急性腎功能衰竭培訓(xùn)課件

第一篇腎臟解剖結(jié)構(gòu)及生理功能腎臟為腹膜后位器官位于脊柱兩側(cè)，血供豐富大?。?00mm×50mm×40mm平均重量約134-148g右腎較左腎略低女性略小于男性

8/23/20241急性腎功能衰竭腎臟解剖腎的位置(前面觀)橫隔右腎動靜脈腹橫肌腰方肌腰大肌右輸尿管右髂總動脈膀胱食道主動脈腹膜l:乙狀結(jié)腸系膜m:直腸8/23/20242急性腎功能衰竭8/23/20243急性腎功能衰竭腎單位結(jié)構(gòu)及功能腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位8/23/20244急性腎功能衰竭8/23/20245急性腎功能衰竭入球微動脈出球微動脈血管球腎小囊壁層近曲小管血管極尿極8/23/20246急性腎功能衰竭腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VD3

前列腺素腎素8/23/20247急性腎功能衰竭腎臟生理功能（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3.腎小管分泌和排泄作用：H＋等4.排除體內(nèi)廢物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代謝產(chǎn)物，尿素則有部分被重吸收。在人體代謝中還可產(chǎn)生一些有機離子，主要從腎小管分泌后，從腎臟排出。8/23/20248急性腎功能衰竭（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡

1.Na＋、Cl－、水的重吸收：腎小管2.Ca2＋、P的重吸收：腎小管3.K＋的重吸收：近曲小管（原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收）4.K＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管8/23/20249急性腎功能衰竭（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡

1.HCO3－的主動重吸收：近曲小管（90％）2.H＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢3.NH4＋的排泌：髓袢8/23/202410急性腎功能衰竭（四）內(nèi)分泌功能1、內(nèi)分泌⑴1.25羥D3[1.25（OH）2D3]（活性VitD3）主要生理作用：①促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收。②促進(jìn)骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。⑵促紅細(xì)胞生成素（EPO）90％來自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。約10％在肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進(jìn)骨髓造血。8/23/202411急性腎功能衰竭⑶腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及水、電解質(zhì)的平衡。⑷前列腺素皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有A2、E2等幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促鈉的排泄、對抗ADH、促進(jìn)水排泄的作用。⑸緩激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)①對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。②抑制抗利尿激素（ADH）對遠(yuǎn)端腎小管的作用，促進(jìn)水、鈉排泄，從而能使血壓降低。8/23/202412急性腎功能衰竭2．降解部分內(nèi)分泌激素：如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，在腎功能衰竭時，這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝失調(diào)。3．作為腎外激素的靶器官

如抗利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高血糖素等，均通過腎臟而起作用。8/23/202413急性腎功能衰竭第二節(jié)急性腎功能衰竭的診斷及治療

8/23/202414急性腎功能衰竭定義：ARF：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。

8/23/202415急性腎功能衰竭多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭）少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）8/23/202416急性腎功能衰竭ARF是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病。診斷主要依據(jù)實驗室資料?，F(xiàn)代觀點：進(jìn)行性血BUN和Cr升高（每日BUN升高3.6～10.7mmol/L，Cr升高88.4～176umol/L）是診斷ARF的可靠依據(jù)。8/23/202417急性腎功能衰竭ARF是臨床的危重急癥：平均病死率高達(dá)50％以上預(yù)后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭。～～早期診斷、及時適當(dāng)處理,病人的腎功能多可完全恢復(fù)，但若延誤診治則可致死。（MODS）8/23/202418急性腎功能衰竭病因：根據(jù)解剖部位三類：腎前、腎后、腎實質(zhì)性。8/23/202419急性腎功能衰竭一、腎前性急性腎衰（腎血灌注↓）（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn)移（胸水、腹水）。（二）循環(huán)衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴張，腎血灌注↓。

8/23/202420急性腎功能衰竭二、腎后性急性腎衰（排出受阻）（一）梗阻：結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。（二）膀胱破裂8/23/202421急性腎功能衰竭三、腎實質(zhì)性急性腎衰(NephrogemicARF)分4類

（一）腎小球性：各種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進(jìn)性腎炎；腎病綜合征。（二）腎血管性：血管炎，惡性小A硬化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎V血栓形成；

8/23/202422急性腎功能衰竭（三）急性腎間質(zhì)性病變1、過敏性：主要為藥物，青霉素類、磺胺類、非類固醇消炎解毒藥、治痛風(fēng)藥、抗癲癇藥、干擾素A、抗結(jié)核藥；2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質(zhì)炎，腎乳頭壞死； 3.代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質(zhì)；4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)。8/23/202423急性腎功能衰竭（四）急性腎小管壞死（AcuteTubularNecrosisATN） ARF最常見類型,占75%-80%。8/23/202424急性腎功能衰竭ATN的病因

（1）腎缺血和再灌注損傷（2）腎毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸（3）體液因素異常嚴(yán)重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥等8/23/202425急性腎功能衰竭ARF的發(fā)病機制腎血管因素

腎小球因素

腎小管因素

細(xì)胞損傷因素8/23/202426急性腎功能衰竭腎血管因素1、腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮8/23/202427急性腎功能衰竭2、腎血管收縮，腎血流減少

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺

(CA)↑

8/23/202428急性腎功能衰竭

3、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血，ATP不足，“鈉泵”失靈腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞8/23/202429急性腎功能衰竭4、腎血管內(nèi)凝血與腎衰時血液流變學(xué)的變化有關(guān)：a纖維蛋白原增多引起血黏度增高b紅細(xì)胞聚集和變形能力降低c血小板聚集d白細(xì)胞黏附、嵌頓腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)DIC）8/23/202430急性腎功能衰竭腎小球因素

