AAV診治策略培訓(xùn)課件

1.系統(tǒng)血管炎

流行病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、新分類方法2.ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)臨床特點(diǎn)、ANCA的臨床意義、診斷流程與方法、治療策略1AAV診治策略8/23/2024系統(tǒng)性血管炎的定義系統(tǒng)性血管炎是一類原因不明的、以血管炎癥性破壞為基本病變并引起相應(yīng)的組織器官缺血、炎癥、壞死的全身性結(jié)締組織病。結(jié)締組織病（SLE、RA、SS、SSc、DM/PM、MCTD）的血管炎屬于血管炎合并系統(tǒng)性疾病一類。

2AAV診治策略8/23/2024血管病理變化血管炎可累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)浸潤細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：

壞死性血管炎；

淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；

巨細(xì)胞血管炎；

白細(xì)胞破碎性血管炎。當(dāng)血管存在炎癥時(shí)，可發(fā)生狹窄和閉塞；罕見情況下，炎癥血管壁將變薄膨出，形成動(dòng)脈瘤。3AAV診治策略8/23/2024無血流4AAV診治策略8/23/2024臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、下頜或肢體的間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變。5AAV診治策略8/23/2024腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；?yàn)異常：血Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高γ球蛋白、血沉增快、CRP增高ANCA陽性、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性影像學(xué)表現(xiàn)6AAV診治策略8/23/2024ByJanuary2012,atotalof658patientshadbeenrecruitedby33sitesfrom18countries.AnnRheumDis2012;71(Suppl3):681RecrultmentbydiagnosisCSSGCAGPAMPAPANTAKOther

Control7%24%27%8%3%6%14%10%7AAV診治策略8/23/2024如何提示血管炎

系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)，上述表現(xiàn)也可見于感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋時(shí)，且：多臟器累及，持續(xù)時(shí)間長（如皮疹，關(guān)節(jié)炎，垂足）常見損害：皮膚、肺、腎臟、神經(jīng)、五官；不同年齡組患同一種病變，如中風(fēng)，心梗；全身癥狀與體征不符

應(yīng)高度懷疑血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)檢查以確診。8AAV診治策略8/23/2024血管炎的診斷系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，故給診斷帶來一定的困難。血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是分類標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)性血管炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢資料及影像學(xué)資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎的類型及病變范圍。每一種血管炎有其主要累及血管的部位估計(jì)受累血管的大小：大血管受累一般無皮疹，中等大小血管可有可無；小血管一般均有皮膚受損。9AAV診治策略8/23/2024血管炎診斷血管炎？

不明原因的系統(tǒng)性病變

組織血管缺血的癥狀完整的病史及體格檢查評估系統(tǒng)累及的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲

血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？明確診斷？No治療Yes血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道心臟超聲，血管造影No10AAV診治策略8/23/2024血管炎的表現(xiàn)SKLEN臨床表現(xiàn)S表示皮膚（skin）

K表示腎臟(kidneys)L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat),N表示神經(jīng)（nerve）

如有以上3個(gè)系統(tǒng)受累應(yīng)考慮血管炎診斷11AAV診治策略8/23/202412AAV診治策略8/23/2024系統(tǒng)性血管炎的分類1964年Alarcón-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn)1975年deshazo分類標(biāo)準(zhǔn)1978年Fauci分類和1988年Scott分類標(biāo)準(zhǔn)等1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。1993年ChapelHill會議（ChapelHillConsensusConference,CHCC）：主要根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名和定義。2012年ChapelHill會議修訂了血管炎的分類。

13AAV診治策略8/23/20241993年ChapelHill會議建議

系統(tǒng)性血管炎分類按受累血管大小分類大血管炎：大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎、孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中等血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病小血管炎：韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征、過敏性紫癜、皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎、冷球蛋白血癥性血管炎大中小動(dòng)脈、靜脈均可受累：貝赫切特綜合征（白塞病）14AAV診治策略8/23/2024局限性還有一部分血管炎未被納入該分類：如血栓閉塞性脈管炎，一些不常見的血管炎(肺出血腎炎綜合征，Cogan綜合癥，低補(bǔ)體性血管炎)以及繼發(fā)性血管炎；缺乏臨床特異性；缺乏組織學(xué)特異性；對病因缺乏認(rèn)識；存在重疊的形式。15AAV診治策略8/23/202416AAV診治策略8/23/20242012ChapelHill會議修訂血管炎的分類

