健康評估方法培訓(xùn)課件

第一章緒論1健康評估方法8/23/2024定義健康評估（healthassessment）是研究護理對象的主觀和客觀資料，以確定其護理需求的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床護理的橋梁，所有臨床護理的基礎(chǔ)。2健康評估方法8/23/2024護理程序護理程序分5步：評估－診斷－計劃－實施－評價健康評估是護理程序的首要環(huán)節(jié)3健康評估方法8/23/2024健康評估課程的主要內(nèi)容1.健康評估方法2.臨床常見癥狀的評估3.身體評估4.心理和社會評估5.臨床常用的實驗室檢查6.心電圖7.影像學(xué)檢查8.護理病歷書寫4健康評估方法8/23/2024案例：男，68歲，高血壓病史10余年。昨晨跌撲在地，意識喪失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī)院。體檢結(jié)果血壓190/110mmHg，脈率60次/分，呼吸14次/分，深長，體溫39℃，喉頭鼾聲，深度昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示腦出血。5健康評估方法8/23/2024甲狀腺功能亢進(jìn)—突眼6健康評估方法8/23/20247健康評估方法8/23/2024健康評估的學(xué)習(xí)目的1.能運用溝通技巧并通過問診收集病史2.能進(jìn)行體格檢查，并能解釋異常體征產(chǎn)生的原理和臨床意義3.掌握常用的輔助檢查前的準(zhǔn)備、標(biāo)本采集，了解參考值及臨床意義4.對服務(wù)對象的心理社會狀況作出整體評價5.能書寫完整的護理病歷，并寫出護理診斷8健康評估方法8/23/2024學(xué)習(xí)方法預(yù)習(xí)主動參與教學(xué)互動自學(xué)8/23/20249健康評估方法健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求以患者為中心理論聯(lián)系實際，重在實踐練習(xí)！三基獨立問診獨立身體評估掌握實驗室及器械檢查方法及意義能書寫完整護理病歷作出初步護理診斷10健康評估方法8/23/2024第二章健康評估的方法11健康評估方法8/23/2024健康評估的基本方法問診病史身體評估實驗室檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查12健康評估方法8/23/2024第一節(jié)健康資料的來源與分類13健康評估方法8/23/2024主要來源患者本人次要來源1.家庭成員2.事件目擊者3.其他衛(wèi)生保健人員4.健康記錄或病歷一、健康資料的來源14健康評估方法8/23/2024二、健康資料的分類（一）按收集方法主觀資料主訴、代訴（健康史）不能被直接觀察或評估客觀資料身體評估、實驗室、器械檢查（二）按資料提供時間目前資料基本資料、現(xiàn)病史既往資料既往史、用藥史、過敏史等

15健康評估方法8/23/2024（三）生理、心理及社會系統(tǒng)模式（四）功能性健康形態(tài)模式（五）Maslow的需要層次模式

（六）人類反應(yīng)型態(tài)模式16健康評估方法8/23/2024體征(sign)定義被評估者患病后機體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變?nèi)纾狐S疸、肝大、心臟雜音、皮下出血、呼吸困難17健康評估方法8/23/202418健康評估方法8/23/202419健康評估方法8/23/202420健康評估方法8/23/2024癥狀：患者主觀感受到的異常感覺或某種病態(tài)改變?nèi)纾禾弁础l(fā)熱、水腫等21健康評估方法8/23/2024第二節(jié)健康資料的采集方法

22健康評估方法8/23/2024

一、問診問診是護理人員通過與患者及有關(guān)人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的過程。23健康評估方法8/23/2024問診重要性建立良好護患關(guān)系的橋梁獲得診斷依據(jù)的重要手段了解病情的主要方法為進(jìn)一步檢查提供線索24健康評估方法8/23/2024問診的步驟、方法和技巧1．問診前的準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、舒適和具有私密性內(nèi)容準(zhǔn)備：主要資料及其順序預(yù)測可能出現(xiàn)的問題問診時機的選擇25健康評估方法8/23/20242.問診開始①有禮貌的稱呼對方：避免以床號稱呼對方。②自我介紹：姓名、職稱以及在護理該病人中的角色等。③有關(guān)說明：說明問診的目的，并向患者作病史內(nèi)容保密的承諾26健康評估方法8/23/20243.問診過程①先進(jìn)行一般性交談②由主訴開始，由簡單到復(fù)雜用語：你哪里不舒服？你頭痛多長時間了？什么時候發(fā)病？什么時候疼痛加重或減輕？疼痛時還有哪些其他癥狀？經(jīng)過哪些治療？效果怎么樣？27健康評估方法8/23/2024問診時的注意事項（1）注意時間順序，追溯癥狀的演變

