MRSA感染的治療指南培訓(xùn)課件

專家組成員CatherineLiu,MDHenry“Chip”Chambers,MDArnoldS.Bayer,MDSaraE.Cosgrove,MDRobertS.Daum,MDScottK.Fridkin,MDRachelJ.Gorwitz,MDSheldonL.Kaplan,MDA.W.Karchmer,MDDonaldP.Levine,MDBarbaraE.Murray,MDMichaelJ.Rybak,PharmDDavidA.Talan,MD1MRSA感染的治療指南8/23/2024目的為成人及兒科醫(yī)生治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建議討論MRSA導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案該指南未涉及下列內(nèi)容：健康護(hù)理實(shí)踐中，MRSA感染的預(yù)防策略（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期預(yù)防等）社區(qū)暴發(fā)流行的處理2MRSA感染的治療指南8/23/2024背景專家組2007年首次會(huì)議綜述1961年至2010年期間通過PUBMED檢索的文獻(xiàn)：大多數(shù)為臨床試驗(yàn)，但也有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及體外研究?jī)嚎聘腥拘约膊W(xué)會(huì)（PediatricInfectiousDiseasesSociety）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics

）、美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians）共同起草和審閱3MRSA感染的治療指南8/23/2024臨床主題皮膚和軟組織感染（SSTI）復(fù)發(fā)性SSTIMRSA菌血癥與心內(nèi)膜炎MRSA肺炎MRSA骨關(guān)節(jié)感染MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染聯(lián)合治療或輔助治療的作用萬古霉素劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)萬古霉素藥敏試驗(yàn)持續(xù)菌血癥以及萬古霉素治療失敗的處理MRSA新生兒感染4MRSA感染的治療指南8/23/2024證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)推薦分級(jí)A 良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用B 中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用C 較弱的證據(jù)支持推薦使用證據(jù)評(píng)級(jí)證據(jù)來自于1控制嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)來自于1設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列研究或病例對(duì)照分析研究（

最好>1個(gè)中心），多個(gè)時(shí)間序列研究，或者結(jié)果差異極為明顯的非對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見Source:Theperiodichealthexamination.CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination.HealthCanada,1979.AdaptedandreproducedwiththepermissionoftheMinisterofPublicWorksandGovernmentServices,Canada,2009

5MRSA感染的治療指南8/23/2024美國(guó)MRSA的歷史‘59甲氧西林進(jìn)入臨床第一株MRSA分離鑒定醫(yī)院獲得性MRSA（healthcareassociatedMRSA，HAMRSA）CA-MRSACA-MRSA報(bào)告在多個(gè)不同人群中暴發(fā)流行報(bào)道在沒有“典型”危險(xiǎn)因素的兒童中造成MRSA感染‘98MMWR報(bào)道MRSA造成4例既往健康兒童死亡‘99CA-MRSA成為SSTI主要病原菌‘04‘05侵襲性MRSA造成美國(guó)18,650死亡6MRSA感染的治療指南8/23/2024美國(guó)侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率KlevensJAMA2007;BancroftJAMA2007侵襲性疾病發(fā)生率（/100,000）MRSA肺炎鏈球菌A組溶血鏈球菌流感桿菌腦膜炎奈瑟球菌7MRSA感染的治療指南8/23/20242005～2008年侵襲性醫(yī)院獲得性MRSA感染KallenJAMA2010,CDCActiveCoreBacterialSurveillanceData每10,000人發(fā)生率醫(yī)院獲得性社區(qū)發(fā)作醫(yī)院發(fā)作合計(jì)8MRSA感染的治療指南8/23/20241993～2005年美國(guó)每年因SSTI急診病例PallinAnnEmergMed20089MRSA感染的治療指南8/23/2024舊金山1996-2004年MRSA感染的流行病學(xué)

