椎管內(nèi)麻醉幻燈片

椎管內(nèi)麻醉1

椎管內(nèi)麻醉

IntrathecalAnesthesia

椎管內(nèi)麻醉1Concepts:

Subarachnoidspace(csf)→subarachnoidblock(spinalanesthesia)Localanesthesia

Epiduralspace→epiduralandcaudalanesthesia椎管內(nèi)麻醉1一、概念：將局麻醉藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，從而使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方稱椎管內(nèi)阻滯，或稱椎管內(nèi)麻醉

二、分類：1.蛛網(wǎng)膜下阻滯，簡(jiǎn)稱“腰麻”或“脊麻”2.硬膜外麻醉骶管麻醉

三、其區(qū)別與關(guān)系椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(Subarchnoidanalgesia)一、概述（outline）1、概念：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯=蛛網(wǎng)膜下腔阻滯=腰麻=脊麻2、等比重、重比重、輕比重藥液（腦脊液比重：1.003－1.009）3、感覺(jué)阻滯平面超過(guò)T4者稱為高位脊麻，T10平面以下者稱為低位脊麻4、鞍麻；單側(cè)阻滯：?jiǎn)蝹?cè)腰麻5、麻醉平面的固定椎管內(nèi)麻醉1

二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響（Themechanismofactionandphysiologicresponses）

(一)腦脊液的生理成人腦脊液約120-150ml，其中60-70ml存在于腦室，35-40ml在顱蛛網(wǎng)膜下隙，脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25-35ml腦脊液透明澄清，pH為7.4比重1.003～1.009腦脊液的液壓，平臥時(shí)不超過(guò)100mmH20，側(cè)位時(shí)70-170mmH20，坐位時(shí)200-300mmH20椎管內(nèi)麻醉1(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用1．直接作用(1)作用部位：脊神經(jīng)前后根和脊髓(2)阻滯順序：血管舒縮神經(jīng)纖維→寒冷刺激→溫感消失→對(duì)不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺(jué)消失→運(yùn)動(dòng)麻痹→壓力感消失→本體感消失(3)阻滯平面差別(4)局麻藥的臨界濃度椎管內(nèi)麻醉12．間接作用(全身影響)(1)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：①BP②HR③SVR④CO⑤心臟功能⑥冠脈血流椎管內(nèi)麻醉1血流動(dòng)力學(xué)紊亂的原因：A.廣泛交感神經(jīng)阻滯→大范圍血管擴(kuò)張→Bp↓→回心血量↓→CO↓B.肌肉麻痹→肌纖維收縮對(duì)微血管的擠壓作用↓→靜脈血流↓C.腎上腺神經(jīng)被阻滯，椎管內(nèi)阻滯，血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度并無(wú)下降，但對(duì)刺激引起的兒茶酚胺釋放能力卻顯著減弱→機(jī)體代償能力被削弱椎管內(nèi)麻醉1

(2)對(duì)呼吸的影響(3)對(duì)胃腸道影響：脊麻對(duì)胃腸道的影響系因交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的結(jié)果。臟器喪失交感神經(jīng)的影響，使迷走神經(jīng)的影響占支配地位。高位脊麻時(shí)胃的交感神經(jīng)被阻滯后胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃液分泌增多，幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流入胃脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因有：①胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；②膽汁反流入胃；③低血壓；④腦缺氧；⑤手術(shù)牽拉內(nèi)臟(4)對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響椎管內(nèi)麻醉1三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidblock)(一)適應(yīng)證1．下腹及盆腔手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2．肛門及會(huì)陰部手術(shù)如痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等，如采用鞍區(qū)麻醉則更合理3．下肢手術(shù)如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等，其止痛比硬膜外阻滯更完全，可避免止血帶不適椎管內(nèi)麻醉1

