ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料培訓(xùn)課件

內(nèi)容概要ANCA陽性小血管炎的分類及發(fā)病情況ANCA陽性小血管炎的臨床表現(xiàn)ANCA陽性小血管炎的實驗室檢查ANCA陽性小血管炎的診斷及治療8/23/20241ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陽性小血管炎的分類及發(fā)病情況8/23/20242ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料

原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病分類原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎的分類 目前通用1994年ChapelHill血管炎命名分類

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192.8/23/20243ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192ANCA相關(guān)小血管炎（AASV)8/23/20244ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料韋格納肉芽腫?。╓G）經(jīng)典三聯(lián)征上呼吸道炎癥：鼻炎，鼻竇炎，咽鼓管炎下呼吸道炎癥：肺炎，肺結(jié)節(jié)，肺空洞腎炎：FSNGN，新月體性腎炎其他臟器受累耳、眼、外周神經(jīng)、皮膚和前列腺等病理肉芽腫性血管炎(以壞死性小血管炎為中心的肉芽腫)8/23/20245ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料顯微鏡下型多血管炎（MPA）腎臟最易受累FSNGN，新月體性腎炎肺是腎外最易受累的臟器小葉性肺炎，肺出血等肺腎綜合征常見其他臟器受累頭頸部，關(guān)節(jié)，肌肉，外周神經(jīng)和皮膚等8/23/20246ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）呼吸道過敏史血嗜酸性粒細(xì)胞增高系統(tǒng)性血管炎病理血管壁及血管壁外肉芽腫形成,節(jié)段性纖維素樣壞死8/23/20247ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA相關(guān)小血管炎的認(rèn)識歷史※

國外自1985年以后提高了認(rèn)識※

80年代我國對此類疾病認(rèn)識不足未能診斷一例小血管炎引起的腎損害※

90年代初北京大學(xué)第一醫(yī)院在國內(nèi)率先報道了5例ANCA陽性小血管炎引起的腎損害我國有無小血管炎？是否診斷水平所致？8/23/20248ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA相關(guān)小血管炎西方最常見的自身免疫性疾病之一

※英國：發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎我國：不少見北大醫(yī)院1997年-2003年近7年共新診斷500例辛崗等,中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33Xinetal,ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004Sep;39(9):1401-5

8/23/20249ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%腎受累：100%肺受累：391/478（82%）絕大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高丁艷苓等，北京大學(xué)學(xué)報，2011；43（2）：222-227毛俐嬋等，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010;11(3):206-209胡偉新等，腎臟病與透析腎移植雜志,2003;7(1):30-33Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology,2004;Sep;39(9):1401-5

8/23/202410ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料我科ANCA相關(guān)性小血管炎診斷病例發(fā)病年齡：平均年齡52.4（14-76）歲大于50歲34例，小于50歲14例男女比例：1:1.24發(fā)病地區(qū)：杭州16例，衢州6例，金華6例，臺州5例，寧波4例，湖州4例，溫州3例，嘉興3例，舟山2例，麗水2例平均病程：92天（15天-6年）8/23/202411ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料★P-ANCA陽性率為45/48（93.7%），C-ANCA陽性率為3/48（6.3%）；★

Wegener‘sgranulomatosis1例★

Microscopicpolyangiitis41例★

Churg-Strausssyndrome2例★

drug-inducedvasculitis4例我科48例ANCA陽性小血管炎的特點8/23/202412ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陽性小血管炎的臨床表現(xiàn)8/23/202413ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年男性非特異性癥狀發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累腎受累：血尿、蛋白尿和腎功能不全腎外表現(xiàn)依受累器官而定8/23/202414ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)例數(shù)急性腎衰竭8

急進(jìn)性腎小球腎炎或急性腎炎綜合征7慢性腎衰竭急性加重14慢性腎衰竭8腎病綜合征5慢性腎炎綜合征4隱匿性腎炎綜合征2

8/23/202415ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料肺受累的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞

易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎肺大出血可導(dǎo)致窒息易誤診為感染、肺水腫8/23/202416ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料頭頸部受累的表現(xiàn)眼色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎“紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出耳滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞8/23/202417ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料胡xx，M/31，”WG”12年鼻竇中大量軟組織填充8/23/202418ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料胡xx，M/31，“WG”12年，“聲門下狹窄”聲門下氣管內(nèi)纖維組織形成，氣道狹窄8/23/202419ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料眼受累表現(xiàn)為“紅眼病”8/23/202420ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)（70%）多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎8/23/202421ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陽性小血管炎的實驗室檢查8/23/202422ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料實驗室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常，球蛋白升高，RF可陽性特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)8/23/202423ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)1982年由Davies首先報道1985年vanderWoude：WG--cANCA1986年SavageCOS：MPA--pANCA1988年FalkRJ：FSNGN—pANCA重要的ANCA靶抗原MPO 1988PR3 1989BPI 19958/23/202424ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA檢測方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA

抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPA8/23/202425ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料已知的ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶8/23/202426ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA檢測應(yīng)注意的問題不應(yīng)單獨應(yīng)用IIF法檢測ANCApANCA特異性差，還可見于炎癥性腸病，SLE，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病上述非原發(fā)性小血管炎病變的靶抗原多不是MPO粗抗原ELISA以中性粒細(xì)胞胞漿成分為抗原抗原特異性ELISA以純化的蛋白為靶抗原8/23/202427ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料C-ANCA/抗PR3抗體的臨床意義

（歐洲14個中心的評估報告）敏感性特異性WGMPAC-ANCA64%23%95%抗PR3抗體66%26%87%

☆C-ANCA和抗PR3抗體同時陽性用于診斷WG的敏感性為73%，特異性達(dá)99%Hagenetal.KidneyInt1998;53:7438/23/202428ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料P-ANCA/抗MPO抗體的臨床意義

（歐洲14個中心的評估報告）敏感性特異性WGMPAP-ANCA21%58%81%抗MPO抗體24%58%91%P-ANCA和抗MPO抗體同時陽性用于診斷MPA和iRPGN的敏感性分別為67%和82%，特異性達(dá)99%Hagenetal.KidneyInt1998;53:7438/23/202429ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球節(jié)段性毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎 多新舊不等腎小動脈10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累腎間質(zhì)-小管炎癥，偶件肉芽腫樣病變偶見髓質(zhì)小管周圍炎8/23/202430ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料局灶節(jié)段纖維素樣壞死8/23/202431ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料肉芽腫形成8/23/202432ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料腎臟小動脈纖維素樣壞死8/23/202433ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料中等動脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動脈和小葉間動脈）8/23/202434ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料小管間質(zhì)炎8/23/202435ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料新月體形成8/23/202436ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料我科ANCA相關(guān)性小血管炎腎活檢結(jié)果節(jié)段性毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死3例新月體性腎炎（>50%新月體）7例局灶新月體性腎炎（<50%新月體）6例增生硬化性腎炎5例硬化性腎炎4例伴腎小球外小動脈炎7例腎間質(zhì)-小管炎6例肉芽腫樣病變1例8/23/202437ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陽性小血管炎的診斷及誤診8/23/202438ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料臨床應(yīng)懷疑ANCA相關(guān)小血管炎中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥,影像學(xué)表現(xiàn)為：斑片狀陰影、網(wǎng)格狀改變、磨玻璃樣改變及團(tuán)塊狀影與出血、腎功能下降不平行的貧血、WBC和血小板高活檢有小血管炎pANCA/抗MPO抗體或cANCA/抗PR3抗體同時陽性確診手段ZycinskaK,etal.JPhysiolPhamacol,2008,59(6):833-8388/23/202439ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料臨床誤診情況年輕的發(fā)病人群腎損害臨床表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征或病史較長的慢性腎病雙腎萎縮的終末期腎病肺部表現(xiàn)為感染性病變，且痰菌培養(yǎng)陽性肺部表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊等病變不夠重視多系統(tǒng)、多器官表現(xiàn)沒有建立敏感加特異的監(jiān)測方法ANCA陰性的小血管炎8/23/202440ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陰性小血管炎ANCA對MPA，WG和CSS的敏感性僅50%-90%病理檢查可見：小血管炎，小血管的纖維素樣壞死治療同ANCA陽性小血管炎8/23/202441ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料其它ANCA陽性疾病繼發(fā)性小血管炎SLE藥物誘發(fā)的小血管炎長期接觸硅元素物質(zhì)慢性肺部炎癥性疾病炎癥性腸病其他感染性疾病8/23/202442ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料SLE-ANCASLE患者不僅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原發(fā)性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.趙明輝等中華內(nèi)科雜志1998；37：829-832羅婷等中華皮膚科雜志1999；32：20-21

21/95（22%）為單純IIF-ANCA陽性抗原特異性ELISA法59/95（62.1%）抗組蛋白酶G抗體陽性8/95（8.4%）抗乳鐵蛋白抗體陽性僅1例抗BPI抗體陽性無1例識別MPO、PR3和彈力蛋白酶

8/23/202443ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料藥物引起的ANCA陽性血管炎常見藥物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯噠嗪普魯卡因酰胺其它:米諾環(huán)素，青霉胺臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎LaneSE,etal.ArthritisRheum,2003,48(3):814-8238/23/202444ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料PTU引起的ANCA陽性血管炎

