管理規(guī)范 醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則V3

PAGE18PAGE管理規(guī)范醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則文件編號(hào)202XQK011/BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)[]草稿[√]正式發(fā)布[]正在修改當(dāng)前版本擬制日期審核日期目錄TOC\o"1-3"\h\u5047第一章管理細(xì)則 22051第二章民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 4285482.1.發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分） 435922.2.隊(duì)伍建設(shè)（95分） 832842.3.臨床科室建設(shè)（170分） 11135902.4.重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(100分) 17295232.5.民族藥藥事管理(80分) 23257962.6.民族醫(yī)護(hù)理（60分） 29226302.7.文化建設(shè)（55分） 32772.8.“治未病”服務(wù)（40分） 3412326第三章綜合服務(wù)功能（350分） 37230723.1.基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 37243393.1.1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分） 37310493.1.2.醫(yī)院服務(wù)（17分） 39231483.1.3.應(yīng)急管理（9分） 42263363.1.4.臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分） 43134023.2.患者安全（30分） 44112883.3.醫(yī)療質(zhì)量（170分） 48149203.3.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分） 48116903.3.2.醫(yī)療技術(shù)管理（15分） 49161573.3.3.醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分） 51142523.3.4.其他科室質(zhì)量管理（85分） 56143923.3.5.病歷（案）質(zhì)量管理（20分） 70258803.4.藥事管理（35分） 73192933.5.護(hù)理質(zhì)量管理（35分） 77103803.6.醫(yī)院管理（40分） 80管理細(xì)則一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)民族醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。三、經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）管理部門(mén)審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿(mǎn)足相關(guān)服務(wù)需求，未開(kāi)展手術(shù)服務(wù)的二級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。四、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無(wú)毒性民族藥飲片和按麻醉藥品管理的民族藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族藥藥事管理”部分總分為76分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。五、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。21.2.2有發(fā)展民族醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科和加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.3醫(yī)院對(duì)影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高民族醫(yī)藥臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對(duì)民族醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括民族醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。41.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。2★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。61.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實(shí)行績(jī)效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。51.4積極開(kāi)展民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（22分）1.4.1將對(duì)口支援基層民族醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，不得分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣2分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣2分。41.4.2醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族醫(yī)藥工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣1分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣1分。21.4.3開(kāi)展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、人員交流等民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未開(kāi)展民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開(kāi)展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。31.4.4按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)等工作。實(shí)地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。未建立視頻平臺(tái)，不得分；未按要求參加國(guó)家視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)活動(dòng)，扣5分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。81.4.5按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作。實(shí)地考察，查閱會(huì)診患者登記表。未建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，不得分；未開(kāi)展會(huì)診工作，扣3分。5隊(duì)伍建設(shè)（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值2.1參照?qǐng)?zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)和中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。72.1.2中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)和中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外，下同）不得招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評(píng)審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)和中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，但招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。42.1.3民族藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.5每個(gè)臨床科室中，中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)和中醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥70%。每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。32.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過(guò)省級(jí)以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過(guò)民族醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥70%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。42.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)或中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備中級(jí)民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作6年以上的民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。每1個(gè)科室不符合要求，扣1分。42.2制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（16分）2.2.1制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。42.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。42.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。42.2.4開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。42.3認(rèn)真開(kāi)展各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開(kāi)展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以民族醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。62.3.2開(kāi)展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣1分。32.3.3開(kāi)展民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。52.3.4民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。42.3.5開(kāi)展非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非民族醫(yī)醫(yī)師3人。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。抽查2名民族醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5臨床科室建設(shè)（170分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.1參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。（20分）3.１.1臨床科室≥5個(gè)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每少1個(gè)科室，不得分。7★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱(chēng)。實(shí)地考查。醫(yī)院名稱(chēng)不規(guī)范，不得分；科室名稱(chēng)不規(guī)范，每1科室扣4分。103.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。不符合要求，不得分。33.2.加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實(shí)地考查。門(mén)診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣0.5分）。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿(mǎn)足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每科室開(kāi)展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)3項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2分。53.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行民族醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師診療要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分。53.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高民族醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)民族醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。53.2.6三級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育，每人扣1分。33.3制定并實(shí)施民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及民族醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（22分）★3.3.1每科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。無(wú)民族醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。