1例糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病例報告

1例糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病例報告【摘要】總結(jié)1例糖尿病性周圍神經(jīng)病變孕婦的護理經(jīng)驗。主要護理要點包括：加強病情觀察，加強誘因管理；預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒，加強飲食指導；密切監(jiān)測血糖，成立多學科團隊聯(lián)合診療；合理選擇分娩方式，全程心理疏導；增強患者信心。經(jīng)過精心的治療及護理，患者順利分娩健康嬰兒，共住院25天，正常分娩后3天出院?！娟P(guān)鍵詞】妊娠；產(chǎn)科護理；糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變【引言】糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，其病因較為明確，患者身體長期處于高血糖狀態(tài)，導致周圍神經(jīng)受損，出現(xiàn)感覺異常、疼痛、感覺減退、肌力減弱、體溫異常等癥狀。該病對患者日常生活影響較大且病程長，嚴重時可威脅患者生命安全，易使患者喪失信心，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，不利于病情控制[1]。糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。常見的糖尿病神經(jīng)病變的類型為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。目前關(guān)于妊娠期合并該疾病的患者的護理鮮少見到相關(guān)報道，現(xiàn)將1【病歷資料】我院于2023年02月22日收治了一例診斷為：糖尿病周圍神經(jīng)病變、孕前糖尿?。―級）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、妊娠合并輕度貧血、妊娠合并不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作、G4P1+231+6周宮內(nèi)孕頭位單活胎的孕婦。于2023年02月22日組織全院多學科會診，會診意見：從加強血糖管理、嚴密監(jiān)測宮縮及胎兒、預(yù)防血栓形成、給予心理支持、加強營養(yǎng)指導與攝入、安全護理等方面進行管理，經(jīng)過3周的治療，患者因疼痛、抑郁不能耐受繼續(xù)妊娠，于35周順產(chǎn)新生兒重2800g，Apgar評分9-10-10分。產(chǎn)婦予促宮縮、繼續(xù)服度洛西汀、口服硫辛酸抗氧化、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、低分子肝素預(yù)防血栓、足部護理等處理；產(chǎn)后監(jiān)測血糖波動正常范圍，未再使用胰島素?；颊唠p下肢疼痛較前稍緩解、活動正常，于2023年3月19日順利出院。本例案例在臨床護理過程中較為少見，護理過程復雜，結(jié)局較好，具有很深的臨床學習意義。1.1一般情況患者女，33歲，因停經(jīng)31+6周、“雙下肢疼痛待診、孕前糖尿病”于2023年2月221.2入院查體：輪椅入院，T：36.7℃,P：98次/分，R：20次/分，BP：112/98mmHg，焦慮評分16分，抑郁評分23分，神志清楚，痛苦面容，雙上肢皮膚干燥，查體欠合作，目光呆滯，易沖動。雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反射靈敏。心肺聽診無異常，宮高27cm，腹圍：98cm，未捫及宮縮，胎心140次/分，頭位，未入盆，胎膜未破，未做陰道檢查。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫；膝關(guān)節(jié)以下皮膚水腫伴紅腫、皮溫正常，有劇烈觸痛，拒按，左下肢見多處皮膚破損（3×4cm2）、潰瘍、紅斑（6×8cm2）形成，右側(cè)踝部見多處散在小水泡；雙側(cè)足背動脈捫及搏動，四肢肌張力正常，雙足有陣發(fā)性驚跳，雙足持續(xù)浸泡于冰桶之中，皮膚色澤呈黃棕、暗沉。1.3患者信息：既往史：平素體健，訴2013年孕7＋月診斷妊娠期糖尿病，通過飲食，運動控制血糖，產(chǎn)后未再監(jiān)測血糖。2020年孕期診斷妊娠期糖尿病，因飲食控制血糖差予胰島素皮下注射。孕4+月因B超提示NT值異常引產(chǎn)，引產(chǎn)后未用胰島素，未監(jiān)測血糖。傳染病史：否認肝炎、結(jié)核等病史或接觸史。外傷史：自訴懷孕期間有兩次吞服20余顆安眠藥，昏睡中如廁時有藥物性跌倒，無腹痛及陰道流血流液，遂未就診。無手術(shù)史、輸血史及藥物食物過敏史。預(yù)防及接種史不詳。用藥史:懷孕期間對疼痛的對癥用藥。個人史：出生并久居于本地，文化程度：初中。否認疫水、疫區(qū)接觸史，否人工業(yè)毒物、粉塵，放射性物質(zhì)接觸史，否認治游史。否認煙，酒等不良嗜好，月經(jīng)史：經(jīng)期3-7天，初潮年齡13歲，周期不規(guī)律，末次月經(jīng)時間：2022年07月14日預(yù)產(chǎn)期史：2023.04.21，月經(jīng)量正常，顏色正常，無血塊、無痛經(jīng)。經(jīng)期：正常。