MillerandDiepClinicalInfectiousDiseases2008年病例數(shù)10MRSA感染的治療指南8/23/2024膿腫切開引流術(shù)為基本治療措施(AII).單純膿腫或癤行單純切開引流術(shù)似乎已足夠抗生素治療能否提供額外益處?多個(gè)觀察性研究：有無抗生素治療治愈率均高3個(gè)關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫RCTs，2個(gè)尚未有結(jié)論的大型NIH試驗(yàn)RajendranAAC2007;DuongAnnEmergMed2009;SchmitzGAnnEmergMed2010p=.25p=.12p=.52頭孢氨芐TMP-SMXTMP-SMX安慰劑抗生素TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑11MRSA感染的治療指南8/23/2024治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn)?DuongAnnEmergMed2009;SchmitzGAnnEmergMed2010p=.04p=.58p=.02安慰劑TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX復(fù)發(fā)或新發(fā)（%）復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生30天90天10天12MRSA感染的治療指南8/23/2024抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎全身疾病的體征和癥狀相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài)患者年齡較大或年幼難以引流部位的膿腫（如面部、手、生殖器膿腫）切開引流無效(AIII)13MRSA感染的治療指南8/23/2024化膿性SSTIs的病原學(xué)MoranNEJM2006其他未知非-溶血性鏈球菌

-溶血性鏈球菌14MRSA感染的治療指南8/23/2024化膿性蜂窩組織炎引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物推薦針對(duì)CA-MRSA行經(jīng)驗(yàn)性治療(AII).不建議針對(duì)β溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)性治療(AII).推薦治療時(shí)間為5～10天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整

(AII)15MRSA感染的治療指南8/23/2024對(duì)非復(fù)雜性化膿性SSTIs口服抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物成人劑量TMP/SMXDS1-2BID多西環(huán)素,米諾環(huán)素100BID克林霉素300-450TID利奈唑胺600BID*利福平不建議作為SSTIs的常規(guī)治療16MRSA感染的治療指南8/23/2024非化膿性蜂窩組織炎:

-溶血性鏈球菌還是葡萄球菌?推薦針對(duì)β溶血性鏈球菌行經(jīng)驗(yàn)性治療

(AII)前瞻性研究1,248例住院病人73%由于β溶血性鏈球菌;27%未確定病因96%對(duì)

-內(nèi)酰胺類治療有應(yīng)答回溯性研究2與

-內(nèi)酰胺類或克林霉素比，TMP-SMX治療失敗

CA-MRSA的作用尚不明確β-內(nèi)酰胺類治療失敗時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療考慮全身毒性的發(fā)生1JengetalMedicine20102ElliottetalPediatrics200917MRSA感染的治療指南8/23/2024非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性治療抗

-溶血性鏈球菌抗生素(+/-抗MSSA)如果對(duì)治療效果差，加用抗MRSA抗生素藥物成人劑量頭孢氨芐500QID雙氯西林500QID克林霉素*300-450TID利奈唑胺*600BID*對(duì)MRSA有抗菌活性18MRSA感染的治療指南8/23/2024復(fù)雜性SSTI手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療?？股爻扇藙┝孔C據(jù)級(jí)別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12AI利奈唑胺600mgPO/IVBIDAI達(dá)托霉素4mg/kgIVQDAI特拉萬星10mg/kgIVQDAI克林霉素600mgPO/IVQ8AIII*替加環(huán)素：相關(guān)死亡率

；考慮作為MRSASSTI替代用藥*頭孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后FDA批準(zhǔn)使用19MRSA感染的治療指南8/23/2024小結(jié):SSTIs的經(jīng)驗(yàn)性治療化膿性(MRSA)非化膿性(β溶血性鏈球菌)非復(fù)雜性切開引流特殊病情下考慮加用抗MRSA抗生素1頭孢氨芐500QID雙氯西林500QID治療無效時(shí)，考慮加用對(duì)MRSA有抗菌活性藥物1復(fù)雜性切開引流+萬古霉素（或替代藥物）2萬古霉素(或替代藥物)2全身疾病、化膿性蜂窩組織炎/傷口感染、相關(guān)并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開引流無效口服抗生素:TMP-SMX1DSBID,克林霉素300mgTID,多西環(huán)素100POBID達(dá)托霉素、利奈唑胺、特拉萬星、頭孢洛林20MRSA感染的治療指南8/23/2024復(fù)發(fā)性SSTIs如何治療?宿主環(huán)境病原體21MRSA感染的治療指南8/23/2024覆蓋引流切口清潔接觸過感染皮膚的雙手避免重復(fù)使用或共用接觸過感染皮膚的個(gè)人物品清潔需頻繁接觸的表面-上述措施無效時(shí)-家庭或人際間疑似傳播環(huán)境衛(wèi)生(CIII)個(gè)人衛(wèi)生/傷口護(hù)理(AIII)

宿主環(huán)境病原體*細(xì)菌去定植

(CIII)復(fù)發(fā)性SSTIs如何治療?

