產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運(翻譯版)

1/1產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運(翻譯版)第十九章產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運JohnP.Elliott翻譯自《ObstetricIntensiveCareManual》區(qū)域化的主要框架是基于使特定區(qū)域范圍的每一位病人都可獲得先進的圍產(chǎn)期護理，即使并不是該范圍內(nèi)的每一家醫(yī)院都可提供此類護理這一概念建立的。

在個別醫(yī)院，護理水平取決于技術(shù)、熟練的護理和醫(yī)務(wù)人員以及其他相關(guān)服務(wù)水準(zhǔn)。

因此，為匹配患者及其胎兒所需的技術(shù)、支持水平，轉(zhuǎn)運顯得非常必要。

孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運指征當(dāng)孕產(chǎn)婦所在的服務(wù)點無法處理母嬰的實際及預(yù)期并發(fā)癥時，應(yīng)考慮將其轉(zhuǎn)運至三級服務(wù)中心。

Low分析了美國六個月間孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運的463例病例，指出早產(chǎn)兒是轉(zhuǎn)運的首要原因（330例，占71%)，其次是出血（79例，占17%)、妊娠高血壓（41例，占9%)和子癇(8例，占2%）。

他的另一個研究表明，亞利桑那州18個月間的1541例孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運中，以急性孕產(chǎn)婦合并癥為指征的共360例，占23.4%，其中52%的患者有高血壓危象，36％有出血，6%受到創(chuàng)傷，3％有呼吸窘迫。

轉(zhuǎn)運中的產(chǎn)科重癥監(jiān)護一般來說，在轉(zhuǎn)運前，求助醫(yī)院應(yīng)先行穩(wěn)定重癥監(jiān)護產(chǎn)科患者的病情。

高血壓急癥，如重度子癇前期，應(yīng)給予硫酸鎂穩(wěn)定神經(jīng)肌肉興奮性，防止其進展為子癇發(fā)作。

此外，還應(yīng)通過謹(jǐn)慎使用靜脈注射肼屈嗪或拉貝洛爾將脈舒張壓控制在100105mmHg。

前置胎盤或胎盤早剝引起的孕晚期出血可能導(dǎo)致低血容量性休克和彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙（DIC）。

這時，失血量應(yīng)由晶體液（如生理鹽水或乳酸林格氏液）以3:1的比例補足（即每失1mL血，補充3mL晶體液）。

由于孕婦血容量在懷孕期期間增加了50%，故休克癥狀和體征可能不明顯，直到失血量至20002500mL。

此外，硫酸鎂也可用于保胎治療。

DIC則可采用成分輸血治療（見第2章）。

在運送過程中，孕產(chǎn)婦應(yīng)采取左側(cè)臥位以使子宮胎盤功能最優(yōu)化（見下文所述）。

表格19-1說明了典型孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運的標(biāo)準(zhǔn)流程。

孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷創(chuàng)傷懷孕者的轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)運團隊擁有專門的知識和技能。

子宮受創(chuàng)可能沒有直接身體創(chuàng)傷的跡象。

突然減速帶來的抗沖擊力可危害胎兒和胎盤。

在大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡力穩(wěn)定嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷。

所有懷孕超過18周的妊娠患者在轉(zhuǎn)運時應(yīng)采取左外側(cè)傾斜位，以防止主動脈-腔靜脈壓迫引起的低血壓。

仰臥位低血壓可能顯著危及產(chǎn)婦的心輸出量和胎盤灌注。

如果病人需要靠背板來保持頸部或背部穩(wěn)定，可在右側(cè)靠背板后放置卷好的被單或毛巾，使整個靠背板向左傾斜。

應(yīng)對所有受傷孕產(chǎn)婦傷口進行胎心音聽診，如不能聞及胎心音，則考慮伴隨胎盤早剝和/或胎兒死亡。

此外，還應(yīng)仔細(xì)檢查子宮的壓痛及硬度。

所有妊娠的外傷病人都應(yīng)排除陰道出血。

美國的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）能將受傷者高效地分配至特定的創(chuàng)傷中心。

然而，在處理從事故現(xiàn)場轉(zhuǎn)運孕產(chǎn)婦的事件時，EMS往往不能認(rèn)識到胎兒/新生兒也需要在適當(dāng)水平的服務(wù)點接受處理。