分類方法特點(diǎn)增加了血管炎的類型ACR—EULAR—ASN(AmericanSocietyofNephrology)榮譽(yù)性命名

基于疾病特點(diǎn)與病因命名17AAV診治策略8/23/20242012年CHCC對血管炎的新分類及命名大血管炎（LVV）

大動(dòng)脈炎(TAK)和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)中血管炎(MVV)

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)和川崎病(KD)小血管炎(SVV)

ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)、免疫復(fù)合物性小血管炎多血管性血管炎(VVV)

白塞病(BD)和Cogan綜合征(CS)單器官性血管炎(SOV)

皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，皮膚動(dòng)脈炎，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎及孤立性主動(dòng)脈炎血管炎合并系統(tǒng)性疾病

狼瘡性血管炎，類風(fēng)濕性血管炎和結(jié)節(jié)病性血管炎有可能病因的血管炎

丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒相關(guān)性血管炎，梅毒相關(guān)性主動(dòng)脈炎，血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性ANCA相關(guān)性血管炎和腫瘤相關(guān)性血管炎18AAV診治策略8/23/2024小血管炎(SVV)分類ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)：

顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎(GPA)----韋格納肉芽腫)(WG)嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA)----ChurgStrauss綜合征(CS)免疫復(fù)合物性小血管炎：

抗腎小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎（過敏性紫癜）(IgAV)低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎）(HUV)19AAV診治策略8/23/2024ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）20AAV診治策略8/23/2024AAV的基本病理特征GPA和EGPA血管周圍有肉芽腫形成。

肉芽腫：中央壞死、邊緣類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞、外周淋巴細(xì)胞急性期：中性或嗜酸粒浸潤/中性粒細(xì)胞碎裂，慢性期：小血管纖維化，官腔狹窄。腎臟最易受累，92%腎小球可見新月體形成，64.3%患者新月體比例>50%，半數(shù)以上伴腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段壞死。絕大多數(shù)存在嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變。皮膚活檢常可見到白細(xì)胞破碎性血管炎。21AAV診治策略8/23/2024AAV的基本病理特征22AAV診治策略8/23/2024肉芽腫性多血管炎(GPA)病理：壞死，肉芽腫，血管炎

病理所見

發(fā)生率（％）

開胸肺活檢

血管炎＋壞死89 肉芽腫＋壞死90 肉芽腫＋血管性壞死91 經(jīng)支氣管鏡活檢

血管炎7 肉芽腫＋血管炎 5 23AAV診治策略8/23/2024抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）主要抗原：P－ANCA：抗髓過氧化酶(MPO)與腎小球腎炎，

EGPA，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有關(guān)

C－ANCA：抗蛋白酶-3(PR3)與GPA（90％）相關(guān)其他抗原：乳鐵蛋白（LF）、組織蛋白酶G（CG）、人白細(xì)胞彈力蛋白酶（HLE）、BPI防御素、溶菌酶、天青殺素等發(fā)病機(jī)制：ANCA中性WBC血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥24AAV診治策略8/23/2024ANCA的檢測及應(yīng)用檢測方法：

間接免疫熒光法（IIF）——篩選試驗(yàn)

酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）——確證試驗(yàn)其他：固相放免、免疫印跡、免疫沉淀、

斑點(diǎn)雜交、流式細(xì)胞術(shù)等25AAV診治策略8/23/2024ANCA陽性的臨床意義ANCA陽性結(jié)果對正確的臨床診斷十分有意義間接免疫熒光法特異性較低，檢測陽性結(jié)果作用有限50-90%的ANCA相關(guān)性血管炎患者ANCA陽性ANCA陰性不能排除血管炎，組織病理學(xué)是大多數(shù)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)ANCA持續(xù)陽性，但疾病活動(dòng)的臨床指征消失，不一定表明需要持續(xù)治療一個(gè)ANCA陰性的臨床穩(wěn)定期患者，ANCA再次陽性是疾病活動(dòng)的危險(xiǎn)因素ANCA滴度上升的陽性預(yù)測值IIF法為57%，ELISA為71%，ANCA滴度上升的患者中，6個(gè)月內(nèi)39%復(fù)發(fā)，ANCA滴度上升是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一26AAV診治策略8/23/2024ANCA在AAV中的陽性率10%~20%的活動(dòng)性、未經(jīng)治療的GPA患者ANCA陰性局限性GPA30%以上的患者ANCA陰性20%~30%的MPA患者ANCA陰性40%~50%EGPA患者ANCA陰性27AAV診治策略8/23/202428AAV診治策略8/23/2024ANCA檢測的臨床指證肺腎綜合征RPGN---急進(jìn)性腎小球性腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）上氣道的慢性破壞性疾病聲門下狹窄肺部結(jié)節(jié)多系統(tǒng)受累的皮膚血管炎多發(fā)性單神經(jīng)炎眶內(nèi)球后腫物

