腦出血規(guī)范化治療協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

關于腦出血規(guī)范化治療協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科腦出血規(guī)范化治療2007年成人自發(fā)性腦內出血治療指南美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護理質量與預后研究跨學科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2006年由歐洲卒中協(xié)會的3個歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制定成人自發(fā)性腦出血診斷標準和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會制定第2頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血急性期的治療包括5個主要方面：(1)一般治療：監(jiān)測和穩(wěn)定神經(jīng)功能狀態(tài)和生命體征（血壓、脈搏、血氧濃度和體溫）(2)預防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如水腫的占位效應或癲癇發(fā)作）和內科并發(fā)癥（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）第3頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血急性期的治療包括5個主要方面：(3)早期二級預防減少腦出血早期復發(fā)率(4)早期康復(5)外科手術第4頁,共68頁，星期六，2024年，5月卒中的一般治療與監(jiān)測“一般治療”是指進行臨床和輔助檢查監(jiān)測及治療，以穩(wěn)定急性期患者病情。包括：呼吸道和心臟、液體和新陳代謝的管理控制血壓預防深靜脈血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥瘡。第5頁,共68頁，星期六，2024年，5月卒中的一般治療與監(jiān)測卒中單元通?？梢越档退劳雎?，改善功能預后。目前公認，一般內科疾病的治療是治療卒中的基礎。第6頁,共68頁，星期六，2024年，5月卒中的一般治療與監(jiān)測1）首診處理應保持患者呼吸道暢通，抬高床頭30度或頭偏向一側或側臥，及時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；必要時應給予氣管插管或氣管切開術（2）病情觀察：嚴密觀察患者的意識、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化；有條件時應對危重患者生命體征等指標進行持續(xù)監(jiān)護。第7頁,共68頁，星期六，2024年，5月卒中的一般治療與監(jiān)測（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天如無禁忌癥應盡早鼻飼。（5）對癥治療：煩躁不安的患者應積極尋找病因并給予針對性處理，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；尿潴留者可保留導尿，便秘者可選用緩瀉劑；保持皮膚清潔干燥。第8頁,共68頁，星期六，2024年，5月卒中的一般治療與監(jiān)測（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，定時翻身拍背。留置導尿時應做膀胱沖洗。第9頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關鍵問題，對于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)表明血壓應確定一個閾值。因此仍存有爭議。以前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg以下，平均動脈壓維持在130mmHg以下，其證據(jù)有以下支持點：第10頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理（1）單獨的收縮壓≤210mmHg與血腫擴大或神經(jīng)功能惡化的關系不太明顯。（2）在人類，PET監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當動脈壓下降15％并沒有使腦CBF下降。（3）前瞻性研究表明，當ICH患者發(fā)病60h內使血壓降至160/90mmHg以下時，其中有7％患者神經(jīng)功能惡化，9％的患者發(fā)生血腫擴大，但是卻有改善預后的趨勢。（4）最大的前瞻性研究及rFⅦa治療ICH試驗證明基線血壓與血腫擴大無關系。第11頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理（5）收縮壓升高的患者更易發(fā)生血腫擴大，但是血腫擴大的效應是否與高顱壓相關或是血腫擴大的主要原因目前還不明確。（6）回顧性研究表明，入院時的急性期快速降壓與病死率升高相關。（7）在腦外傷的經(jīng)驗與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60mmHg以上。第12頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理在腦出血急性期給予降血壓可以預防或阻止血腫擴大，也可以降低再出血的危險性，但是腦灌注壓（CPP）降低，顱內壓升高使腦血流量不足。Qureshi等在一項前瞻性研究中，將29名急性腦出血患者的血壓控制在160∕90mmHg以下。他們發(fā)現(xiàn)有9%的患者出現(xiàn)血腫擴大，在Brott的這項研究中，沒有設定目標血壓進行管理，發(fā)現(xiàn)有38%的患者在發(fā)病24h以內發(fā)生血腫擴大。第13頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內壓自動調節(jié)曲線右移。這就意味著正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150mmHg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應較高的MAP水平，因此對于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。第14頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理對于患有慢性高血壓病的患者，應將其MAP控制在120mmHg以下，但是應避免降壓幅度>20%，MAP不應<84mmHg。根據(jù)目前尚且有限的數(shù)據(jù)，對于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）的患者，推薦血壓控制高限為收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg。如果需要治療，其目標血壓為160/100mmHg（或MAP為120mmHg，第15頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理對于沒有已知高血壓病史的患者，推薦血壓控制上限為160/95mmHg。如果需要治療，其目標血壓為150/90mmHg（或者MAP為110mmHg）。對于顱內壓（ICP）升高的患者，其血壓上限和控制目標應該相應的提高，至少保證腦灌注壓（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之間，以保證足夠的腦灌注，但是這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。第16頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理其他需要立即降壓治療的指征：當伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓夾層。第17頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理自發(fā)性腦內出血血壓升高時的治療建議(美國)①如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg,要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。②如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg。第18頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理③如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標值：平均動脈壓110mmHg或血壓為160/90mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復查。第19頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理應謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因為其降壓迅速而且降壓幅度大。同樣需要謹慎使用皮下注射可樂寧。第20頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理

靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時應用硝普鈉，但是除了其主要不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內壓以外，還會降低腦灌注壓。第21頁,共68頁，星期六，2024年，5月血壓的監(jiān)測和處理靜脈注射治療高血壓需要對血壓進行連續(xù)監(jiān)測。在重癥監(jiān)護室，可通過動脈漂浮導管連續(xù)監(jiān)測血壓。第22頁,共68頁，星期六，2024年，5月可應用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物第23頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓升高的治療

抬高床頭床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和降低顱內壓?；颊叩念^部應保持在中線位置，避免頭偏向一側。對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此，行此措施時應排除低血容量的患者，動脈血壓換能器也應調整位置以確保腦灌注監(jiān)測的可靠性。第24頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療腦脊液引流腦室造口引流術的作用還沒有前瞻性研究明確，且它的應用與高的病死率和致殘率有關。腦室內放置導管可以監(jiān)測顱內壓，也是降低顱內壓的有效方法。可根據(jù)顱內壓的情況，間斷、短時間釋放腦脊液。腦室造口引流術的主要風險是感染和出血第25頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療止痛和鎮(zhèn)靜

躁動患者如果需要氣管插管或其它操作，可以考慮給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物應緩解疼痛并降低升高的顱內壓，并需監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)。神經(jīng)肌肉阻滯

肌肉活動可使顱內壓升高，因為它使胸內壓升高及影響腦靜脈回流。如果對某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。第26頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨使用。20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每6~8小時一次。同時注意水電解質平衡和心腎功能。甘油果糖250~500ml,靜點，每日1~2次。速尿：20~40mg，靜脈注射，應用次數(shù)根據(jù)病情酌情調整。注意水及電解質平衡。第27頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療對于懷疑顱內壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進行持續(xù)的有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，但是其應用價值是否優(yōu)于臨床和放射學監(jiān)測仍未被證實。治療顱內壓增高的目的是將腦灌注壓維持在60～70mmHg。第28頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療目前仍不推薦使用類固醇激素。最近關于5項試驗中206名腦出血患者的一篇綜述表明，類固醇激素對死亡率和臨床預后的影響沒有統(tǒng)計學差異。

Poungvari等資料表明類固醇治療的患者較對照組更易發(fā)生感染并發(fā)癥。但是作者指出，因為這些研究采用的方法有很大不同，所以對其結果應該謹慎采用。第29頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療過度通氣的目的是使動脈二氧化碳分壓達到30～35mmHg。有控制的過度通氣的優(yōu)點是作用短暫，在通氣后1h最有效。腦出血患者過度通氣后如果顱內高壓不下降，提示預后較差。第30頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療如果滲透治療和過度通氣不能治療顱內高壓，可以考慮應用巴比妥酸鹽誘導昏迷。巴比妥酸鹽可以減少腦血流量和降低新陳代謝，從而降低顱內壓。應用戊巴比妥鈉（劑量3～10mg/kg，注射速度1mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10mg/kg）并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導昏迷。第31頁,共68頁，星期六，2024年，5月顱內壓的治療劑量應該根據(jù)腦電圖連續(xù)監(jiān)測進行調整。腦出血患者應用大劑量巴比妥酸鹽的經(jīng)驗有限，仍需要臨床試驗進一步證實。第32頁,共68頁，星期六，2024年，5月癲癇的治療

癇性發(fā)作在ICH患者中非常常見，且可能不是抽搐型的。ICH患者癇性發(fā)作的頻率依賴于監(jiān)測的程度。最近公布的涉及761例患者的大樣本的臨床試驗表明，4.2％的癇性發(fā)作發(fā)生在早期，而8.1％患者在發(fā)病后30d內發(fā)作。第33頁,共68頁，星期六，2024年，5月癲癇的治療