用語：…..以后怎么樣？然后又…..？（2）態(tài)度誠懇友善，避免誘導(dǎo)式提問、責(zé)難性提問、連續(xù)性提問(套問、逼問)

錯誤用語：你胸痛向左肩放射嗎？你腹痛伴有惡心嘔吐嗎？腹瀉厲害嗎?像什么樣?伴腹痛嗎?"為什么要飲那么多酒？正確用語：不要急，你再想想？能不能再確切些？28健康評估方法8/23/2024（3）避免重復(fù)提問（4）避免醫(yī)學(xué)術(shù)語◎你發(fā)紺嗎？◎你心悸嗎？◎你有里急后重嗎？◎你有過血尿嗎？◎你大便隱血陽性嗎？29健康評估方法8/23/2024（5）及時核實有疑問的情況飲酒史：飲什么酒？飲多少？多長時間？飲酒方式？核實方法：①澄清；②復(fù)述；③反問；④質(zhì)疑；⑤解析

（6）根據(jù)情況采取封閉式或開放式提問

用語：你現(xiàn)在心情好嗎？你為什么煩惱？（7）注意非語言溝通問診方法與技巧有六個重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。

30健康評估方法8/23/20244.問診結(jié)束作出結(jié)語，不可突然結(jié)束話題并告知患者下一步應(yīng)該做什么？31健康評估方法8/23/2024特殊情況問診技巧①文化程度低；②溝通較為困難的兒童或老年人；③緘默不語、傷心哭泣、憂傷、充滿敵意者④病人同時存在多種癥狀、病情危重、語言障礙或殘疾者；⑤來自不同的文化背景語言交流困難者。32健康評估方法8/23/2024二、身體評估33健康評估方法8/23/2024身體評估的方法視診觸診叩診聽診嗅診身體評估視診inspection觸診palpation叩診percussion聽診auscultation嗅診smelling34健康評估方法8/23/2024身體評估注意事項1.檢查前洗手、剪指甲2.儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹3.環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。（切記：男醫(yī)護人員檢查女病人要有女護士陪伴）4.動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范5.按順序進(jìn)行6.手腦并用，邊評估邊思考7.據(jù)病情變化，隨時復(fù)查8.站立于臥位患者右側(cè)35健康評估方法8/23/2024身體評估意義視診：全身及局部體征觸診：腹部評估、壓痛、包塊等叩診：心、肺、腹部實質(zhì)器官、胸腔、腹腔聽診：心、肺、胃腸嗅診：異常氣味36健康評估方法8/23/20242006年思博護理學(xué)院身體評估常用的器械治療盤、彎盤、叩診錘、血壓計、聽診器、體溫表、壓舌板、棉簽、手電筒（9種）37健康評估方法8/23/2024視診（inspection）最好在自然光線下進(jìn)行用于全身和局部狀態(tài)的檢查38健康評估方法8/23/2024觸診（palpation）指腹對觸覺敏感；手背對溫度敏感1.觸診方法淺部觸診深部觸診(深部滑行、雙手、深壓、沖擊）39健康評估方法8/23/2024深部滑行觸診法40健康評估方法8/23/2024

雙手觸診法41健康評估方法8/23/2024深壓觸診法42健康評估方法8/23/2024沖擊觸診法43健康評估方法8/23/2024

2.觸診注意事項

1）解釋目的和配合方法，手要溫暖輕柔2）體位：仰臥位3）手要溫暖、干燥，健側(cè)開始，動作由淺入深4）注意觀察患者表情5）下腹部觸診時，囑患者排空充盈的膀胱44健康評估方法8/23/2024觸診體位45健康評估方法8/23/2024叩診（percussion）叩診方法

間接叩診法直接叩診法46健康評估方法8/23/2024

正確姿勢錯誤姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢間接叩診法的姿勢叩診間接叩診法正誤圖間接叩診法47健康評估方法8/23/2024

