肺栓塞討論課件

肺栓塞診斷方法

附2例病歷討論云南省第一人民醫(yī)院呼吸科王盛蘭肺栓塞討論病歷1患者男性、62歲，漢族、曲靖陸良縣人、因咳嗽、咳痰、胸悶、氣促1月余于2013-11-09入院。1月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、白粘痰，偶有痰中帶血絲、間斷心悸胸痛，1周前胸悶、氣促癥狀較前加重入院。既往慢性阻塞性肺疾病史3年，吸煙30年，每日20支。否認(rèn)家族遺傳病史及藥物過敏史。肺栓塞討論查體：體溫36.6℃、脈搏68次\分、呼吸20次\分、血壓140\84mmHg?？诖捷p度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音稍低，可聞及少許哮鳴音，腹軟，雙下肢水腫。肺栓塞討論輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞8.25×1012、紅細(xì)胞6.62×109

、血紅蛋白213g/L、血小板111×109

，腫標(biāo)、凝血實(shí)驗(yàn)、CRP及血沉正常，痰培養(yǎng)（-），雙下肢多普勒未見明顯異常，心電圖正常。睡眠檢查示中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。夜間中度低氧血癥，晨起血壓升高，夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。心超示右心內(nèi)徑2.60，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，收縮功能未見異常。肺功能示中度混合型通氣功能障礙。小氣道功能受損，氣道阻力增高，殘總比增高。血?dú)夥治觯⊿iO221%）PH7.40氧分壓47mmHg二氧化碳分壓44mmHg

血?dú)夥治觯⊿iO229%）PH7.38氧分壓55mmHg二氧化碳分壓48mmHg

肺栓塞討論胸部增強(qiáng)CT：右肺下葉后基地段近胸膜處可見纖維條索影，雙側(cè)胸膜局限性增厚、粘連。肺栓塞討論肺栓塞討論2011-9-21肺栓塞討論病歷2患者，男，66歲，昭通巧家，于2013-10-25因胸悶、腹脹半年入院。既往淺表性胃炎病史。吸煙20年，每日30支;飲酒20年，每日500毫升;四環(huán)素過敏。查體:體溫36℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓110/72mmHg、余查體無特殊。肺栓塞討論輔助檢查血?dú)夥治鯬H值7.432氧分壓27.9mmHg二氧化碳分壓66mmHg血常規(guī)、腫標(biāo)、凝血實(shí)驗(yàn)DDi1.6ug\l、ANA、ANCA、CRP及血沉正常，痰培養(yǎng)（-）。心電圖示竇性心率，下壁及高側(cè)壁T波改變。肺功能正常。心超正常，可見早搏。肺栓塞討論胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉前段小結(jié)節(jié)影及右肺下葉后基地段條索影，慢支炎，雙側(cè)胸膜局限性增厚、粘連。肺栓塞討論肺栓塞討論肺栓塞討論診斷？病歷1患者低氧血癥的原因能否用AECOPD解釋？病歷2患者胸悶原因？肺栓塞討論病歷1肺通氣灌注掃描示右肺上葉后段、雙肺下葉多個(gè)肺段肺栓塞。慢性支氣管炎，心臟呈主動(dòng)脈型擴(kuò)大。肺栓塞討論病歷2肺通氣灌注掃描示雙肺上葉尖段、右肺中葉外段及左肺舌段下段肺梗塞。慢支炎，心臟呈主動(dòng)脈型擴(kuò)大。肺栓塞討論追問病史，浙江省寧波市人民醫(yī)院CTPA（2013-7-11）示右肺動(dòng)脈主干及上葉后段、雙肺下葉多個(gè)肺段肺栓塞。肺栓塞討論肺栓塞的影像診斷方法及金標(biāo)準(zhǔn)胸部X線心臟多普勒超聲MRI螺旋CT血管造影（CTPA）核素肺灌注/通氣顯像肺動(dòng)脈造影肺栓塞討論肺動(dòng)脈造影（PA）是公認(rèn)的診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有創(chuàng)操作，約6%的并發(fā)癥發(fā)生率和0.5%的病死率。技術(shù)要求高；檢查費(fèi)用較高；輻射劑量高；對(duì)亞肺段動(dòng)脈內(nèi)栓子的判斷亦有限。王辰.肺栓塞.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:3-4肺栓塞討論P(yáng)K螺旋CT血管造影（CTPA）核素肺灌注/通氣顯像肺栓塞討論肺栓塞診斷的前瞻性研究ii(PIOPEDII)評(píng)估MSCTPA(主要是4層螺旋CT)診斷PE的準(zhǔn)確度，其結(jié)果顯示診斷PE的敏感度為96％，特異度為83％。TorbickiA，Chairperson，PerrierA，eta1．GuidelinesonthediagnosisAndmanagementoacutepulmonaryembolism．EurHeartJ，2008，29：2276—2315肺栓塞討論CTPA結(jié)果往往需結(jié)合臨床評(píng)估綜合判斷，臨床評(píng)估為低或中度可能性患者，CT陰性結(jié)果有較高的陰性預(yù)測(cè)值，分別為96％和89％。CT陽性結(jié)果的陽性預(yù)測(cè)值在高或中度臨床可能性患者中也較高，分別為96％和92％。MSCTPA陰性可以作為排除低或中度臨床可能性PE的標(biāo)準(zhǔn)，若高或中度臨床可能性PE患者M(jìn)SCTPA檢測(cè)陽性，則可確診PE，立即行抗凝治療。肺栓塞討論但當(dāng)臨床評(píng)估與MSCTPA結(jié)果不一致時(shí)，對(duì)于高臨床可能性PE患者，CT陰性結(jié)果的陰性預(yù)測(cè)值僅為60％，CT陽性結(jié)果的陽性預(yù)測(cè)值在低臨床可能性PE患者中僅為58％。[1]．SteinPD，KayaliF，HulRD．Spiralcomputedtomographyforthediagnosisofacutepulmonaryembolism．ThrombHaemost，2007，98：713—720[2]．GhayeB．DondelingerRF．WhentoperformCTAinpatientssuspectedofPE?EurRadiol，2008，18：500—509肺栓塞討論肺栓塞討論肺栓塞討論核素肺通氣/灌注顯像除肺動(dòng)脈主干、葉肺動(dòng)脈栓塞可準(zhǔn)確檢出外，亞肺段以下的病變均可發(fā)現(xiàn)，特別適用于周圍型肺栓塞。具有無創(chuàng)性、幾乎無禁忌證、掃描時(shí)間短、輻射劑量極低等優(yōu)點(diǎn)。