（北京大學(xué)腎臟病研究所）截止02年診斷9例6例有血管炎表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎肺出血、肺間質(zhì)纖維化皮疹肌肉關(guān)節(jié)痛其它徐旭東等中華內(nèi)科雜志2002;41(6):404-407

1.PTU引起的ANCA為B細(xì)胞的多克隆活化，滴度高2.停用PTU或應(yīng)用免疫抑制治療可達(dá)到臨床緩解，ANCA滴度下降，但可長期不能陰轉(zhuǎn)8/23/202445ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料慢性肺部炎癥性疾病BPI-ANCA陽性（通透性增高蛋白）囊性纖維化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度與肺功能進(jìn)展關(guān)系密切支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）彌漫性全小支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB）合并長期慢性綠膿桿菌感染者陽性率及抗體滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孫奇志等中國實用內(nèi)科學(xué)2001；21（9）：529-5308/23/202446ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料炎癥性腸病ANCA多為P-ANCA陽性者黏膜血管炎發(fā)生率高（78.95%vs37.04%）采用5種已知ANCA靶抗原檢測，均非主要Westernblot:48.28%血清識別不同的未知的蛋白條帶,其中識別47Kd者居多新抗原分離純化色譜層析，免疫生化，氨基酸測序47kD蛋白--

-烯醇酶（

-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

Zak-Go?abA,etal.WiadLek.2011;64(1):37-42RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-168/23/202447ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料ANCA陽性小血管炎的治療8/23/202448ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料激素聯(lián)合CTX為治療WG和MPA的基本方案,時間3-12個月，少數(shù)需要2年有腎臟受累的WG的治療和預(yù)后資料未用激素和細(xì)胞毒藥物者：1年內(nèi)80%死亡單純應(yīng)用激素有效，將存活期延長0.5-1年激素聯(lián)合CTX，5年存活率為80%NossentJC,NEnglJMed.2010Nov18;363(21):2072LangfordCA,NEnglJMed.2003Jul3;349(1):3-4.一、誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）8/23/202449ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法指征肺出血活檢見到小動脈壁和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎小球腎炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8g/d)X3,1-3個療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留方案LangfordCA,NEnglJMed.2003Jul3;349(1):3-4.8/23/202450ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料血漿置換療法（PE）適應(yīng)癥:合并抗GBM抗體/肺出血/ARF依賴透析與激素聯(lián)合CTX相比，PE治療無肺出血的小血管炎并無額外益處肺大出血時PE常能迅速止血方案置換液首選新鮮冰凍血漿（可補充凝血子）每次2-4升一般3次為1療程CasianA,JayneD.SeminRespirCritCareMed.2011Jun;32(3):335-45.8/23/202451ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料口服糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·dX4-6周后減量10-15mg/d維持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d靜脈點滴較口服用藥副作用少，維持時間長首次0.4g，以后0.6-0.8g/次根據(jù)病情，第1個月內(nèi)可應(yīng)用1-4次，以后每月1次，半年后每3個月1次一個療程總量8-10gStasiR.DrugsToday(Barc).2010Dec;46(12):919-28.LangfordCA,NEnglJMed.2003Jul3;349(1):3-4.8/23/202452ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料

47名小血管炎病人（WG或MPA），隨機(jī)分組激素+每日口服CTX（2mg/kg）激素+每月靜滴CTX（0.75g/m2）CTX用至病情緩解至少6個月后停藥，隨訪3年。

Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-1844口服CTXVS

靜滴CTX

哪種方式更好？8/23/202453ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料兩組存活率、緩解率、緩解時間、復(fù)發(fā)率、腎臟預(yù)后均無顯著性差別CTX每月靜滴組WBC減少發(fā)生率低（P<0.01）嚴(yán)重感染發(fā)生率低（P<0.05）性腺抑制發(fā)生率低（P<0.05）累積劑量小（16.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05）◆◆結(jié)果Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-18448/23/202454ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料JonesRB,etal.NEnglJMed.2010Jul15;363(3):211-20RCT研究，無腎臟受累強(qiáng)的松：1mg/kg/d,4wMTX：15~25mg/w，12個月CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/dCTX累積至少10g12m時停藥，觀察到18個月研究終點：誘導(dǎo)緩解率初步結(jié)果6個月的緩解率相似MTX：83%CTX：84%MTX的復(fù)發(fā)率高M(jìn)TX