婚育史：已婚，G4P1+2,配偶身體健康，否認婚外性伴月引產(chǎn)1胎，自然流產(chǎn)1胎，否認葡萄胎，宮外孕史，未次生產(chǎn)時間：2013年足月孕順產(chǎn)一胎，生產(chǎn)順利，無特殊：末次流產(chǎn)時間：2020年。家族史：否認家族遺傳性獲病史，否認家族傳染病史。心理健康史：2018年曾有流產(chǎn)病史，自訴流產(chǎn)原因與其母親有直接關(guān)系，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，高興不起來，伴有明顯消極觀念。半年前夫妻吵架后口服艾司唑侖20片。5天前因疼痛導致情緒低落，煩躁不安，再次口服艾司唑侖20余片。其他：懷孕201.4體格檢查:身高154cm，體重60kg,宮高：27cm，腹圍：98cm，胎方位：頭位,胎先露：未入盆,骨盆外測量：IS24-IC26-EC20-TO8.5cm，胎心率：142次/分，肛查：未查，宮頸：未查，宮頸評分Bishop：-分，宮縮：無，胎兒體重：1700克，其他:患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性、非凹陷性水腫，足背為甚，左下肢見皮膚破損、觸覺無明顯減退。高危妊娠五色分級：紅色。入院評估：敏感指標跌倒、壓力性損傷高風險。1.5輔助檢查及診斷：2023-02-22腹部彩超（肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱)：未見異常。成人心臟彩超檢查：心功測值（%):EF:66FS:42心率：110次／分。二尖瓣前向血流E峰小于A峰。左室舒張功能減低，檢查中心動過速。雙側(cè)下肢動脈彩超檢查（5對雙側(cè)股總動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈及小腿肌間動脈未見明顯血栓，雙下肢皮下組織水腫明顯。雙側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲（5:對雙側(cè)股總靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈走形及管徑未見異常，部分管腔內(nèi)可見紅細胞自發(fā)顯影，內(nèi)血流信號充盈。雙下肢皮下組織水腫明顯。血常規(guī)：WBC：6.22*109/L，NEUT%：73.8%，PLT：236*109/L。凝血檢查：FIB（纖維蛋白原）6.50g/L，D-D聚體1.85ug/mL。肝、腎功能:電解質(zhì):Na:132mmo1/L,K:3.84mmo1/L，ALB（白蛋白）29.6g/L。隨機血糖：GLU7.3mmol/L，免疫四項：陰性；尿液分析：KET（酮體）：+2,；GLU（尿葡糖糖）+4。入院診斷：1．孕前糖尿?。―級2．雙下肢疼痛待診：血管病變？淋巴管病變3．糖尿病視網(wǎng)膜病變；4．妊娠合并輕度貧血；5．妊娠合并不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；6．G4P1+231+6周宮內(nèi)孕頭位單活胎。1.6治療干預(yù)：皮膚科：處理建議：水皰破潰處予夫西地酸軟膏外涂，避免沾水;腫脹處予硫酸鎂濕敷。眼科：眼底檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖期）。內(nèi)分泌科：目前糖尿病足診斷依據(jù)不足，建議：監(jiān)測腎功、尿蛋白、血白蛋白、甲功。監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。營養(yǎng)科：白蛋白低，營養(yǎng)狀況不佳，口服營養(yǎng)補充，予配送高蛋白、低GI營養(yǎng)制劑，保證每日能量和蛋白質(zhì)。中醫(yī)科：口服中藥、雙下肢局部對癥治療。心理科：診斷：重度抑郁發(fā)作。1).存在極高自傷自殺風險，需防止意外發(fā)生。2).藥物:度洛西汀60mgqd；勞拉西泮1mgqn；3).物理治療。疼痛科：予利丙雙卡因局部止痛，如無緩解，評估后可給予持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，選擇在孕期使用較為安全藥物。新生兒科：如需提前終止妊娠，產(chǎn)前評估早產(chǎn)兒出生情況，做好早產(chǎn)兒“黃金一小時”準備。1.7護理診斷、目標、措施、評價1.7.1護理診斷：疼痛：與糖尿病性周圍神經(jīng)病變導致的神經(jīng)功能損傷有關(guān)。護理目標：患者疼痛程度減輕或消失。護理措施：①樹立患者對抗疾病的信心;②遵醫(yī)囑使用硫酸鎂濕熱敷加保鮮膜包繞止痛[2]或使用止痛劑;③根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑進行局部按摩及理療改善血液循環(huán)，保護皮膚，防止燙傷及潰瘍的發(fā)生[3]；④對于有潰瘍及皮膚破損處應(yīng)及時換藥，注意無菌操作，防止發(fā)生感染，必要時使用抗生素。護理評價:患者疼痛感減輕，未發(fā)生感染。1.7.2護理診斷：有母兒受傷的危險：與發(fā)生胎兒窘迫、母親使用胰島素發(fā)生低血糖有關(guān)；護理目標：母兒生命體征平穩(wěn)，血糖控制理想，胎兒無胎窘發(fā)生。護理措施：①指導患者左側(cè)臥位，改善胎兒血供，每日吸氧兩次，每次30分鐘，預(yù)防胎兒缺氧。②嚴密監(jiān)測胎心、胎動情況，教會其胎動計數(shù)方法，每日遵醫(yī)囑予胎兒心電監(jiān)護，有異常報告醫(yī)生，定期B超監(jiān)測了解胎兒血流情況。