腦葉出血和少量出血患者的癲癇發(fā)病率較高。早期癲癇發(fā)作提示腦葉出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是再出血在一項早期的研究中，所有的癲癇發(fā)作（17%，112名患者中19名發(fā)作）均發(fā)生在腦出血發(fā)病時。這項研究沒有發(fā)現(xiàn)癲癇與出血量的關系，但是與血液是否破入腦皮質有關。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出現(xiàn)非抽搐性癲癇或驚厥。第34頁,共68頁，星期六，2024年，5月癲癇的治療

癲癇常提示神經(jīng)功能惡化和中線移位。有癲癇發(fā)作的患者NIHSS評分增高的幾率較高。年齡和最初的NIHSS評分是預后的獨立預測因素。第35頁,共68頁，星期六，2024年，5月癲癇的治療

腦葉出血的患者可以酌情早期預防性給予抗癲癇治療，其他部位的出血患者不推薦預防性治療。如果患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應給予抗癲癇治療，用藥種類、劑量可根據(jù)癲癇發(fā)作情況確定。抗驚厥治療應連續(xù)應用30d。之后的治療應逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療。第36頁,共68頁，星期六，2024年，5月靜脈血栓的防治ICH患者深靜脈血栓和肺栓塞的一級預防問題是一個棘手的問題。ICH患者發(fā)病后3個月再發(fā)ICH的發(fā)生率為1％。理論分析表明抗凝治療引發(fā)的再次出血的風險較總體再發(fā)ICH的風險提高2倍。對ICH患者選擇性治療的挑戰(zhàn)是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再發(fā)性ICH（其病死率為50％）。ICH再發(fā)的風險依出血的部位和年齡有所不同，但是前瞻性研究資料較少。第37頁,共68頁，星期六，2024年，5月靜脈血栓的防治深靜脈血栓和肺栓塞的預防而ICH患者預防深靜脈血栓的隨機試驗是彈力襪對彈力襪+間斷性氣體壓迫方案，應用超聲尋找無癥狀的深靜脈血栓。結果發(fā)現(xiàn)，單純應用彈力襪者深靜脈血栓的發(fā)生率為15.9％，而對照組為4.7％。第38頁,共68頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的預防

臥床或不能活動的患者，推薦使用彈力襪或低分子肝素預防靜脈血栓形成。低分子肝素的使用應充分權衡出血風險，特別是顱內出血惡化風險，腦出血早期通常不使用這種治療方法，通常在無凝血機制障礙和血壓控制良好的情況下，只對有DVT或者PE的高?；颊?，發(fā)病3-4天后應用一半劑量。第39頁,共68頁，星期六，2024年，5月靜脈血栓的防治第七屆美國胸科醫(yī)生學會抗血栓和血栓治療會議的專家推薦，急性腦出血患者初期可以應用血栓泵預防DVT/PE。第40頁,共68頁，星期六，2024年，5月上消化道出血

使用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑等藥物治療。如果上述措施無效，有條件的醫(yī)院，可考慮胃鏡下止血、手術治療或血管介入治療。第41頁,共68頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱體溫的控制腦的溫度是缺血性腦損傷的一個較強的影響因素。實驗研究發(fā)現(xiàn)，低體溫可改善腦損傷。其保護機制是

氧的再分配和糖的代謝減少延長腦對氧的耐受性

第42頁,共68頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱關于腦內出血患者應用低溫療法的保護機制，大鼠實驗研究表明低溫麻醉可明顯減輕凝血酶誘導的水腫。此模型表明，通過低體溫抑制血腦屏障的破壞和炎癥反應使腦水腫減輕。第43頁,共68頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱發(fā)熱可使預后不良。基底節(jié)和腦葉出血患者發(fā)熱的發(fā)生率較高，尤其是腦室出血。對發(fā)病72h后存活的入院患者調查發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的持續(xù)時間與預后相關，是獨立的預測因素。第44頁,共68頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱治療性降低溫度作為控制顱內壓和神經(jīng)保護的一種策略在急性腦損傷中已得到了廣泛研究。體溫降至32～34℃對降低頑固性高顱壓是有效的，但是長時間低體溫（24～48h）會使并發(fā)癥的發(fā)生率升高，如肺部感染、血液凝固及電解質紊亂等問題。第45頁,共68頁，星期六，2024年，5月血糖的控制