VSCTX？8/23/202455ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料目前激素聯(lián)合MTX誘導(dǎo)緩解的評價用于非致命性的血管炎腎功能正?；蚪咏＃⊿cr<177μmol/L）適用于CTX禁忌者補充葉酸Lancet.2004Mar6;363(9411):782.8/23/202456ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料利妥昔單抗VSCTX？RCT研究利妥昔單抗

組：33人，375mg/m2，4WCTX組：11人，2mg/kg/d，3-6M→改為硫唑嘌呤維持觀察到12個月結(jié)果：兩組之間誘導(dǎo)緩解率(76%vs82%)及不良事件發(fā)生率(42%vs36%)均無統(tǒng)計學(xué)差異RachelB.Jones,etal.NEnglJMed2010;363:211-20.8/23/202457ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料JayneDR,JAmSocNephrol.2007Jul;18(7):2180-8.RCT,137例患者納入研究小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者血漿置換vsMP沖擊實驗組：接受7次血漿置換對照組：MP沖擊3次，15mg/kg研究終點：病情誘導(dǎo)緩解血漿置換VSMP沖擊？8/23/202458ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料結(jié)果：隨訪12個月兩組病人存活率為76%vs73%不良事件發(fā)生率為48%vs50%血漿置換組腎臟存活率高（69%vs49%，P=0.02）JayneDR,JAmSocNephrol.2007Jul;18(7):2180-8.結(jié)論：血漿置換能提高腎臟存活率，但并不能改善患者存活率及不良事件發(fā)生率血漿置換VSMP沖擊8/23/202459ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料其它輔助療法大劑量丙球療法（IVIG）具有免疫抑制作用，提高機(jī)體免疫力用于感染、體弱等暫時無法應(yīng)用免疫抑制劑者常規(guī)劑量：0.4g/kg·dX5價格昂貴免疫吸附療法蛋白A親和層析MPO親和層析MurakamiT,etal.RenFail.2011;33(6):626-31.8/23/202460ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料誘導(dǎo)緩解治療小結(jié)激素和CTX為一線方案不推薦單獨使用激素激素應(yīng)及時減量激素聯(lián)合MTX可以用于輕型患者血漿置換有助于ARF患者脫離透析注意卡氏肺囊蟲感染8/23/202461ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料CTX:0.6-0.8g靜點，每2-3月一次，1-2年CTX維持緩解減少復(fù)發(fā)鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應(yīng)用維持緩解治療StasiR.DrugsToday(Barc).2010Dec;46(12):919-28.8/23/202462ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料StasiR.DrugsToday(Barc).2010Dec;46(12):919-28.

Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44EUVAS--CYCAZAREM研究RCT以AZA替代CTX維持緩解入選病人：在應(yīng)用激素+CTX治療3~6個月后達(dá)到誘導(dǎo)緩解的血管炎患者硫唑嘌呤可用于維持治療1-2mg/kg·d可應(yīng)用1年8/23/202463ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料維持期AZACTXNo.7173復(fù)發(fā)(%)11(15.5)10(13.7)p=0.65嚴(yán)重副作用(%)8(11)7(10)P=0.94研究結(jié)果：結(jié)論：在維持緩解階段，應(yīng)用AZA的復(fù)發(fā)率與繼續(xù)應(yīng)用CTX的復(fù)發(fā)率相似StasiR.DrugsToday(Barc).2010Dec;46(12):919-28.

Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44EUVAS--CYCAZAREM研究8/23/202464ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料§霉酚酸酯(MMF)多用于維持治療0.5-1.0g半年,0.25-0.5g半年副作用少價格昂貴SilvaF,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar;5(3):445-53.JoyMS,etal.NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12):2725-32.MMFvsAZA§RCT研究MMF組:76人AZA組：80人結(jié)果：MMF組42人復(fù)發(fā)（52.3%）AZA組30人復(fù)發(fā)（37.5%）但兩組之間不良事件發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異P=0.03？8/23/202465ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料德國的臨床觀察12例WG萊氟米特維持（30~50mg/d）緩解隨訪15（12~24）個月11例保持緩解活動積分進(jìn)一步下降c-ANCA滴度下降萊氟米特在AASV緩解期應(yīng)用Metzieretal.ClinExpImmunol1998;112(S1):568/23/202466ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料終末期腎率患者的治療透析只要有腎外活動病變，還應(yīng)積極治療腎移植控制活動病變后可移植ANCA滴度不影響移植腎存活8/23/202467ANCA相關(guān)小血管炎醫(yī)學(xué)資料維持緩解治療可以控制復(fù)發(fā)激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA，MMF2年以上交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者維持緩解治療小結(jié)8/23/2