22MRSA感染的治療指南8/23/2024復(fù)發(fā)性SSTI:細(xì)菌去定植去定植措施證據(jù)證據(jù)級(jí)別莫匹羅星x5-10天RCT40例病人:1周/月x1年，復(fù)發(fā)性MSSASSTI

RCT134例士兵:CA-MRSA鼻部定植

，SSTI首發(fā)時(shí)間未

回溯性、38例HIV+,h/oSSTI和CA-MRSA居民:未

復(fù)發(fā)性SSTICIII莫匹羅星x5-10天+氯己定）清洗x5-14天無公開發(fā)表研究，基于CA-MRSA常定植與非鼻部部位的前提假設(shè)RCT1562例士兵:CHG消洗3X/周，SSTI首發(fā)時(shí)間未

CIII莫匹羅星x5-10天+稀釋的漂白沐浴劑（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分鐘/次，x3月兒科中有成功案例CIIIRazR.ArchIntMed.1996;EllisAAC2007;RahimianICHE2007;WhitmanICHE201023MRSA感染的治療指南8/23/2024去定植用口服抗生素?不建議作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染復(fù)發(fā)，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細(xì)菌去定植

(CIII)。Cochrane綜述1:醫(yī)療實(shí)踐中病人口服抗生素消除MRSA未發(fā)現(xiàn)益處系統(tǒng)綜述2:利福平+抗葡萄球菌抗生素與單用抗葡萄球菌抗生素

金葡菌定植方面，聯(lián)用利福平效優(yōu)沒有研究評(píng)價(jià)對(duì)感染率的影響注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生1CochraneReview2003;2FalagasMEAJIC2007;35:106-1424MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎抗生素成人劑量證據(jù)級(jí)別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12AII利奈唑胺600mgPO/IVBIDAII克林霉素600mgPO/IVTIDBIII萬古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織萬古霉素+利福平?小型開放標(biāo)記RCT：總效應(yīng)優(yōu)于單用萬古霉素(p=.047),但利福平耐藥發(fā)生達(dá)1/3(相關(guān)治療失敗)。1利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度JungCritCareMed201025MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎:萬古霉素與利奈唑胺?1RubinsteinCID2001;2WunderinkClinTherapeutics2003;3WunderinkChest2003微生物清除率無差異MRSA清除率無差異事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論p=NSp=NSp<.01p<.03萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺臨床治愈存活院內(nèi)肺炎的臨床治愈率

MRSA事后比較亞組分析26MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎達(dá)托霉素不能應(yīng)用于肺炎治療，可被肺表面活性物質(zhì)滅活達(dá)托霉素可用于血行感染性肺栓塞1氟喹諾酮類對(duì)某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潛在的耐藥風(fēng)險(xiǎn)而不推薦使用對(duì)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（CAP），如需ICU治療，有壞死或空洞性浸潤(rùn)，膿胸等情況，推薦針對(duì)MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療如果培養(yǎng)無MRSA生長(zhǎng)，停止經(jīng)驗(yàn)性治療療程:7-21天1RehmJAC2008;SilvermanJID200527MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA菌血癥和心內(nèi)膜炎IV萬古霉素(AII)

或IV達(dá)托霉素6mg/kgQD(AI).236病例隨機(jī)接受IV達(dá)托霉素6mg/kgQD與(萬古霉素或nafcilin)+慶大霉素1mg/kgQ8x4天一些專家建議IV達(dá)托霉素8-10mg/kgQD(BIII).FowlerVGNEJM2006■

