重癥早期康復：從理念到實踐

重癥醫(yī)學科雍安

重癥早期康復：從理念到實踐

什么是重癥早期康復？A為什么要實施重癥早期康復？

B如何實施重癥早期康復？C主要內(nèi)容

什么是重癥早期康復？A為什么要實施重癥早期康復？

B如何實施重癥早期康復？C主要內(nèi)容

相關(guān)概念加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指為使患者快速康復，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施

相關(guān)概念重癥早期康復是指為促進患者早期康復，對入住ICU≥48h的患者，有關(guān)臨床?？平M織多學科團隊（MDT）參與制定，并由醫(yī)師、治療師和護士等協(xié)同下進行的康復治療“是一個團隊的系統(tǒng)工程”

什么是重癥早期康復？A為什么要實施重癥早期康復？

B如何實施重癥早期康復？C主要內(nèi)容ICU譫妄ICU-AW長期制動的弊端早期活動的益處早期活動的益處

什么是重癥早期康復？

A

為什么要實施重癥早期康復？B

如何實施重癥早期康復？C主要內(nèi)容ICU醫(yī)生ICU護士專科醫(yī)生呼吸治療師康復治療師臨床藥師

1.成立MDT團隊科內(nèi)醫(yī)、技、護、藥聯(lián)合培訓與康復科每月交流學習

1.成立MDT團隊重癥早期康復呼吸康復心血管康復運動康復神經(jīng)康復心理康復

2.明確側(cè)重點

3.制定實施方案漸進式重癥康復方案根據(jù)患者意識及運動反應進行階梯式分級管理一、二級：除翻身外，保持患者關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉萎縮，擺放良肢位三級：雙上肢可抵抗重力。要求患者坐于床沿四級：雙下肢可抵抗重力。要求患者站立或輪椅坐位每日至少20min五級：主動下床行走

3.1實施方案3.2實施流程4.實施步驟漸進式重癥康復方案4.1評估

評估活動水平及相關(guān)指標入ICU8小時內(nèi)進行首次評估每日早晨再次進行評估評估指標PaO2/FiO2PEEPSPO2RR心律失常/心梗HRMAPSBP血管活性藥RASS評分SAS評分一級運動開始指征<250≥10cmH2O<90%<10或>30/min新發(fā)<60或>120/min<55或>140/min<90或>180/min新增或用量增加<-3<3Level1——呼吸床頭抬高30-45°其他活動Q2h持續(xù)側(cè)臥被動運動（2times/day）＜20°頭高腳低位下肢被動蹬踏練習：踏板縮回（15-60min，1time/day）持續(xù)側(cè)臥治療Level1——呼吸達到以下目標，可考慮進入Level2氧合情況改善血流動力學穩(wěn)定可承受Q2h側(cè)翻

可承受床頭抬高＞30°Level1——呼吸Level2——預傾斜20°頭高腳低位（15-60min，3times/day）允許患者床上坐起前開始負重配合縮回踏板部分負重（約40%的體重）其他活動床頭抬高＞45°Q2h持續(xù)側(cè)臥被動+主動活動（3times/day）腿部支撐（15-20min，3times/day）Level2——預傾斜達到以下目標，可考慮進入Level3能夠承受并主動協(xié)助每天2次練習能夠承受下肢對抗踏板練習/20°頭高腳低位能夠承受部分椅位/床頭抬高45°

手臂可對抗重力Level3——坐起完全椅位（踏板完全回縮）——60min，3times/day完全直立體位允許膈肌下降和肺擴張伴足部支撐的坐位有利于氣體交換其他活動床頭抬高>45°協(xié)助Q2h持續(xù)側(cè)臥主動活動（3times/day）

鼓勵日常生活最大限度自理

身體晃動（最大限度）達到以下目標，可考慮進入Level4能夠承受在床上增加活動練習可協(xié)助Q2h側(cè)臥或獨立實施可承受完全椅位3times/day能夠移動腿來對抗重力Level3——坐起Level4——站立嘗試站立完全椅位離床（踏板去除，足部踩地）——3times/day坐位-站位轉(zhuǎn)換——3times/day移向椅子——2times/day其他活動床頭抬高>45°Q2h側(cè)翻（自主/協(xié)助）主動活動（3times/day）鼓勵日常生活自理達到以下目標，可考慮進入Level5能夠成功完成所有活動能夠承受完全椅位離床3times/day（踏板去除/足部踩在地板上）能夠承受部分承重站立或轉(zhuǎn)向椅子Level4——站立Level5——移動完成“離床”指令利用活動式移位機自行轉(zhuǎn)移到床邊椅子（3times/day）其他活動站立/承重>1min（3times/day）行走至指定位置（3times/day）日常生活自理Level5——移動

Continuetoambulateprogressivelylongerdistancesastolerateduntilpatientconsistentlyparticipatesandmovesindependently.4.2實施回顧AECOPD床邊坐起AECOPD下床行走WIPPLE術(shù)后第二天床邊站立急性髓系白血病，重癥肺炎，心功能不全急性髓系白血病，重癥肺炎，心功能不全4.2實施回顧4.3實施暫停指征

MAP＜65mmHg或＞120mmHg收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHgHR＜50次/min或＞140次/min出現(xiàn)新的心律失?；蛐栌萌ゼ啄I上腺素維持血壓，且劑量＞1μg/（kg·min）浙江省重癥康復專家共識，浙江醫(yī)學2017年第39第1249期FiO2≥60.0%，伴PaO2＜70mmHgPEEP＞8cmH2OSpO2下降10%或＜85%

RR＞35次/min

T＞38℃浙江省重癥康復專家共