29AAV診治策略8/23/2024AAV以外ANCA（+）的疾病CTD(SLE,SSc,RA…..)非AAV的血管炎胃腸道疾病（UC,CD,PSC）感染性疾病惡性腫瘤（淋巴瘤……）30AAV診治策略8/23/2024抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體

（Antiendothelialcellantibodies，AECA）抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）可見于GPA、MPA、TA、川崎病，以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。AECA的檢出率約在59%~87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。31AAV診治策略8/23/2024抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）免疫損傷機(jī)制主要有：

抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和ANCA損傷內(nèi)皮細(xì)胞。AECA通過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和溶解。AECA的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。32AAV診治策略8/23/2024特征GPAMPAEGPAANCA陽性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO>PR3MPO>PR3肉芽腫病變有無有嗜酸性粒細(xì)胞升高輕度無顯著ENT+++-++眼部受累眼眶假性腫瘤、鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸、肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟少見少見心衰周圍神經(jīng)系統(tǒng)10%58%78%ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征33AAV診治策略8/23/2024AAV的臨床特征腎臟受累尿蛋白/肌酐的意義大于尿常規(guī)、24h尿蛋白；

GPA的腎損害常常表現(xiàn)為鏡下血尿、腎功能不全和新月體腎炎，而尿蛋白相對較少；鏡下血尿：僅RBC>3個(gè)/HP意義不大，活動(dòng)性尿沉渣（RBC管型）更有意義；發(fā)生率：MPA>GPA>EGPA

34AAV診治策略8/23/2024AAV的臨床特征心臟受累非AAV：BD、TA、APS均可引起新瓣膜病變。其中BD本身可引起心瓣膜病，也可因BD引起主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，繼發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；APS則可引起Libman-sacks；BD的心臟受累包括：心包積液、冠脈受累、心瓣膜病、心腔內(nèi)血栓等；EGPA可致心肌炎、心內(nèi)膜炎、冠脈痙攣和急性心肌梗死。35AAV診治策略8/23/2024AAV的臨床特征神經(jīng)系統(tǒng)受累周圍神經(jīng)系統(tǒng)：主要是特征性的多發(fā)性單神經(jīng)炎；EGPA最易出現(xiàn)周圍神經(jīng)表現(xiàn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累中較特殊的是白塞腦?。撼Ｖ履X干損傷、腦膜腦炎、肥厚性硬腦膜炎，并有引起垂體受累、尿崩癥的報(bào)道。36AAV診治策略8/23/2024AAV的臨床特征消化系統(tǒng)受累“血性腹瀉”，有消化道出血預(yù)后較差；過敏性紫癜消化道受累多見，腹痛多無固定壓痛；EGPA可致心肌炎、心內(nèi)膜炎、冠脈痙攣和急性心肌梗死。37AAV診治策略8/23/2024AAV的臨床特征ENT表現(xiàn)：發(fā)生率：GPA>EGPA>MPA38AAV診治策略8/23/2024皮膚表現(xiàn)：GPA、EGPA、MPA三者均可有皮膚表現(xiàn)39AAV診治策略8/23/2024MicroscopicPolyangiitis40AAV診治策略8/23/2024skinulcerinleukocytoclasticvasculitis

41AAV診治策略8/23/2024呼吸系統(tǒng)損害GPA：上下呼吸道；MPA：下呼吸道;EGPA:上下呼吸道肺部浸潤影;結(jié)節(jié)片狀陰影;肺實(shí)質(zhì)浸潤影42AAV診治策略8/23/2024GPA一、上呼吸道

表現(xiàn)發(fā)病時(shí)(％)總發(fā)生率(％)

總的ENT發(fā)生率 73 92－94

口腔病變(潰瘍，齒齦炎) 2－6 6－13

耳病表現(xiàn)

耳痛 10 14 聽力喪失（傳導(dǎo)>感覺） 6－15 14－42 中耳炎（尿液>化膿） 25 44

鼻部表現(xiàn)