達(dá)托霉素■標(biāo)準(zhǔn)總有效率MSSAMRSA28MRSA感染的治療指南8/23/2024慶大霉素或利福平作為輔助治療的作用?不建議萬古霉素加用慶大霉素(AII)或利福平(AI)

，無有利的明確證據(jù)萬古霉素+利福平:1個(gè)MRSA心內(nèi)膜炎的RCT1萬古霉素+慶大霉素:僅有體外資料，尚無臨床研究Nafcillin+慶大霉素與nafcillin治療MSSA菌血癥RCT

:

菌血癥時(shí)間x1天，但對(duì)發(fā)病率/病死率無差異21LevineAnnalsofInternMed1991;2KorzeniowskiAnnInternMed1982萬古霉素萬古霉素+利福平P值治療失敗4/22(18%)2/20(10%)>.05菌血癥平均療程7天(5-11)9天(6-13)>.05發(fā)熱平均療程7天(3-8)7天(3-10)>.0529MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素加用慶大霉素或利福平可↑毒性慶大霉素:腎毒性風(fēng)險(xiǎn)1利福平:轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn)(≥5X基線)、藥物相互作用、耐藥性21FowlerNEJM2006;CosgroveSCID2009;2RiedelDAAC2008}+慶大霉素CosgroveCID2009*在

肌酐清除率方面，慶大霉素是一個(gè)有臨床意義的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子萬古霉素達(dá)托霉素肌酐平均值（mg/dL）時(shí)間（天）30MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA菌血癥和心內(nèi)膜炎:

感染源控制至關(guān)重要明確感染源和感染程度，對(duì)其他部位感染進(jìn)行清除和/或清創(chuàng)

(AII)。推薦起始血培養(yǎng)陽性2~4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況

(AII)。推薦對(duì)所有菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查

(AII)。TEE優(yōu)于TTE。出現(xiàn)下列情況，評(píng)估瓣膜置換術(shù)：出現(xiàn)大型贅生物（直徑＞10mm）、≥

1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯31MRSA感染的治療指南8/23/2024治療療程已有觀察發(fā)現(xiàn)治療<14天可降低治愈成功率非復(fù)雜性菌血癥：以下情況，療程至少2周：排除心內(nèi)膜炎無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)）治療2~4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖有效治療72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱得到控制沒有感染部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)。復(fù)雜性菌血癥（不符合以上非復(fù)雜性菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)）:4-6周1FowlerNEJM2006;CosgroveandFowlerCID200832MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA骨關(guān)節(jié)感染手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法

(AII)。一些專家建議加用利福平300-450BID:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、小型MSSA骨髓炎臨床試驗(yàn)回溯性研究：治愈率80%，清創(chuàng)無益抗生素劑量證據(jù)級(jí)別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12BII達(dá)托霉素6mg/kgIVQDBII利奈唑胺600mgPO/IVBIDBIITMP-SMX+利福平4mg/kg/dose(TMP)BID600mgQD(利福平)BII克林霉素600mgPO/IVQ8BIIIPerlorthArchInternMed2008;DombrowskiJInfect2008;PriestSMedJ200533MRSA感染的治療指南8/23/2024口服，靜注，靜注/口服治療?最佳給藥途徑尚未確定。IV，PO或者開始IV然后PO（IV/PO）(AII).長(zhǎng)期非軸性MSSA骨關(guān)節(jié)感染，隨機(jī)試驗(yàn)1回溯性隊(duì)列研究(MRSA亞層分析):1EubaAAC2009;2DaverJInfect2007IV氯唑西林POCTX+利福平P值治愈率91%89%1.0IV(平均6周)*IV(平均2周),然后PO(平均42天)P值治愈率65%65%.99*61%同時(shí)接受平均21天的口服治療**平均總療程為60天和56天34MRSA感染的治療指南8/23/2024治療療程?最佳療程尚不清楚，推薦至少8周

(AII)。血源性脊柱感染：8周與<8周治療效果相關(guān)性1,2以口服利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，一些專家建議再行1~3月，慢性感染或未清創(chuàng)者時(shí)間更長(zhǎng)