(二)禁忌證(contraindications)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變，麻醉后有可能長(zhǎng)期麻痹，列為絕對(duì)禁忌。對(duì)脊髓的慢性或退行性病變，如脊髓前角灰白質(zhì)炎，列為禁忌；疑有顱內(nèi)高壓者禁忌2．全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位有炎癥或感染者3．高血壓病人4．休克病人5．慢性貧血病人椎管內(nèi)麻醉16．脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，應(yīng)禁用脊麻。脊柱畸形者，部位不在腰部，可考慮用脊麻，但用藥劑量應(yīng)慎重7．老年人常并存心血管疾病，循環(huán)儲(chǔ)備功能差，不易耐受血壓波動(dòng)，故僅可選用低位脊麻8．腹內(nèi)壓明顯增高者，如腹腔巨大腫瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滯平面不易調(diào)控，一旦腹壓驟降，對(duì)循環(huán)影響劇烈，屬相對(duì)禁忌9．精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人，一般不采用脊麻椎管內(nèi)麻醉1(三)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1．術(shù)前訪視應(yīng)明確：(1)病人是否適宜進(jìn)行脊麻(2)采用哪一種脊麻最合理(3)麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題,應(yīng)如何防治2．麻醉前用藥椎管內(nèi)麻醉1

(四)常用局部麻醉藥1．普魯卡因2．丁卡因丁卡因是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的局麻藥之一。常用劑量為10－15mg，最高劑量為20mg，臨床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄糖及3％麻黃堿各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉維持時(shí)間則較長(zhǎng)，一般為2－3h椎管內(nèi)麻醉13．利多卡因利多卡因的缺點(diǎn)是易彌散，致麻醉平面不易有效控制4．布比卡因?yàn)槟壳爸刖W(wǎng)膜下隙阻滯最常用藥物，常用劑量為8～12mg，最多不超過(guò)20mg。一般用0.5％－0.75％的濃度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液?？删S持2～2.5h椎管內(nèi)麻醉1(五)蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)(Performingalumbarpuncture)

1．體位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺一般常取側(cè)位2．穿刺部位和消毒范圍3．穿刺方法(1)直入穿刺法(2)側(cè)入穿刺法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm處作局部浸潤(rùn)椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1(六)阻滯平面的調(diào)節(jié)影響蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面調(diào)節(jié)的因素很多，如穿刺間隙的高低、病人體位，病人身長(zhǎng)，麻醉藥的性能、劑量、濃度、容量和比重，以及注藥速度、針尖斜口方向等①穿刺部位②病人體位和麻藥比重③注藥速度④穿刺針斜口方向椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1(七)麻醉中管理1．血壓下降和心率緩慢2．呼吸抑制3．惡心、嘔吐誘因有三：①血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加；③手術(shù)牽引內(nèi)臟4.預(yù)防椎管內(nèi)麻醉1四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥(complicationsofsubarachnoidblock)(一)頭痛①輕微頭痛：經(jīng)臥床2-3天即自行消失②中度頭痛：病人平臥或采用頭低位,日輸液2500-4000ml,并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥③嚴(yán)重頭痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血療法，如果第1次注血后不能完全消除頭痛，可行第2次注血，其成功率甚至可達(dá)到99％；b.硬膜外持續(xù)輸液椎管內(nèi)麻醉1(二)尿潴留(三)神經(jīng)并發(fā)癥脊麻致神經(jīng)損害的原因是：局麻藥的組織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷1．腦神經(jīng)受累脊麻后腦神經(jīng)受累的發(fā)生率平均為0.25%2．假性腦脊膜炎3．粘連性蛛網(wǎng)膜炎4．馬尾神經(jīng)綜合征5．脊髓炎椎管內(nèi)麻醉1Thankyou!椎管內(nèi)麻醉1

第二節(jié)硬脊膜外阻滯(Epiduralanalgesia)

一、概述

將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯椎管內(nèi)麻醉1

根據(jù)穿刺(脊神經(jīng)阻滯)部位不同，可將硬膜外阻滯分為四類：1.高位硬膜外阻滯在C5-T6之間進(jìn)行穿刺2.中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6-T12之間，常用于腹部手術(shù)3.低位硬膜外阻滯穿刺部位在L1-L5間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)4.骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會(huì)陰部手術(shù)椎管內(nèi)麻醉1二、機(jī)制及其生理影響(一)、局麻藥作用的部位

硬膜外麻醉的廣泛應(yīng)用已60年，但作用機(jī)制仍不清楚①椎旁阻滯②經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根③以及局麻藥彌散過(guò)硬膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻為主要作用方式椎管內(nèi)麻醉1