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小球膜受累，濾過面積減少，導(dǎo)致GFR降低8/23/202431急性腎功能衰竭腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管因素8/23/202432急性腎功能衰竭8/23/202433急性腎功能衰竭細(xì)胞損傷因素內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集8/23/202434急性腎功能衰竭8/23/202435急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)（分為三個時期）（一）少尿期：一般為7～14天1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減少尿：每日尿量持續(xù)<400ml無尿：每日尿量持續(xù)<100ml～～當(dāng)少尿>4周時，重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎8/23/202436急性腎功能衰竭2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥血BUN與Cr↑,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)無并發(fā)癥高分解狀態(tài)血BUN↑/d3.6～7.1mmol/L10.1～17.9mmol/L血Cr↑/d44.2～88.4umol/L>176.8umol.L～～促進(jìn)蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用8/23/202437急性腎功能衰竭3、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常：1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）；2）高鉀血癥：是ARF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周最常見的死亡原因，此時血鉀>5.5mmol/L3）高磷血癥與低Ca2+血癥4)代謝性酸中毒8/23/202438急性腎功能衰竭4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：1）高Bp:常發(fā)生在中晚期，為輕～中高度高Bp，偶有高Bp腦2）心衰：極少3）心律失常：主要由高鉀血癥所致4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛。8/23/202439急性腎功能衰竭5、其他并發(fā)癥：1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見的并發(fā)癥，占30%～70%2）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。3）、ARDS4）、DIC5）、ARF合并MODS：指ARF同時或在疾病發(fā)現(xiàn)過程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見于敗血癥，感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴(yán)重低O2血癥，需依賴機械通氣維持>5天。8/23/202440急性腎功能衰竭（二）、多尿期：持續(xù)1～3周進(jìn)行性尿量增多足腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復(fù)。早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。后期：GRF↑時，血BUN↓，低鉀血癥。8/23/202441急性腎功能衰竭（三）、恢復(fù)期：3～～12個月自我感覺良好，血BUNCr接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常。少部分病人可腎功能持久不恢復(fù)。一般認(rèn)為：年齡大，少尿期持續(xù)時間長，其腎功能恢復(fù)較差。非少尿型ATN：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿量>500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少8/23/202442急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的診斷思路1、鑒別腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF）：可供參考的指標(biāo)包括腎臟的影像學(xué)檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗以及臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。2、ARF確診后，應(yīng)鑒別其分類是腎前性、腎后性或腎性：腎前性ARF可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、SCr及BUN增高的比例、補液或速尿試驗等加以明確；腎后性ARF可根據(jù)有導(dǎo)致尿路梗阻的因素、無尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無尿、影象學(xué)檢查見雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當(dāng)腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即診斷成立。8/23/202443急性腎功能衰竭3、進(jìn)一步鑒別腎性ARF的可能病變部位?？蓞⒖加袩o基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進(jìn)行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行腎穿刺病理檢查以確診。4、在明確ARF的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確其致病病因、臨床類型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。8/23/202444急性腎功能衰竭～～～在上述鑒別診斷過程中，正確評價患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義、正確選擇影像學(xué)檢查方法均十分重要。此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對ARF病人做好腎穿前的準(zhǔn)備和術(shù)后的監(jiān)測就更為關(guān)鍵。正確的診斷有賴于對各方面動態(tài)信息的綜合分析。8/23/202445急性腎功能衰竭

ATN與腎前性少尿鑒別：實驗室檢查ATN腎前性少尿尿常規(guī)：上皮細(xì)胞，細(xì)胞管型基本正常

顆粒管型尿比重，<1.016>1.020尿滲透壓<350>500尿滲透壓/血滲透壓<1.1>1.3尿鈉40-60mmol/L<20mmol/L尿尿素/血尿素（mg/dl)<10>15尿Cr/血Cr(mg/dl)<10>15腎衰指數(shù)>2<1鈉濾過分?jǐn)?shù)>2<1腎衰指數(shù)=尿鈉尿肌酐/ 血肌酐尿鈉/血鈉濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)=×100肌酐/血肌酐8/23/202446急性腎功能衰竭治療8/23/202447急性腎功能衰竭一、少尿期治療：急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。治療的重點：1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；2）控制氮質(zhì)血癥；3）供給足夠的營養(yǎng)。（一）、臥休休息（二）、飲食與維持水平衡的治療8/23/202448急性腎功能衰竭1、飲食：早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證30～45Kal/kg/d熱量，限制水分，鈉鹽，必要時可全靜脈營養(yǎng)治療2、水平衡：24hr補液量=顯性失水量+隱性失水量（12ml/kg/d）-內(nèi)生水量（300ml/d）補液適中的指標(biāo)：①、體重↓0.2～0.3kg/d②、無水腫，高Bp、心衰③、血Na+135～145mmol/L8/23/202449急性腎功能衰竭(三)、高鉀血癥：最有效的治療為血透析或腹膜透析血鉀<5.5～6.0mmol/L密切觀察，限含鉀高食物與藥物血鉀>6.5mmol/L應(yīng)急處理后透析，其措施有：1）10%葡萄糖酸鈣10～20mliv慢2）5%NaHCO2100mlivdrop維持2～6hr3）50%GS50ml+Insulin6uiv8/23/202450