63.3.2醫(yī)師掌握本專(zhuān)科診療方案。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。53.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。63.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的民族醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣2.5分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。53.4執(zhí)行相關(guān)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用本民族文字書(shū)寫(xiě)；民族藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（22分）3.4.1住院病案突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。抽查近1年10份歸檔病歷。未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1分。103.4.2門(mén)急診病案要突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。檢查門(mén)急診病歷10份。未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣0.5分。53.4.3處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。檢查門(mén)診處方10張。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分53.4.4使用本民族文字書(shū)寫(xiě)。檢查病歷及處方。未使用本民族文字書(shū)寫(xiě)，不得分。無(wú)本民族文字或本民族文字非通用語(yǔ)言的，不扣分。23.5根據(jù)有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用民族藥。（10分）3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫(yī)藥理論和用藥原則。抽查近1年歸檔病歷10份，門(mén)診處方10張。有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0.5分。53.5.2民族藥使用劑量、用法正確。用法、劑量錯(cuò)誤，每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0.5分53.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）現(xiàn)場(chǎng)考核3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。103.7按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)5類(lèi)，每少一類(lèi)，扣1分；未達(dá)15種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。103.8開(kāi)展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和民族醫(yī)綜合治療。（22分）3.8.1開(kāi)展民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥10種。查閱本年度民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。每少1項(xiàng)，扣1分。10★3.8.2采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?%。查閱上一年度醫(yī)院以非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門(mén)診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。83.8.3病區(qū)設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，門(mén)診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查。病區(qū)未設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，扣2分；門(mén)診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。43.9研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑；門(mén)診民族藥處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)的比例達(dá)到規(guī)定要求。（17分）3.9.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑應(yīng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（藏、蒙、維≥40種，其他≥10種）。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分。（最多扣3分）73.9.2門(mén)診處方中，民族藥和中藥處方占處方總數(shù)比例≥60%。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。103.10應(yīng)用民族醫(yī)特色療法。（10分）3.10.1每個(gè)臨床科室開(kāi)展具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)的民族醫(yī)特色療法不少于2項(xiàng)。查閱相關(guān)資料。每個(gè)臨床科室每少一項(xiàng)，扣1分。10重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(100分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值4.1地市以上民族醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（30分）4.1.1地市以上民族醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。?個(gè)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。每少1個(gè)，扣2分。44.1.2專(zhuān)科床位數(shù)（不含加床）≥20張。專(zhuān)科床位數(shù)＜20張，每低10%，扣1分。34.1.3診療設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作需要。診療設(shè)備不能滿(mǎn)足臨床工作需要，扣2分；未配備專(zhuān)科民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分。44.1.4中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)或中醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)或中醫(yī)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。54.1.5專(zhuān)科診斷水平和民族醫(yī)療效水平較高，民族醫(yī)治療率≥70%，優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療率≥80%。查閱10份運(yùn)行病歷和上年度統(tǒng)計(jì)資料。病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫(yī)治療率﹤70%，扣2分；優(yōu)勢(shì)病種民族醫(yī)治療率﹤80%，每個(gè)病種扣1分。94.1.6專(zhuān)科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別民族醫(yī)同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)資料。門(mén)診量未逐年增加，扣3分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。54.2制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。（18分）4.2.1按照要求制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.2制定年度重點(diǎn)專(zhuān)科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施民族醫(yī)診療方案、民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分，工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.3制定本專(zhuān)科發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。44.2.4確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，民族醫(yī)臨床療效突出，居本專(zhuān)科收治病種前列。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣2分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分，最多扣1分）。64.3．制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的民族醫(yī)診療方案，定期對(duì)民族醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（29分）★4.3.1制定2個(gè)以上本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于2個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣5分；民族醫(yī)診療方案未反映本專(zhuān)科特色，每個(gè)病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分。94.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。64.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，民族醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣4分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病歷扣0.5分；民族醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣0.5分。84.4開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。（12分）4.4.1有本專(zhuān)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。未開(kāi)展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。34.4.2專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專(zhuān)科名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。34.4.3名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專(zhuān)科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專(zhuān)業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣1分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣0.5分。34.4.4開(kāi)展本專(zhuān)科領(lǐng)域文獻(xiàn)記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料。未開(kāi)展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。34.5開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專(zhuān)科民族藥制劑。（11分）4.5.1至少有3項(xiàng)專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師。專(zhuān)科技術(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。34.5.2醫(yī)師熟練掌握本專(zhuān)科技術(shù)及特色療法?？己瞬缓细瘢咳丝?分。44.5.3臨床應(yīng)用的專(zhuān)科民族藥制劑品種藏、蒙、維≥5種，其他≥2種。查閱相關(guān)資料。每少一個(gè)品種，扣1分。34.5.4制定專(zhuān)科民族藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣0.5分。1民族藥藥事管理(80分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值5.1醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）5.1.1建立與完善民族藥藥事相關(guān)制度。查閱相關(guān)材料。無(wú)民族藥藥事相關(guān)制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。25.1.2醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的民族藥。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。35.2民族藥房設(shè)置達(dá)到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（25分）5.2.1設(shè)有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫(kù)房、民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥庫(kù)房、民族成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)等。實(shí)地考查。每少1個(gè)部門(mén)（組），扣0.5分。35.2.2民族藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣1分。45.2.3民族藥房（成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室），民族藥制劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。