(二)、局麻藥的擴(kuò)散1．局麻藥的容量和濃度

容量：一般認(rèn)為大容量局麻藥阻滯范圍廣，容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素濃度：高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全。是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素。濃度對(duì)阻滯范圍也有影響，濃度高、范圍較廣，雖然此影響的意義不及對(duì)“質(zhì)”的影響重要，但臨床上仍應(yīng)充分考慮這一因素椎管內(nèi)麻醉12．局麻藥注射的速度

快速推注利于局麻藥擴(kuò)散，可獲得較為寬廣的阻滯平面；但較多人認(rèn)為局麻藥注射速度過(guò)快，增加血管對(duì)局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限注射過(guò)快眩暈不適注射藥液速度以0.3～0.75ml／s為好椎管內(nèi)麻醉13.體位4.身高硬膜外間隙容積與硬膜囊長(zhǎng)度成正比，也即與身高成正比，因而主張對(duì)高身材的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量；除非身材特高或過(guò)矮，一般用藥量并無(wú)多大差異椎管內(nèi)麻醉15.年齡硬膜外阻滯的局麻藥用量與年齡相關(guān)。即從4歲開(kāi)始椎管隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加長(zhǎng)，18-20歲脊椎生長(zhǎng)停止，故以后用藥量隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降年齡增加，用藥量反而下降的原因6.妊娠足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量?jī)H為未孕時(shí)的1／3，其原因有兩方面：①足月子宮壓迫下腔靜脈②內(nèi)分泌改變的影響椎管內(nèi)麻醉17．動(dòng)脈硬化糖尿病及動(dòng)脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少。動(dòng)脈硬化病人，相對(duì)大劑量局麻藥可引起廣泛擴(kuò)散，可能累及顱內(nèi)神經(jīng)組織而引起腦神經(jīng)被阻滯或昏迷8．其他如脫水、休克病人椎管內(nèi)麻醉1

(三)硬膜外間隙的壓力部位：硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓,負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高,約為98％；腰部次之，為88.3％；骶管不出現(xiàn)負(fù)壓大?。侯i部為-2－-6cmH20，胸部-2－-9cmH20，腰部+2－-6crnH20椎管內(nèi)麻醉1

(四)硬膜外阻滯的影響

1．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

①注藥后有一過(guò)性的腦脊液壓升高，尤其注藥速度過(guò)快會(huì)引起短時(shí)間頭暈②局麻藥逾量或注入靜脈叢，由于大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)而引起驚厥③連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)，在一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進(jìn)入循環(huán)易為病人耐受,此時(shí)利多卡因的血液濃度雖然超過(guò)急性中毒閾值,而病人僅出現(xiàn)精神癥狀和幻覺(jué),而不出現(xiàn)抽搐和低血壓椎管內(nèi)麻醉12．對(duì)心血管系統(tǒng)影響

(1)神經(jīng)性因素(2)藥理性因素(3)局部因素神經(jīng)因素與藥物吸收后的影響是不易分開(kāi)的，硬膜外阻滯用藥量較小時(shí)，藥液吸收的因素?zé)o關(guān)重要，主要影響來(lái)自神經(jīng)性因素；而大劑量局麻藥注人硬膜外間隙，則兩種因素都發(fā)生作用，只有程度上的差別，可依用藥劑量及阻滯平面去決定哪一因素占優(yōu)勢(shì)椎管內(nèi)麻醉13．對(duì)呼吸系統(tǒng)影響(1)阻滯平面的影響

(2)局麻藥種類、濃度的影響(3)老年、體弱、久病或過(guò)度肥胖病人(4)其他因素：術(shù)前用藥及輔助用藥、手術(shù)操作、手術(shù)體位椎管內(nèi)麻醉14．對(duì)內(nèi)臟的影響硬膜外阻滯對(duì)肝、腎功能無(wú)直接影響，而阻滯期間功能暫時(shí)減退系因血壓低所致。血壓下降時(shí)肝血流量減少；待血壓恢復(fù)后，肝血流量也恢復(fù)正常。肝硬化病人持續(xù)低血壓可引起肝功能惡化，甚至術(shù)后肝功能衰竭硬膜外阻滯對(duì)腎功能無(wú)顯著影響，高平面硬膜外阻滯引起平均動(dòng)脈壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)量下降9％，腎血流量減少15％，這些輕微改變對(duì)正常人無(wú)重要臨床意義椎管內(nèi)麻醉1