因此，孕中晚期的一級創(chuàng)傷患者最好能被轉(zhuǎn)運到同時具有一級創(chuàng)傷處理和三級產(chǎn)科及新生兒處理設(shè)施的醫(yī)院。

孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運人員產(chǎn)科危重病人的轉(zhuǎn)運往往需要比一般高級生命支持/緊急醫(yī)療救護人員技能更出色的人員。

提供這類護理的人可能是交叉培訓(xùn)的成人創(chuàng)傷護士或?qū)ｉT的產(chǎn)科護士。

他們必須很好地掌握孕產(chǎn)婦生理和產(chǎn)程進展等工作知識。

同時，產(chǎn)科給藥和胎兒監(jiān)護等經(jīng)驗也是必不可少的。

能夠執(zhí)行高級心臟生命支持、解釋心電圖、成功器官插管是成為圍產(chǎn)期飛行護士所必須擁有的重要技能（表19-2）。

表19-3列出了圍產(chǎn)期轉(zhuǎn)運的推薦設(shè)備、設(shè)備組織細(xì)則/飛行工具包規(guī)劃。

產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運中的全面護理需要護理提供者擁有詳細(xì)的孕產(chǎn)婦生理調(diào)適知識，以及對產(chǎn)科特殊疾病過程的全面理解。

圍產(chǎn)期區(qū)域化與熟練圍產(chǎn)期轉(zhuǎn)運服務(wù)的結(jié)合，將很可能改善母嬰雙方的預(yù)后。

附：

表19-1孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運的標(biāo)準(zhǔn)流程早產(chǎn)和（或）胎膜早破（PROM）、多胎妊娠、胎先露異常轉(zhuǎn)運前1.評估血壓（BP），溫度，脈搏，呼吸頻率，胎心音。

2.評估宮縮（頻率、持續(xù)時間、性質(zhì)（quality））及胎膜狀態(tài)；胎膜早破的時間（如可行）、顏色、早破證明依據(jù)；如果胎膜完整，可作陰道檢查，但嚴(yán)禁直腸指診。

3.產(chǎn)科轉(zhuǎn)運指揮負(fù)責(zé)有序給藥。

4.開始用18或16g導(dǎo)管靜脈注射；1000ml乳酸鹽林格(氏)溶液，以50-150mL/h速率注射。

必要時限制液體入量。

5.（Left/rightlateraluterinedisplacement）6.記錄以上數(shù)據(jù)，獲得轉(zhuǎn)運許可及患者病情記錄副本。

7.評估母嬰狀況，必要時致電母嬰醫(yī)師以便協(xié)商及執(zhí)行下一步程序。

8.如分娩迫在眉睫，幫助服務(wù)點做好接生準(zhǔn)備；如需新生兒轉(zhuǎn)運團隊，立即通知調(diào)度。

轉(zhuǎn)運途中1．每15分鐘評估一次生命體征及胎心音。

2．必要時給予宮縮抑制劑及其它藥物。

3．記錄上述信息。

4．向家屬及患者解釋轉(zhuǎn)運流程，安撫患者。

緊急給藥特布他林：

0.25mgSQ[當(dāng)宮縮頻率10min/次且無禁忌癥（如孕婦心臟病、產(chǎn)婦糖尿病、呼吸急促、心動過速或嚴(yán)重產(chǎn)婦出血）時使用，如脈搏120次/分，則每0.5至1小時重復(fù)一次]。

哌替啶：

25-50mgIVP止分娩痛[可每小時重復(fù)一次，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和脈搏，其它原因引起的疼痛須在給藥前通知藥物主管]。