民族藥房(成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室)、民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣2分。45.2.4民族藥藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。35.2.5民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。25.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管民族藥藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，不得分。25.2.7民族藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管民族藥藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有民族藥藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員應(yīng)為民族藥藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每人扣1分。55.2.8制定以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。查閱評(píng)審前2年相關(guān)材料無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。25.3規(guī)范管理民族藥。（22分）★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等,下同）招標(biāo)采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。查閱相關(guān)資料（如采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。無(wú)民族藥飲片采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷(xiāo)的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣2分。評(píng)估記錄不完整，扣2分45.3.2民族藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。查閱民族藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。45.3.3民族藥儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。45.3.4按毒性民族藥、麻醉藥品管理的民族藥管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。45.3.5建立民族藥處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以?xún)?nèi)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查1日民族藥處方和調(diào)劑后的民族藥處方20張。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。65.4參照?qǐng)?zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題規(guī)定。（5分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種民族藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。民族藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。55.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑管理。（13分）5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考察。無(wú)院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關(guān)要求，扣2分。55.5.2民族藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門(mén)批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。無(wú)制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。55.5.3民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。查閱相關(guān)資料。民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。35.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.6.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供民族藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)民族藥合理使用。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。無(wú)臨床藥師，扣1分；無(wú)民族藥咨詢(xún)窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢(xún)記錄，扣1分。25.6.2建立民族藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和民族藥藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告民族藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無(wú)制度或無(wú)民族藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。25.6.3定期開(kāi)展民族藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查看評(píng)審前3年相關(guān)材料。未開(kāi)展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣2分。35.6.4對(duì)患者開(kāi)展民族藥及民族藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。查看評(píng)審前3年相關(guān)材料。未開(kāi)展宣傳與教育，不得分。3民族醫(yī)護(hù)理（60分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理工作。（22分）6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。36.1.2明確護(hù)理管理部門(mén)的民族醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。查閱相關(guān)資料。護(hù)理管理部門(mén)的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。26.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定護(hù)理人員民族醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各2份。無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。4★6.1.5積極開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。醫(yī)院未開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。46.1.6開(kāi)展民族醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。查閱上年度相關(guān)資料。未開(kāi)展民族醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。36.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)支持開(kāi)展民族醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開(kāi)會(huì)議。查閱相關(guān)資料。無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。36.2積極開(kāi)展民族醫(yī)特色護(hù)理。（17分）6.2.1制定民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施?，F(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。66.2.2積極開(kāi)展專(zhuān)科民族醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。未開(kāi)展專(zhuān)科民族醫(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。76.2.3在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)民族醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容。抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。未體現(xiàn)民族醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容，每份扣2分。46.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)和民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（21分）6.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3.5分，護(hù)士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。66.3.2護(hù)士掌握民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。96.3.3護(hù)士能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。護(hù)士不能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）6PAGE42PAGE文化建設(shè)（55分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值7.1醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1參照?qǐng)?zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。37.1.2制定醫(yī)院民族醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。37.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。37.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)、提供民族醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。37.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。47.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維。現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣1.5分。67.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門(mén)診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。37.3.3具有體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無(wú)特定禮儀，不得分。37.3.4制定體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。47.4參照民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。實(shí)地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。3★7.4.2門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳民族醫(yī)藥知識(shí)，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的民族醫(yī)藥特色相結(jié)合，民族藥候藥區(qū)宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5分；宣傳不充分，扣3分。20“治未病”服務(wù)（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1.5分。38.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未制定開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。38.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無(wú)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)，功能不滿(mǎn)足，不得分。48.2.2人員配備滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)功能的需要，專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，民族醫(yī)藥人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類(lèi)別民族醫(yī)人員＜70%，或無(wú)高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。58.2.3設(shè)備配置滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。設(shè)備配置不能滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。48.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。無(wú)工作制度，扣1分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣1分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項(xiàng)扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。48.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。28.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。未建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。38.3.3開(kāi)展健康體檢和評(píng)估。未開(kāi)展健康體檢和評(píng)估，不得分；民族醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣1分。28.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括民族醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供民族醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。38.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)≥3項(xiàng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展，不得分；＜3項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2分。48.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。3綜合服務(wù)功能（350分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。21.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開(kāi)展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）等，不得分。2★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。3