5．對(duì)肌張力的影響硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯，大部分病人的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不全，但硬膜外阻滯仍有一定的肌松作用主要解釋有二：一是反射性松弛，認(rèn)為肌松弛是傳入神經(jīng)纖維阻滯的結(jié)果；二是局麻藥吸收后，選擇性地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，因而產(chǎn)生一定的肌松弛作用椎管內(nèi)麻醉1三、臨床應(yīng)用

(一)、適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：硬膜外麻醉主要適用于腹部、下腹及下肢等手術(shù)，頸部、上肢及胸部手術(shù)也可應(yīng)用，但在管理上稍復(fù)雜絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良、呼吸困難椎管內(nèi)麻醉1(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥

1．麻醉前訪視

2．麻醉前用藥(三)常用局部麻醉藥1.利多卡因2.丁卡因3.布比卡因椎管內(nèi)麻醉1

(四)、應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1.局麻藥中加用腎上腺素2.局麻藥濃度的選擇3.局麻藥的混合使用椎管內(nèi)麻醉14．注藥方法：①注射試驗(yàn)劑量：一般為3-5ml，目的②注入試驗(yàn)劑量后5-10min，如無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量③術(shù)中病人由無(wú)痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開(kāi)始減退，此時(shí)若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1／2—1／3椎管內(nèi)麻醉1

(五)硬膜外間隙穿刺術(shù)

1．體位

2．穿刺點(diǎn)的選擇

3．穿刺術(shù)

(1)直入法

(2)側(cè)入法刺椎管內(nèi)麻醉14.硬膜外間隙的確定

(1)阻力突然消失(2)負(fù)壓現(xiàn)象(六)、連續(xù)硬膜外阻滯置管方法1.插管操作步驟2.插管注意事項(xiàng)

椎管內(nèi)麻醉1椎管內(nèi)麻醉1玻管負(fù)壓懸滴試驗(yàn)椎管內(nèi)麻醉1

(七)、硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)

影響硬膜外阻滯平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，其他如導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量、注藥速度、病人體位以及全身情況等均起重要作用1.導(dǎo)管的位置和方向2.藥物容量和注藥速度3.體位4.病人的情況椎管內(nèi)麻醉1

(八)、硬膜外阻滯失敗

1.達(dá)不到手術(shù)要求的原因①穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)②多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連2.阻滯不完全的原因有①麻醉藥的濃度和容量不足②硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔③導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入

椎管內(nèi)麻醉13.完全無(wú)效的原因有①導(dǎo)管脫出或誤人靜脈②導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗等4.硬膜外穿刺失敗的原因椎管內(nèi)麻醉1

(九)、術(shù)中病人的管理1．血壓下降2．呼吸抑制3．惡心嘔吐椎管內(nèi)麻醉1四、并發(fā)癥

(一)穿破硬膜

1.原因（1)操作因素

(2)病人因素

2.預(yù)防

3.穿破后處理椎管內(nèi)麻醉1

(二)穿刺針或?qū)Ч苷`入血管1、原因2、預(yù)防：①正中入路②導(dǎo)管前端不要過(guò)于尖銳③注局麻藥前應(yīng)回抽④常規(guī)注入試驗(yàn)量⑥密切觀察病人反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉1

(三)空氣栓塞

1、原因:血管破裂+注入氣體過(guò)多過(guò)快2、預(yù)防：3、處理:一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，不僅可防止氣栓上行入腦，還可使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團(tuán)阻塞

(四)穿破胸膜或后腹膜椎管內(nèi)麻醉1

(五)導(dǎo)管折斷1．原因：①中途退出②導(dǎo)管質(zhì)地不良③留置導(dǎo)管時(shí)間太長(zhǎng)④困難拔管⑤導(dǎo)管折疊、導(dǎo)管在硬膜外間隙圈繞成結(jié)2．處理3、預(yù)防椎管內(nèi)麻醉1

(六)全脊麻1.原因：2.臨床表現(xiàn)：痛覺(jué)消失、低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止3.處理：呼吸循環(huán)功能支持4.預(yù)防(七)異常廣泛阻滯

原因、時(shí)間、范圍椎管內(nèi)麻醉1(八)脊神經(jīng)根或脊髓損傷1.原因2.臨床表現(xiàn)3.預(yù)防：預(yù)防脊髓損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心，遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，切忌注入局麻藥或插管，避免擴(kuò)大損傷范圍