鼻出血 11 32 鞍鼻 52－67 85 咽鼓管病變 1 8－25 聲門下狹窄 1 16 竇炎 52－67 85 43AAV診治策略8/23/2024

GPA肺部表現(xiàn)44AAV診治策略8/23/2024pulmonaryhemorrhagesinachildwithGoodpasture'ssyndrome45AAV診治策略8/23/2024MPA

46AAV診治策略8/23/202447AAV診治策略8/23/2024GPA

48AAV診治策略8/23/20242006-7-162006-9-749AAV診治策略8/23/202450AAV診治策略8/23/2024Churg-Strausssyndrome51AAV診治策略8/23/2024MPA無統(tǒng)一診斷分類標(biāo)準(zhǔn)以下情況有助于MPA診斷：1.中老年，以男性多見；2.腎臟損害表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、急進(jìn)性腎衰；3.伴有肺或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；4.伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等多器官受累表現(xiàn)；5.p-ANCA陽性；6.肺、腎活檢病理表現(xiàn)。52AAV診治策略8/23/2024韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR,1990）鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血

性鼻腔分泌物胸片異常胸片結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞尿沉渣異常鏡下血尿或紅細(xì)胞管型病理為肉芽腫炎動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管外周中性

粒細(xì)胞浸潤53AAV診治策略8/23/2024CSS分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR,1990）1.哮喘哮喘史2.嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞>10%3.單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變由于血管炎導(dǎo)致的單神經(jīng)病變、多發(fā)單神經(jīng)或多神經(jīng)病變（手套/襪套樣分布）4.非固定性非浸潤胸片上遷移性或一過性肺浸潤病變5.副鼻竇炎急性或慢性副鼻竇疼痛或壓痛史，或影像學(xué)證據(jù)6.血管周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、靜脈外周嗜酸性粒細(xì)胞浸潤54AAV診治策略8/23/2024AAV診斷流程

不明原因的系統(tǒng)性病變

組織血管缺血的癥狀完整的病史及體格檢查評估系統(tǒng)累及的程度血、尿常規(guī)，血Cr，胸片，CT等

血清學(xué)檢查ANCA（IIF+ELISA）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)治療診斷不明確皮膚、腎臟、肺組織活檢55AAV診治策略8/23/2024小血管炎鑒別診斷小血管炎ANCA-相關(guān)小血管炎（WG，mPA,Churg-StraussSyn非ANCA-相關(guān)血管炎Henoch-Schouleinpurpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無有無有無Asthma和嗜酸性細(xì)胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等56AAV診治策略8/23/2024鑒別診斷其他類型血管炎感染（分枝桿菌、真菌、放線菌、梅毒）惡性腫瘤（肺癌、淋巴瘤、漿細(xì)胞?。┳儜?yīng)性支氣管炎、嗜酸細(xì)胞性白血病其他自身免疫?。ǚ纬鲅?腎炎綜合征、SLE）毒品的使用（經(jīng)鼻吸可卡因）57AAV診治策略8/23/2024疾病活動(dòng)性評估

-------血管炎活動(dòng)性評分量表

伯明翰血管炎活動(dòng)性評分（BVAS1994）韋格納肉芽腫專用的BVAS（BVAS/WG）BVAS2003按系統(tǒng)受累程度評分：疾病累及范圍指數(shù)（DEI）預(yù)后因素評分：5因子評分（FFS）58AAV診治策略8/23/202459AAV診治策略8/23/2024BirminghamVasculitisActivityScoreModifiedforWegener’sGranulomatosis(BVASforWG)

60AAV診治策略8/23/202461AAV診治策略8/23/202462AAV診治策略8/23/202463AAV診治策略8/23/202464AAV診治策略8/23/202465AAV診治策略8/23/2024更新的預(yù)后不良因素評分：1.年齡>65歲；2.Scr>140umol/l；3.心臟受累；預(yù)后不良4.胃腸道受累；5.沒有ENT受累。66AAV診治策略8/23/2024治療原則治療方案個(gè)體化---評估病情誘導(dǎo)緩解---維持---預(yù)防復(fù)發(fā)激素+免疫抑制劑聯(lián)合治療：(血管越大，激素效果越好，血管越小，免疫抑制劑越好)特殊療法（生物制劑、靜脈丙種球蛋白沖擊、血漿置換、透析、特異性免疫吸附）防治感染、維持治療、避免復(fù)發(fā)67AAV診治策略8/23/2024疾病活動(dòng)狀態(tài)定義緩解在持續(xù)穩(wěn)定的免疫抑制劑維持治療下沒有疾病的活動(dòng)。疾病活動(dòng)并不局限于血管炎，也包括其他炎性癥狀如WG中的肉芽腫性炎癥或CSS中嗜酸性粒細(xì)胞的組織浸潤。有反應(yīng)疾病活動(dòng)度評分降低50%以上并且沒有新的臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)小復(fù)發(fā)因血管炎活動(dòng)而出現(xiàn)疾病的重現(xiàn)或新發(fā)