(CIII)1JensenArchInternMed1998;2PriestSMedJ2005治療時(shí)間（周）復(fù)發(fā)率

135MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染由于血腦屏障（CSF），治療困難1VonSpechtEJCMID2006;DylewskiJCJIDMM2004;PintadoEJCMID;2NtzioraAnnPharmaco2007;GallagherJInfect2008;3VartzelisInfect2005;LevitzAnnInternMed1984抗生素CSF穿透率CSF藥物濃度備注萬古霉素(BII)1-5%2-6μg/mL一些專家建議加用利福平1(BIII)利奈唑胺(BII)66%峰濃度7-10μg/mL谷濃度2.5-6μg/mL有少量成功病例報(bào)道，小病例樣本研究系列

2

TMP-SMX(CIII)TMP13-53%SMX17-63%TMP1.9-5.7μg/mLSMX20-63μg/mL幾乎沒有病例報(bào)道，僅有MSSA報(bào)道36MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療CNS引流管感染/腦膜炎取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入

(AII)全身治療無效可考慮萬古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥1腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫切開引流的神經(jīng)外科評(píng)估

(AII)海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù)

(AII)由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭(zhēng)議1PfauslerJNeurosurg2003;AmodJInfect2005;ElvyJAC200537MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA感染輔助治療蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以及靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療

(AIII)僅有有限的體外資料以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料（一些實(shí)驗(yàn)還尚有爭(zhēng)議）一些專家建議在出現(xiàn)特定病情時(shí)可考慮用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒血癥

(CIII)38MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素劑量調(diào)整推薦每8～12小時(shí)靜注15～20mg/kg/次(實(shí)際體重),單次劑量不超過2g(BIII)疑似MRSA感染的重癥患者，可予25～30mg/kg（實(shí)際體重）負(fù)荷劑量(CIII)如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險(xiǎn)或可能發(fā)生過敏反應(yīng)，延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2小時(shí)，或事先予抗組胺藥物與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預(yù)后

(AII)39MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度(經(jīng)過4～5次給藥)(BII)不推薦監(jiān)測(cè)血藥峰濃度(BII)對(duì)于MRSA嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持15-20g/mL(BII)對(duì)大多數(shù)SSTI患者，如果腎功能正常、無病理性肥胖，采用的常規(guī)劑量為1g/12小時(shí)，無需監(jiān)測(cè)血藥谷濃度

(BII)Moise-BroderPClinPharmacok2004;JeffresChest2006;ArbeitRCID2004;WeigeltAAC2005;StryjewskiCID2008;LipskyJAC2005;BreedtAAC200540MRSA感染的治療指南8/23/2024達(dá)成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在?pK/pD：高水平谷濃度

達(dá)成目標(biāo)AUC/MIC的可能性AUC/MIC≥400和<400與改善臨床效應(yīng)/微生物治療效應(yīng)的相關(guān)性1耐藥:低水平谷濃度可出現(xiàn)耐藥亞群選擇(如hVISA)3.臨床資料：高水平谷濃度與預(yù)后無明顯相關(guān)性4需要進(jìn)一步臨床研究注意

潛在腎毒性

1Moise-BroderPClinPharmacok2004;2JeffresChest2CharlesPCID2004;3JeffresMChest2006;4HidayatLArchInternMed2006;LodiseAAC2008;MaorJID2009平均谷濃度平均AUC29.4μg/mL318±111μg/h/mL20.4μg/mL418±152μg/h/mL41MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA對(duì)萬古霉素敏感性降低萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌(hVISA):菌體形態(tài)小，菌落中部分亞群耐藥萬古霉素MIC為2μg/mL一些中心可見“MICcreep（MIC爬坡）”現(xiàn)象可能由于細(xì)菌克隆分化或者人為操作造成MIC折點(diǎn)敏感中間(VISA)耐藥(VRSA)既往折點(diǎn)≤4μg/mL8-16μg/mL≥32μg/mL自2006年始≤2μg/mL4-8μg/mL≥16μg/mLAlosJAC2008;HolmesAAC2008;JonesCID2006;SaderAAC200942MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素MIC能否預(yù)測(cè)預(yù)后?如萬古霉素MIC=2