間接叩診的方法48健康評估方法8/23/2024叩診手法49健康評估方法8/23/202450健康評估方法8/23/2024思博護理學(xué)院直接叩診法適用于評估胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量腹水或胸水等。51健康評估方法8/23/2024叩診音的分類及臨床意義

清音-正常肺部肺炎、肺不張-濁音-正常人心臟、肝臟被肺組織覆蓋的部分胸腔積液-實音-正常人心臟、肝臟未被肺組織覆蓋的部分氣胸-鼓音-正常人腹部，胃泡區(qū)肺氣腫-過清音肺實變-濁音或?qū)嵰?2健康評估方法8/23/202453健康評估方法8/23/2024叩診的注意事項1、環(huán)境安靜、暴露被評估部位2、體位：坐位或臥位3、充分暴露被評估部位，對稱部位比較4、注意不同病灶的震動感差異5、動作靈活、短促、富有彈性，力量均勻54健康評估方法8/23/2024聽診（auscultation）聽診：心音、呼吸音、腸鳴音等1.聽診方法直接聽診法間接聽診法2.聽診注意事項（1）環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)（2）適當(dāng)體位（3）檢查聽診器、體件要緊貼被檢查部位（5）注意力要集中55健康評估方法8/23/202456健康評估方法8/23/202457健康評估方法8/23/2024嗅診呼吸氣味：

酒味—酒精中度；蒜味—有機磷中毒；爛蘋果味—酮癥酸中毒；氨味—尿毒癥；肝腥味—肝昏迷嘔吐物：糞臭味—低位腸梗阻；痰液:惡臭痰—支擴、肺膿腫；膿液：惡臭—氣性壞疽；58健康評估方法8/23/2024三、其他評估結(jié)果外院檢查，注明“院外”入院前做的檢查，注明地點及日期其他相關(guān)檢查應(yīng)記錄未做門診檢查記錄“缺如”59健康評估方法8/23/2024

思考題健康評估的基本方法有哪些？問診的方法和技巧？身體評估的方法有哪些？其臨床意義是什么？簡述叩診音的分類及臨床意義。常見的氣味及臨床意義60健康評估方法8/23/2024測試題

對發(fā)熱病人的詢問，正確的是A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”C．“您體溫上升都在下午嗎？”D．“您發(fā)熱時有無頭痛？”E．“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”

61健康評估方法8/23/2024健康史采集錯誤的是A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂E．其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據(jù)62健康評估方法8/23/2024下列哪項是屬于暗示性提問或逼問？A.您哪兒不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎？63健康評估方法8/23/2024胸部叩診呈鼓音的疾病是（）阻塞性肺氣腫B.肺炎C.胸腔積液D.氣胸E.肺不張64健康評估方法8/23/2024肺氣腫的叩診音為（）清音B.濁音C.實音D.鼓音E.過清音65健康評估方法8/23/2024護理程序的基礎(chǔ)是A護理評價B護理診斷C護理計劃D護理措施E護理評估66健康評估方法8/23/2024收集病人客觀資料的主要方法是A采集病史B閱讀病史C身體評估D看護理記錄E作輔助檢查67健康評估方法8/23/2024收集護理資料的目的A為正確診斷提供依據(jù)B為確認(rèn)預(yù)期目標(biāo)提供依據(jù)C為進(jìn)行正確評價提供依據(jù)D為正確列出護理診斷提供依據(jù)E為正確列出護理措施提供依據(jù)68健康評估方法8/23/2024護理收集資料成功的關(guān)鍵是A護士能說會道B得到病人的信任C病情比較簡單D病人文化程度高E病人能說會道69健康評估方法8/23/2024選出正確的問診語言A您是否下午發(fā)熱？B您心前區(qū)疼痛是否呈絞窄樣？C您頭痛時還有什么不舒服？D您大便有隱血嗎？E您腹痛時有否背部放射痛？70健康評估方法8/23/2024下列問診語句哪句不妥A您感到那里不舒服？B您患這種病有多少日子了？C您是否用過什么藥？D您有上腹痛嗎？E您認(rèn)為是什么原因使您生病的？71健康評估方法8/23/2024視診檢查要求在哪種光線下進(jìn)行A強光B避光C紫光D自然光E暗光72健康評估方法8/23/2024觸診對全身哪個部位的檢查更重要A胸部B腹部C皮膚D神經(jīng)系統(tǒng)E頸部73健康評估方法8/23/2024肺炎病人叩診胸部呈A實音B濁音C清音D過清音E鼓音74健康評估方法8/23/2024糖尿病酮癥酸中毒患者口腔中有A爛蘋果味B大蒜味C尿味D肝臭味E氨味75健康評估方法8/23/2024第三節(jié)健康史的內(nèi)容