可能有器官累及或生命威脅

沒有器官累及或生命威脅難治性1.在標(biāo)準(zhǔn)治療4周后，急性AAV的疾病活動(dòng)度維持不變或增加；或2.無反應(yīng)，無反應(yīng)的定義為：治療6周后，疾病活動(dòng)度評分降低≤50%；或3.慢性、持續(xù)性血管炎，定義為：在治療12周以后，在疾病活動(dòng)度評分列表（如BVAS或BVAS/WG）中仍有至少一個(gè)主要或三個(gè)次要表現(xiàn)低活動(dòng)狀態(tài)主要表現(xiàn)為一些對適量增加激素反應(yīng)好的輕微癥狀（如關(guān)節(jié)痛、肌痛），并不需要擴(kuò)大治療EULAR關(guān)于血管炎疾病活動(dòng)狀態(tài)定義的推薦68AAV診治策略8/23/2024臨床試驗(yàn)中GPA患者疾病狀態(tài)的分型69AAV診治策略8/23/2024藥物治療誘導(dǎo)緩解維持緩解復(fù)發(fā)治療70AAV診治策略8/23/202471AAV診治策略8/23/202472AAV診治策略8/23/2024誘導(dǎo)緩解藥物劑量備注潑尼松龍60mg/d治療滿1月，3個(gè)月后逐漸減量至15mg/d有重要臟器受累時(shí)甲強(qiáng)龍500-1000mg/d×3d靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊15mg/kg每兩周一次，沖擊3次，后每三周一次，沖擊3-6次口服環(huán)磷酰胺（2mg/kg/d），使用時(shí)需監(jiān)測WBC>3000/ul甲氨蝶呤起始劑量15mg/w，2個(gè)月后逐漸增加至20-25mg/w在無重要臟器受累時(shí)使用（血肌酐水平正常）美羅華靜脈應(yīng)用375mg/m2/w，應(yīng)用4次對環(huán)磷酰胺不耐受或者無嚴(yán)重的重要臟器受累的年輕病人，可選擇使用霉酚酸酯2g/d輕中度腎臟受累且不能使用環(huán)磷酰胺的病人血漿置換有重要臟器受累（Scr>5.6mg/dl，肺出血）73AAV診治策略8/23/2024維持緩解藥物劑量備注潑尼松龍從15mg/d開始，12個(gè)月后逐漸減量至7.5mg/d隔日口服可以減少副反應(yīng)，在全身性或疾病嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)避免使用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊0.75mg/m2每三個(gè)月一次口服環(huán)磷酰胺（1.5mg/kg/d），使用時(shí)對經(jīng)常復(fù)發(fā)的病人需監(jiān)測WBC>3000/ul硫唑嘌呤2mg/kg/d應(yīng)用12個(gè)月后，減量為1.5mg/kg/d是目前維持緩解的經(jīng)典方案甲氨蝶呤起始劑量0.3mg/kg/w，增加至25mg/w高劑量時(shí)與經(jīng)典的硫唑嘌呤方案在療效和安全性上相仿美羅華靜脈應(yīng)用375mg/m2每六個(gè)月應(yīng)用一次與硫唑嘌呤相比有待研究。對于AZA和MTX有禁忌或無效的病人可考慮使用維持治療的時(shí)間至少24個(gè)月74AAV診治策略8/23/2024EUVAS根據(jù)AAV疾病程度不同進(jìn)行的RCT研究ALM阿侖單抗;ATG抗胸腺球蛋白;DSG胍立莫司;EUVAS歐洲血管炎研究組;HSCT造血干細(xì)胞移植；IFX英夫利西單抗;IVIG靜脈丙球沖擊;PEX血漿置換；RTX利妥昔單抗分類定義誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)者緩解實(shí)驗(yàn)者局限性局部受累，通常是上呼吸道Co-SMZ（復(fù)方新諾明）Co-SMZ（復(fù)方新諾明）Stegeman等人早期系統(tǒng)性沒有重要臟器受累MTX或CTX+GCNORAMCo-SMZ（復(fù)方新諾明）Stegeman等人廣泛性腎臟或其他器官受累，Scr<500μmol/lCTX+GCRTX+GCMMF+GCCYCLOPSRAVEHu等人