③注意觀察患者有無心悸、焦慮、虛弱、乏力、饑餓感等低血糖癥狀，病房常備食物以便低血糖發(fā)生后立即進食。④按規(guī)定及時間定時監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確使用胰島素劑量[4]。1.7.3護理診斷:有感染的危險：與高血糖、機體防御力下降、下肢的破損有關(guān).護理目標：患者未發(fā)生感染。護理措施：①定期查血常規(guī)，監(jiān)測血象情況。②注意無菌操作，采集末梢血針頭及注射胰島素針頭一用一丟棄，禁多次使用，避免同一部位長期注射，需常更換部位。③每日監(jiān)測患者生命體征，注意體溫變化，有無發(fā)熱。④保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個人衛(wèi)生，勤剪指甲，不用手抓撓皮膚，每天保持室內(nèi)通風。⑤雙下肢破潰處遵醫(yī)囑給予藥物外涂。護理評價：患者出院時腿部及會陰傷口愈合良好，無滲血滲液，子宮收縮好，無壓痛1.7.4護理診斷:發(fā)生妊娠期高血壓的危險：與微血管病變合并腎臟病變有關(guān).護理目標：患者血壓控制良好，未發(fā)生不良反應(yīng)。護理措施：①嚴密監(jiān)測患者血壓情況，有異常及時報告醫(yī)生并處理；②關(guān)注患者情緒及夜間睡眠情況，護理操作集中，做到三輕，避免打擾患者休息；③指導其低鹽低脂易消化飲食。護理評價：患者未因高血壓引發(fā)不良反應(yīng)。1.7.5護理診斷：有發(fā)生早產(chǎn)的風險：與疾病導致胎兒生長受限需提前終止妊娠有關(guān)護理目標：早產(chǎn)兒結(jié)局良好護理措施：①做好孕婦的心理安慰和解釋，告知其保持良好的心態(tài)，避免過度焦慮緊張；②定期監(jiān)測胎兒生長評估，了解胎兒宮內(nèi)生長情況；③請營養(yǎng)師會診指導并調(diào)節(jié)其飲食結(jié)構(gòu)，必要時使用營養(yǎng)制劑，④遵醫(yī)囑使用地塞米松，促胎兒肺成熟。護理評價：早產(chǎn)兒評分好，未發(fā)生不良的反應(yīng)1.7.6護理診斷：有發(fā)生下肢靜脈血栓的危險與VTE評分有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生靜脈血栓。護理措施：①指導患者床上踝泵運動，告知其經(jīng)常下床活動，使用氣壓治療按摩腿部；②注意觀察患者下肢有無疼痛、腫脹、皮膚顏色情況；③遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓；④定期監(jiān)測患者凝血四項、血管超聲等。護理評價：患者有主動預(yù)防的意識，配合治療和運動，未發(fā)生靜脈血栓。1.7.7護理診斷：潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒護理目標：患者未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒護理措施：①注意飲食調(diào)節(jié)，指導患者糖尿病飲食；②遵醫(yī)囑使用胰島素劑量并注意藥物療效；③指導患者注意休息，保障足夠的睡眠，病房床位安置盡量安靜以便于患者休息；④指導患者適當活動，運動可增加機體對葡萄糖的利用；⑤重視并避免感染，注意患者有無感冒。護理評價：患者血糖控制好，未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。2.結(jié)果及隨訪：經(jīng)過3周的治療，患者因疼痛、抑郁不能耐受繼續(xù)妊娠，于35周順產(chǎn)新生兒重2800g，Apgar評分9-10-10分。產(chǎn)婦予促宮縮、繼續(xù)服度洛西汀、口服硫辛酸抗氧化、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、低分子肝素預(yù)防血栓、足部護理等處理；產(chǎn)后監(jiān)測血糖波動正常范圍，未再使用胰島素?；颊唠p下肢疼痛較前稍緩解、活動正常，于2023年3月19日順利出院，出院后一周、一月分別對患者進行隨訪了解，患者出院后積極在綜合醫(yī)院繼續(xù)進行專科治療，抑郁情緒有所好轉(zhuǎn)。3.討論及結(jié)論：通過此次病例，我們在臨床護理過程中，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及疾病的特征，需要制定個性化的護理計劃及措施，從患者的水腫、皮膚破潰情況、體重的管理、血糖的管理、營養(yǎng)的管理、重度抑郁發(fā)作的安全管理及產(chǎn)科管理出發(fā)進行跨團隊、跨學科的協(xié)作，優(yōu)先解決患者最嚴重、最迫切的護理診斷，減輕患者痛苦，在整個護理過程中，要綜合進行分析和討論，注重患者安全。糖尿病并發(fā)癥中以周圍神經(jīng)血管病變最多，占糖尿病并發(fā)癥的60％以上，嚴重者可致殘或致死，而遵醫(yī)行為不良導致血糖控制不佳是周圍神經(jīng)血管病變的重要因素，我院通過多學科團隊個體化、精細化的妊娠期管理、合理選擇分參考文獻[1]蘇雪清、胡玥中醫(yī)延續(xù)性護理在彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中的應(yīng)用DOI：10.16658/ki.1672-4062.2022.03.105[2]王玲、趙鑫。