王蒨,米宏志,趙建冬,等.肺通氣/灌注顯像診斷不典型亞肺段肺栓塞.中華核醫(yī)學(xué)雜志,2007,27(4):235-237.肺栓塞討論519例肺栓塞患者檢出率（%）CTPAV／QSPECT肺栓塞的總檢出率89．3％93．3％急性大面積、次大面積肺栓塞組100％86．9％急性非大面積肺栓塞組77．5％98．2％王鐵，楊媛華，張鐳，等．肺通氣／灌注顯像對(duì)急性肺血栓栓塞癥患者的診斷價(jià)值．中華核醫(yī)學(xué)雜志，2006，26（6)：330-333肺栓塞討論肺栓塞核素顯像的前瞻性凋查研究正常肺通氣/灌注平面顯像可基本排除肺栓塞，雖然肺灌注顯像不能發(fā)現(xiàn)直徑<1mm的血管栓塞，但其NPV為96%~100%，極微小的肺栓塞無明顯臨床意義，其他檢查亦無法發(fā)現(xiàn)。核素肺通氣/灌注平面顯像高度及低度可能性對(duì)肺栓塞診斷擁有較高的PPV和NPV。[1]ReinartzP,WildbergerJE,SchaeferW,etal.Tomographicimaginginthediagnosisofpulmonaryembolism:acomparisonbetweenV/QlungscintigraphyinSPECTtechniqueandmultislicespiralCT.JNuclMed,2004,45(9):1501-1508.[2]BajcM,OlssonB,PalmerJ,etal.Ventilation/perfusionSPECTfordiagnosticsofpulmonaryembolisminclinicalpractice.JInternMed,2008,264(4):379-387.肺栓塞討論根據(jù)POIPED診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析肺通氣／灌注顯像和x線胸片結(jié)果，可分為肺栓塞高度可能性、中度可能性、低度可能性、極低度可能性和正常5類：高度可能性(診斷準(zhǔn)確性>80％)：／>2個(gè)肺段的灌注缺損區(qū)，肺通氣顯像與x線胸片均未見異常；或灌注缺損區(qū)大丁異常的肺通氣或x線胸片。低度可能性(診斷準(zhǔn)確性10％～20％)：無肺段灌注缺損；任何灌注缺損都小于胸片范圍；超過4

個(gè)小的灌注缺損但胸片正常；灌注／通氣匹配。極低可能性(準(zhǔn)確性<10％)：3個(gè)以下較小的灌注缺損，胸片完全正常。正常指的是沒有任何灌注缺損。其他則為中度可能性。肺栓塞討論V／QSPECT顯像主要基于肺V／Q不匹配而診斷PE，但其他疾病(如肺動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈狹窄、肺癌及淋巴結(jié)腫大壓迫血管等)也可造成二者的不匹配。故非確定性診斷結(jié)果約占5％。[1]ReinartzP、Wild-BergerJE、SchaeferW．eta1．TomographicImagingintheDiagnosisOfPulmonaryembolism：aComparisonBetweenV／QlungscintigraphyinSPECTTechniqueAndmultiSliceSpiralCT．JNuelMed，2004，45(9)：1501-1508．[2]SchoepfUJ，GoldhaberSZ．CostelloP．SpiralcomputedtomographyForAcutePulmonaryembolism．Circulation，2004。109(18)：2160-2167．肺栓塞討論與V／Q顯像相比，MSCTPA空間分辨力較高，能獲得更多肺部病變信息，檢出PE的特異度較高。RoachPJ，BaileyDL，HarrisBE．Enhancinglungseintigraphywithsingle-photonemissioncomputedtomography．SeminNuclMed．2008，38(6)：441-449．肺栓塞討論聯(lián)合應(yīng)用敏感度較高的V／Q與特異度較高的CTPA可將不確定診斷結(jié)果降為0。GutteH．MortensenJJensenCVeta1．Detectionofpulmonaryembolismwithcombinedventilation-perfusionSPECTandlow-doseCT：head—to-headcomparisonwith