AZA+GCMTX+GCLEFAZA或MMF+GCCYCAZAREMWEGENTMetzler等人IMPROVE重度腎臟或其他重要器官衰竭，Scr>500μmol/lCTX或RTX+GCPEXRITUXVASMEPEXAZA或MMF+GCIMPROVE難治性疾病持續(xù)進(jìn)展或?qū)C和CTX無反應(yīng)IVIG、非隨機(jī)-RTX、DSG、MMF、ATG、IFX、HSCT、ALMJayne等人尚未達(dá)成一致75AAV診治策略8/23/2024復(fù)發(fā)的治療輕微復(fù)發(fā)：增加強(qiáng)的松劑量和免疫抑制劑劑量處理。嚴(yán)重復(fù)發(fā)：給予CTX和加大強(qiáng)的松劑量；同時(shí)考慮靜脈甲基強(qiáng)的松龍或血漿置換。排除可能引起病情持續(xù)/復(fù)發(fā)的疾病，包括惡性腫瘤和感染。76AAV診治策略8/23/2024難治性疾病難治性疾病是指患者在常規(guī)治療下出現(xiàn)疾病的持續(xù)進(jìn)展。難治性血管炎：美羅華、英夫利昔單抗、靜脈用免疫球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、阿侖單抗（抗CD52）和脫氧精胍菌素的療效還在研究中。Rituximab--CyP-refractorydisease(Smithetal.2006;Keoghetal.2006;Jonesetal.2009;Keoghetal.2005).Deoxyspergualin(0.5mg/Kg/daysubcutaneouslyin6cyclesof21dayswith7-dayintervals),anantiproliferativeagentlicensedinJapanforacuterenaltransplantrejection,showedpromiseinphaseIIstudy(Flossmannetal.2009).Infliximabwasbeneficialinrefractorydiseaseinbservationalstudies(Josselinetal.2008)butwhenaddedtostandardinductiontreatmentdidnotmakeanydifference(Morganetal.2010).77AAV診治策略8/23/2024特殊情況的處理聲門下狹窄：疾病活動(dòng)狀態(tài)：(1)GC聯(lián)合CTX的積極治療；氣管造口術(shù)(2)CTX療效不佳時(shí)可用美羅華非活動(dòng)狀態(tài)：局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常是有效的(Hernandez-Rodriguezetal.2010).眼眶腫塊：積極的激素聯(lián)合CTX治療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案難治性病例中美羅華是有效的78AAV診治策略8/23/2024利妥昔單抗治療ANCA相關(guān)血管炎的最新建議

GuerryM-JCJ,BroganP,BruceIN,etal.Recommendationsfortheuseofrituximabinanti-neutrophilcytoplasmantibody-associatedvasculitis.Rheumatology2012;51:634–43.進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并形成利妥昔單抗治療AAV的建議。

方法：專家委員會（風(fēng)濕病專家和腎病專家各5名，兒科專家1名）在文獻(xiàn)研究中使用改良的德爾菲法確立5項(xiàng)研究題目，并評估每條證據(jù)，按國際標(biāo)準(zhǔn)分類，然后合并同類項(xiàng)形成5項(xiàng)建議和一項(xiàng)研究日程。

結(jié)果：有43項(xiàng)研究符合標(biāo)準(zhǔn)，其中包括2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和1項(xiàng)少量非對照研究。利妥昔單抗治療難治性AAV緩解率需＞80%，對于新近診斷者有效率應(yīng)至少與傳統(tǒng)治療相當(dāng)。本研究形成了15條建議，其推薦力度依據(jù)證據(jù)的最低效力，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了6項(xiàng)可供進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

結(jié)論：基于可獲得的證據(jù)和專家一致意見形成了利妥昔單抗治療AAV的建議。對于遠(yuǎn)期結(jié)果還有待進(jìn)一步研究。79AAV診治策略8/23/2024

建議1利妥昔單抗治療AAV的適應(yīng)癥1.1

新診斷的AAV利妥昔單抗