超聲引導下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯

超聲引導下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)解剖臂叢神經(jīng)通常起源于由頸椎C5-胸椎T1脊神經(jīng)前支組成的5條神經(jīng)根神經(jīng)解剖肌間溝阻滯由相對應的椎間孔發(fā)出后，5條神經(jīng)根交匯形成3條上下重疊的神經(jīng)干——上干（C5和C6）、中干（C7）和下干（C8和T1），從由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌間隙（肌間溝）中穿過神經(jīng)解剖3條神經(jīng)干在鎖骨上方或后方分為6股（3條前股，3條后股）肌間溝阻滯神經(jīng)解剖肌間溝阻滯適應證：手臂手術、鎖骨手術和肱骨近端手術患者體位：頭高位45度或平臥位，頭稍微轉向對側醫(yī)生站在患側，超聲機放置在對側，醫(yī)生也可站在頭側肌間溝阻滯肌間溝阻滯尺神經(jīng)阻滯經(jīng)常作為肌間溝阻滯的一種補充但肌間溝阻滯并不適用于肘部、前臂、腕部和手部膈神經(jīng)的位置離肌間溝阻滯的位置非常近即時小劑量的局麻藥（5ml）都可能導致膈神經(jīng)麻痹患有肺部疾病的患者需要特別小心進針方向應從后外側向前內側進針肌間溝阻滯注意點肌間溝阻滯5-10cm神經(jīng)阻滯針0.5%羅哌卡因10-30ml（8-12h)可根據(jù)需要加入腎上腺素，延長局麻藥物作用時間，并可以作為血管內注射的指示劑（1:400,0002.5mg/ml）高頻探頭HFL38/L25/L50目標深度1-2cm，設置深度3-4cm準備工作將探頭放置于鎖骨上窩，找到鎖骨下動脈外側的臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈位于高回聲的肋骨上方肌間溝阻滯掃查方法跟蹤臂叢神經(jīng)，將探頭向上滑動至頸部當臂叢神經(jīng)位于前斜角肌和中斜角肌之間，停止滑動探頭探頭平行于鎖骨遠端，從臂叢近端向根部掃查超聲引導技術：肌間溝阻滯掃查方法平面內法：推薦由外向內進針平面外法：從頭側向足側進針超聲引導技術：肌間溝阻滯進針方法損傷或誤入鄰近血管（頸內靜脈、頸部深層血管）注射膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯進針過深可能誤入硬膜外腔、硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔注射誤入胸膜腔發(fā)生氣胸阻滯后的瘀斑和血腫超聲引導技術：肌間溝阻滯并發(fā)癥37歲，男性雙側肩部和近端1/3肱骨骨折術后手術部位嚴重疼痛，大劑量鎮(zhèn)痛藥物無法緩解超聲引導技術：肌間溝阻滯初始設置深度：3cm頻率：8-14MHz線陣探頭患者體位仰臥位或半坐臥位頭轉向阻滯對側探頭位置橫向放置在頸部，頸動脈搏動處，約在鎖骨上3~4cm目標：看見搏動的頸動脈緩慢向外側滑動探頭是否看見臂叢？探頭放置在鎖骨上在搏動的鎖骨下動脈外側辨認鎖骨上臂叢向頭側掃描追溯臂叢約2~3cm，直到在前、中斜角肌之間看見臂叢否意外的運動反應提示針與神經(jīng)的關系太近，提醒操作者將注意力重新轉向超聲圖像，在圖上辨認針、神經(jīng)叢和周圍結構注射1~2ml葡萄糖或局麻藥幫助顯示針尖位置神經(jīng)刺激儀的電流<0.3mA能引出運動反應時不要注射局麻藥超聲引導技術：肌間溝阻滯是否看見臂叢？提示：開始注射之前，減小對探頭的壓力以更好地顯示局麻藥的擴散避免在折射局麻藥時改變探頭的壓力，使血管塌陷或者擴張，以減少血管內注射的風險是平面內由外向內朝向神經(jīng)叢進針，穿過椎前筋膜回抽無血、腦脊液后，在一點注入15~20ml局麻藥，確保局麻藥圍繞所有相關神經(jīng)干周圍擴散