μg/mL，則達(dá)到AUC/MIC靶目標(biāo)的可能性為0%

萬古霉素MIC為2

μg/mL與治療失敗的增加有相關(guān)性所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結(jié)論MohrCID2007;SakoulasJCM2004;HidayatLArchInternMed2006;LodiseAAC2008;MaorJID2009;Moise-BroderCID2004;SorianoCID2008Mohr&MurrayCID2007達(dá)到AUC/MIC靶目標(biāo)的可能性43MRSA感染的治療指南8/23/2024對(duì)萬古霉素敏感性降低菌株鑒定?hVISA:菌群分析為“金標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室而言勞動(dòng)強(qiáng)度大、實(shí)際操作性不強(qiáng)。其他分析方法尚處于開發(fā)中監(jiān)測(cè)hVISA不作為常規(guī)推薦VISA:129株經(jīng)CDC鑒定的金葡菌1

萬古霉素MIC為2時(shí)，考慮其他方法(如Etest)以提高VISA鑒別方法VISA鑒定Sensititre熒光法某些VISA報(bào)告為敏感菌VitekLegacy鑒定法某些VISA報(bào)告為敏感菌或耐藥菌Vitek2鑒定法某些VISA報(bào)告為敏感菌顯微掃描法某些敏感菌報(bào)告為VISAPhoenix鑒定法某些敏感菌報(bào)告為VISAEtest某些敏感菌報(bào)告為VISA紙片擴(kuò)散法所有VISA報(bào)告為敏感菌1SwensonAAC200944MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素MIC≤2μg/mL分離株的鑒別SaderAAC2009N=1800*二倍稀釋法測(cè)定MIC，可以接受的差異為±145MRSA感染的治療指南8/23/2024如何通過萬古霉素MIC值指導(dǎo)治療?如果臨床分離菌株的MIC≤2μg/mL，根據(jù)患者臨床反應(yīng)而非MIC值決定是否繼續(xù)使用

(AIII)如果臨床和微生物評(píng)價(jià)效應(yīng)好，則繼續(xù)使用至隨訪即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)術(shù)以及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者無臨床與微生物應(yīng)答，不論MIC值，均采用替代治療

如果臨床分離菌株MIC＞2μg/mL(VISA或VRSA)，采用替代治療(AIII)VISA：萬古霉素中度敏感菌VRSA

：萬古霉素耐藥菌46MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理MRSA菌血癥細(xì)菌清除平均時(shí)間:7-9天1治療7天仍有持續(xù)性菌血癥，需進(jìn)行評(píng)估以確定是否更換治療：評(píng)價(jià)患者臨床綜合效應(yīng)確定萬古霉素谷濃度是否達(dá)標(biāo)搜尋并清除其它感染灶評(píng)估微生物學(xué)資料（萬古霉素MIC、血培養(yǎng)結(jié)果）1LevineAnnInternMed1991;FowlerNEJM200647MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理下列情況，更換治療：臨床效果不理想，無論MIC測(cè)定大小

或者

2)萬古霉素MIC=2萬古霉素治療天數(shù)下列情況，不更換治療:有臨床效應(yīng)

和萬古霉素MIC<21234567891011121348MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA持續(xù)性菌血癥或萬古霉素治療失敗:治療建議一般而言，建議更換治療而非萬古霉素基礎(chǔ)上加用其他藥物（如利福平/慶大霉素）如果分離菌株敏感，可考慮大劑量達(dá)托霉素（10mg/kg/天）聯(lián)合其他藥物

(BIII):慶大霉素1mg/kgIVQ8利福平600mgPO/IVQD或300-450mgPO/IV2次/日利奈唑胺600mgPO/IVBIDTMP-SMX5mg/kgIVBID-內(nèi)酰胺類注:之前接觸萬古霉素及萬古霉素MIC值增加與達(dá)托霉素MIC值升高相關(guān)

(>1μg/mL).1SakoulasGAAC2003;LaPlanteKAAC2004;TsujiBTAAC2005;CreditoAAC2007;BaltchAAAC2008;RoseWAAC2008;2SanderAIntCareMed2002;3MarkowitzNAnnInternMed1992;4FalagasMEJAC2006;5NaceJAC201049MRSA感染的治