76健康評估方法8/23/2024健康史的定義健康史是關(guān)于患者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對自己健康狀況的認(rèn)識與反應(yīng)等的主觀和客觀資料。77健康評估方法8/23/2024健康史的主要內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史成長發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧78健康評估方法8/23/2024一、一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭地址、電話號碼、入院日期、記錄日期、資料來源、可靠程度、醫(yī)療費用支付形式79健康評估方法8/23/2024二、主訴定義：患者本次就診最主要的癥狀和體征及持續(xù)時間

80健康評估方法8/23/2024主訴陳述時注意事項1.注明主訴從發(fā)生到就診的時間，語句要簡短扼要和高度概括，少于20字2.若主訴在1個以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列3.用被評估者自己的語言，而不是診斷用語

陳述格式：癥狀或體征（1-3個）+持續(xù)時間(天、小時或分鐘)。81健康評估方法8/23/2024舉例說明1、咽痛、高熱2天2、低熱、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年×改為:多飲、多食、多尿、體重減輕1年4、白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療82健康評估方法8/23/2024三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分。83健康評估方法8/23/2024現(xiàn)病史1.起病情況與患病時間急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間：急癥、危癥：精確到小時、分慢性?。阂阅辍⒃?、日計算84健康評估方法8/23/20242.主要癥狀的特點部位、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時間和程度、誘因、加重或緩解因素85健康評估方法8/23/20243.病因與誘因4.病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)有無新的癥狀出現(xiàn)5.伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾86健康評估方法8/23/20246.所采取的診治和護理及效果何時在何處診治及護理？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？87健康評估方法8/23/20247.一般情況精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變、睡眠、大小便情況8.健康問題對被評估者的影響患者對目前健康狀況的評價及疾病對生理、心理、社會各方面的影響88健康評估方法8/23/2024案例分析男性病人，26歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐半天入院。病人昨日午飯后出現(xiàn)臍周疼痛，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，傍晚腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，午夜病人出現(xiàn)發(fā)熱，右下腹痛加劇，口服抗生素?zé)o效，急診來我院。89健康評估方法8/23/2024現(xiàn)病史（例1就診日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶瘛⑹秤?，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天90健康評估方法8/23/2024現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。91健康評估方法8/23/2024四、既往史既往健康狀況：高血壓、糖尿病等傳染病史預(yù)防接種史外傷史、手術(shù)史過敏史藥物、食物等92健康評估方法8/23/2024激素、抗結(jié)核藥、抗生素等應(yīng)注明用法、劑量、時間詢問當(dāng)前用藥，包括藥名、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)詢問過去用藥，包括過敏史、療效及副作用五、用藥史93健康評估方法8/23/2024六、成長發(fā)展史生長發(fā)育情況月經(jīng)史

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻史生育史個人史

94健康評估方法8/23/2024問及的對象：雙親、兄弟、姐妹、子女。小兒患者還應(yīng)問及其祖父母、外祖父母。詢問內(nèi)容包括：年齡及健康情況。家族中有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。七、家族健康史95健康評估方法8/23/2024八、身體系統(tǒng)回顧一般健康狀況頭顱及其器官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)96健康評估方法8/23/2024心理系統(tǒng)回顧感知能力認(rèn)知能力情緒狀態(tài)自我概念對疾病和健康的理解與反應(yīng)壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式97健康評估方法8/23/2024社會系統(tǒng)回顧價值觀與信仰受教育情況生活與居住環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境家庭社交狀況經(jīng)濟負(fù)擔(dān)98健康評估方法8/23/2024戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧健康感知－健康管理型態(tài)營養(yǎng)－代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動－運動型態(tài)睡眠－休息型態(tài)認(rèn)知－感知型態(tài)自我感知－自我概念型態(tài)角色－關(guān)系型態(tài)性－生殖型態(tài)應(yīng)對－應(yīng)激耐受型態(tài)價值－信念型態(tài)99健康評估方法8/23/2024

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。

平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。

家中無類似病史。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。100健康評估方法8/23/2024

體格檢查：體溫36.70C，脈搏78次/