醫(yī)院服務(wù)（17分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。21.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施，扣1分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣0.5分。21.2.1.3開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。21.2.1.4醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。實(shí)地考查。秩序混亂，每處扣0.5分。21.2.1.5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢(shì)，扣1分。11.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。（3分）1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；11.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。11.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。11.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（3分）1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.5分。11.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。11.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無(wú)處理患者投訴記錄，扣0.3分。11.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）實(shí)地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。1.51.2.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。0.5

應(yīng)急管理（9分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門(mén)診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報(bào)，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，?.5分。21.3.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無(wú)主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無(wú)各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。11.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人，扣0.3分。0.51.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門(mén)和人員，每項(xiàng)扣0.2分。0.51.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。11.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。11.3.5開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。1.51.3.5.2醫(yī)院每年開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無(wú)相關(guān)制度扣0.5分；無(wú)具體措施扣0.5分。；21.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的民族醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)民族醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無(wú)專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。21.4.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。11.4.4有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與民族醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和辦法，扣1分，未開(kāi)展調(diào)查研究，扣0.5分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。2患者安全（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。3★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。42.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。32.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。12.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。32.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦螅宽?xiàng)扣0.5分。32.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。32.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2醫(yī)療質(zhì)量（170分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。33.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個(gè)，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)扣0.3分。33.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。4醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門(mén)，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無(wú)統(tǒng)一流程，扣1分。73.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類(lèi)技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門(mén)審核和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級(jí)分類(lèi)管理，扣2分；二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分。33.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。23.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。3醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。13.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。13.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。23.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。13.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和流程，或無(wú)安全記錄，不得分。未開(kāi)展安全培訓(xùn)，扣0.5分。13.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。23.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識(shí)不符合要求、或無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。23.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。13.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。13.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。13.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。未開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。53.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開(kāi)展院內(nèi)比對(duì)扣0.5分2醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。33.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類(lèi)扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。23.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?？剖覠o(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。13.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。23.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。23.3.2.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展，不得分。無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分13.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。未定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，扣1分。無(wú)重點(diǎn)病例隨訪扣1分23.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。未定期檢測(cè)扣1分23.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。實(shí)地考查。無(wú)受檢者防護(hù)措施，扣1分；無(wú)工作人員防護(hù)措施，扣1分。2

其他科室質(zhì)量管理（85分）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。23.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全，每份扣0.5分。23.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。查閱相關(guān)資料。無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話(huà)對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.5分。33.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。23.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（5分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。33.4.1.5手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時(shí)完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。33.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。2麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。23.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備不能滿(mǎn)足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。23.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。23.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。23.4.2.3履行患者麻醉前的知