保濕膜加硫酸鎂濕熱敷治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的效果觀察?！短旖蜃o理》2013年6月第21卷3期DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2013.03.026[3]凌香蓮.76例糖尿病性周圍神經(jīng)病變病人的護理.護理研究2015年2月第29卷第2期中旬版（總第493期）[4]肖俊銳,吳石貴,黃舒婕,吳邦泰,許旭昀,陳子睿.血清SAA、CysC、Hcy、SF表達與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究[J].糖尿病新世[5]王金媛,王鳳杰,楊小良,邵蘭玲,何延敏,張寧.參芪降糖顆粒治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2023.42（04）：59-60.DOI：10.16040/15-1101.2023.04.090.[6]鐘宏文,朱麗康,謝席平,湯冀,謝麗慧,傅新文.外周血NLR、PLR在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變輔助診斷中應(yīng)用價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2023,41(01):63-66.[7]許婷婷,季永娟,沈瑩,楊小瑾,文丹,陳雪飛,徐彩勤,程翎鸝,桂云利,鹿斌,莊麗.維生素D與糖尿病周圍神經(jīng)病變關(guān)系的研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2023,23(01):150-152.[8]姚延龍.針灸對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療效果[J].中國醫(yī)藥指南,2023,21(02):128-130.DOI:10.15912/ki.gocm.2023.02.002.[9]楊金燦,張金梅,劉相良,銀艷.紅花黃色素治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的Meta分析[J].中醫(yī)臨床研究,2022,14(28):145-148.[10]王妍,李雙蕾,唐愛華,陳文輝,蔣云霞.活血通痹湯浴足治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究[J].糖尿病新世界,2022,25(18):12-15.DOI:10.16658/ki.1672-4062.2022.18.012.界,2022,25(16):21-25.DOI:10.16658/ki.1672-4062.2022.16.021.[11]薛婧.糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素及治療研究進展[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2022,37(08):33-35.DOI:10.16286/j.1003-5052.2022.08.012.[12]吳娜,蒙連新,季紅運,李爽旗.中醫(yī)護理干預(yù)對社區(qū)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者影響的研究現(xiàn)狀[J].糖尿病新世界,2022,25(08):193-198.DOI:10.16658/ki.1672-4062.2022.08.193.Xueqing.SuYue.HuApplicationofcontinuousnursingcareintreatmentofdiabeticperipheralneuropathywithmecobalaminDOI：10.16658/ki.1672-4062.2022.03.105LingwangXinzhaoEffectofmoistfilmandmagnesiumsulfatewetcompressondiabeticperipheralneuropathy《Tianjinnursing》June2013Vol.21No.3DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2013.03.026LianglianLingNursingcareof76patientswithdiabeticperipheralneuropathyNursingResearch,Vol29,mid-2015,Vol2(Vol493)OkurKür§atTugrul,OzanF1rat,KahramanMuratetal.Assessmentoftheriskfactorsdeterminingtheprognosisofmajorandminorlimbamputationsinpatientswithdiabeticfootulcers.[J].AdvClinExpMed,2023,undefined:undefined.DuarteRuiV,NevittSarah,CopleySueetal.ResponsetoCommentonDuarteetal.DiabeticNeuropathy.DiabetesCare2022;45:2466-2475.[J].DiabetesCare,2023,46:e113-e114.SadeghiradBehnam,WangXiaoqin,BusseJasonW,CommentonDuarteetal.Syst