血糖的控制對于糖尿病和非糖尿病患者，高血糖癥可預示28d時高的病死率。一些研究表明，高血糖癥可以是發(fā)病前糖代謝的異常表現(xiàn)，或是發(fā)病后的應激反應，或其他相關的代謝異常。大量證據(jù)支持卒中后高血糖癥的應激假說。直至目前所進行的試驗表明，高血糖控制的目標值為16.63mmol/L（300mg/dl）。有關急性卒中患者快速降低血糖的隨機試驗正在進行中。第46頁,共68頁，星期六，2024年，5月外科治療根據(jù)病情由神經(jīng)外科醫(yī)師會診后，確定是否適合手術治療。第47頁,共68頁，星期六，2024年，5月康復治療患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行肢體功能、言語障礙、心理及吞咽障礙等方面的康復治療。第48頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題口服抗凝藥物相關性腦出血的治療

正在口服抗凝藥物的患者，INR在2.0～4.5之間時，腦出血每年的發(fā)病率為0.3％～3.7%。安慰劑組每年的發(fā)病率為0.1%。INR每升高0.5，出血危險增加1.4。第49頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題對肝素相關的ICH，其主要危險因素是年齡、高血壓史、抗凝強度及其它相關的原因如腦白質缺血等。INR值在2～3范圍會穩(wěn)定地提高ICH的發(fā)生率，尤其是在3.5～4.5以上時。INR值在4.5以上時每增加0.5，出血的風險就會翻倍。INR升高的程度也與血腫擴大及預后相關。第50頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題研究顯示，口服抗凝藥物的腦出血患者和沒有口服抗凝藥物的患者相比，出血量大，死亡率高，預后更差。華法林的使用和腦出血患者預后不良相關。華法林的使用和抗凝強度增加是3個月死亡率的獨立預測因素。第51頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題建議對于口服抗凝藥物相關性腦出血的患者，應緊急將國際標準化比值（INR）控制在正常范圍?？紤]其是否和何時恢復抗凝治療時，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計血栓形成的危險性和腦出血的病理生理特點，因為這些將決定出血復發(fā)的危險。第52頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題存在潛在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治療或什么時候開始抗凝治療是一個棘手的問題。對于腦梗死低風險的患者（既往無腦梗死的AF患者）或易發(fā)生CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（MRI），抗血小板藥物預防缺血性卒中較華法林更好。第53頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題對于口服抗凝藥物相關性腦出血和INR>1.4的患者有以下建議：應停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復正常（IV級證據(jù)）；在重新評估血栓栓塞性風險和腦出血復發(fā)風險后，口服抗凝藥物可在10～14d后重新使用（根據(jù)歐洲卒中委員會推薦的關于缺血行卒中的指南）(IV證據(jù))。第54頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題

華法林相關ICH治療的主要問題是應快速逆轉凝血異常以限制血腫擴大及重新評價治療的可行性。對抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復合物及rFⅦa。維生素K1不能單獨應用，因為它要經(jīng)過6h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補充華法林誘導的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，且較維生素K1起效快。第55頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題抗凝期間，控制血壓可降低ICH的再發(fā)風險。隨機的培哚普利預防再發(fā)卒中的研究（PROGRESS）試驗表明收縮壓降低11mmHg，ICH的再發(fā)風險降低50％。第56頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題rFⅦa在華法林抗凝相關的凝血障礙患者能快速使INR正?；?，最近報道其對ICH患者也有效。關于肝素所致的ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化的部分凝血活酶時間快速正?；?7頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內出血的建議Ⅰ類（1）應使用硫酸魚精蛋白逆轉肝素引起的腦內出血，應用的劑量取決于停用肝素的時間（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）華法林引起腦內出血的患者，應靜脈給予維生素K以逆轉華法林的效應，并給予凝血因子替代治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。第58頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題Ⅱ類（1）凝血酶原復合物濃縮劑、因子Ⅸ復合物濃縮劑和FVIIa能使升高的INR快速正?；?，與新鮮冷凍血漿相比輸入的液體量較低，但血栓栓塞的風險更大。新鮮冷凍血漿是另外一種選擇，但輸入的液體量大，輸注時間長（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。第59頁,共68頁，星期六，2024年，5月腦出血治療的特殊問題（2）抗栓治療引起腦內出血后，如何重啟抗栓治療依賴于動脈或靜脈血栓栓塞的風險、復發(fā)腦內出血的風險和患者的整體狀態(tài)。如果患者腦梗塞的風險相對?。ɡ鏏F患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風險大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的風險極高，要考慮重新使用華法林。華法林治療可以在最初的腦內出血發(fā)生后7～10d重新開始（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。第60頁,共68頁，星期六，2024年