xiàn)不可逆性腦細胞壞死。因此，在一定時間內，神經功能障礙并不等于神經細胞死亡。由于側枝循環(huán)的存在，缺血半暗帶能保留部分血流供應，但神經細胞僅能存活4-8h，這是進行溶栓治療的基本時間依據(jù)。第16頁,共22頁，星期六，2024年，5月動脈溶栓的療效評價閉塞血管的再通；臨床癥狀的恢復和轉歸；血管再閉塞第17頁,共22頁，星期六，2024年，5月閉塞血管再通與以下因素有關：1.嚴格把握適應證和治療時間窗；2.迅速判定閉塞血管，減少發(fā)病至給藥的時間；3.與操作過程有關。需要強調的是，溶栓后血管再通并不意味著預后良好，血流恢復也并不能代表功能恢復；反之，雖然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后側枝循環(huán)建立而能取得良好的臨床療效。第18頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀的恢復和轉歸動脈溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，能使缺血腦組織的血液供應得到及時恢復，從而改善患者的功能轉歸。第19頁,共22頁，星期六，2024年，5月血管再閉塞急診溶栓后的血管再閉塞率可高達70%，使溶栓治療前功盡棄。原因：可能與術后抗凝和抗血小板治療強度不夠；或術中導管刺激引起血管痙攣有關因此，血管再通后及時應用抗凝藥、抗血小板藥和鈣通道阻滯藥至關重要。第20頁,共22頁，星期六，2024年，5月溶栓后有癥狀腦出血發(fā)生率可達10.9-32%，病死率高達83-86%。原因：終末血管閉塞的出血發(fā)生率較高，主要是由