硫酸鎂：

40g加入1000mL乳酸林格氏液輸液泵泵入以鎮(zhèn)靜解痙，最初1015min內(nèi)泵入6g，后后泵速改為3g/h，（僅必要時給藥）。

前6g稀釋至濃度低于10%，可用100mL袋裝林格氏液或生理鹽水稀釋。

鎂中毒解毒劑：

葡萄糖酸鈣1g，3min內(nèi)緩慢靜脈推注，嚴(yán)密監(jiān)測血壓。

持續(xù)評估尿排出量、深腱反射、呼吸速率/呼吸運作。

先兆子癇/子癇前期轉(zhuǎn)運前1.評估生命體征、胎心音和深腱反射。

2.評估宮縮（頻率，持續(xù)時間，性質(zhì)（quality）），胎膜狀態(tài)（見PROM/早產(chǎn)流程）。

3.Left/rightlateraluterinedisplacement。

4.開始靜脈輸液：

主通路：

1000毫升乳酸林格氏液，根據(jù)心肺狀態(tài)以0-100mL/h的速率注入等（如果可能的話，應(yīng)使總液體輸入保持在75mL/h）。

5.混合硫酸鎂40g于1000毫升乳酸林格氏液（6克丸劑稀釋至濃度低于10％溶解注入），可用100ML袋裝林格氏液或生理鹽水稀釋，后以2-3g/h泵速持續(xù)輸入。

6.根據(jù)情況給藥：

綜合患者體重、尿量、深腱反射情況，給予4-6g硫酸鎂10-15分鐘靜脈輸入，之后硫酸鎂以2-3g/h持續(xù)靜脈泵入。

7.如病人尿少或尿排不出，給予導(dǎo)尿。

8.記錄上述信息，獲得患者信息副本及轉(zhuǎn)運許可。

9.評估母嬰狀況，必要時致電母嬰醫(yī)師以便協(xié)商及執(zhí)行下一步程序。

轉(zhuǎn)運途中1.每15分鐘評估一次生命體征及胎心音。

2.必要時給藥。

3.向家屬及患者解釋轉(zhuǎn)運流程，安撫患者。

4.必要時導(dǎo)尿。

緊急給藥：

肼屈嗪：

高血壓首選藥物。

用藥前可能需要水解。

當(dāng)舒張壓110mmHg時每15-20分鐘靜脈推注2-10mg，直到血壓開始下降。

舒張壓100-105毫米汞柱或總量達(dá)30mg時停止輸入，并請示給藥主管。

拉貝洛爾：

舒張壓110mmHg時，20mg（8mL）兩分鐘內(nèi)靜脈推注。

如10分鐘后效果不明顯，再給予40mg（16mL）靜脈推注，并請示給要主管。

氧氣：

必要時給予12L無重復(fù)呼吸面罩吸氧。

嗎啡：

2-5mg緩慢靜推對抗急性肺水腫。

呋塞米：

20-40mg，2-3分鐘內(nèi)緩慢靜推對抗急性肺水腫。

子癇1.建立氣道：

提供輔助氧氣，根據(jù)需要選擇氧氣袋/面罩或氣管插管。

2.如果持續(xù)癲癇發(fā)作：

再次給予2g硫酸鎂（總劑量不得超過8g）。

3.如果再次給予硫酸鎂后仍持續(xù)癲癇發(fā)作：

與給藥主管商議后，給予異戊巴比妥鈉250mg于3-5分鐘內(nèi)靜脈推注。

轉(zhuǎn)運前出血（普通）1.評估生命體征、胎心音。

2.評估宮縮、胎膜狀態(tài)、出血程度、出血次數(shù)、失血量（如果可能，稱重紗布）。

3.氧氣：

12L/無重復(fù)呼吸面罩吸氧。

4.采用16g針開始靜脈輸液。

采用輸血管將1000mL林格氏液以125mL/h的速率輸入，或必要時保持正常血壓，并使尿量大于30mL/h。

5.如有活動性出血或懷疑胎盤早剝，用16g導(dǎo)管建立第二條靜脈通路。

6.檢查血色素/紅細(xì)胞壓積，血型和交叉（或篩選）。

7.路途中輸血（Maytravelwithbloodinfusing.）。

使用生理鹽水沖管。

8.按流程給藥（禁止靜脈輸注利托君和特布他林）。

見早產(chǎn)、PROM部分的保胎治療。

9.導(dǎo)尿。

10.為轉(zhuǎn)運評估母胎狀態(tài)，必要時致電母嬰醫(yī)師。

11.記錄上述信息，獲得信息副本及轉(zhuǎn)運許可。

12.排除前置胎盤后，方可做陰道檢查。

如需要，出發(fā)前進行輕柔陰道檢查或無菌窺陰器檢查以評估宮頸狀態(tài)。

轉(zhuǎn)運中1.每15分鐘或認(rèn)為必要時，檢查生命體征及胎心音。

2.檢查失血量，稱重紗布。

3.記錄上述信息。

4.再次評價病人狀況，致電母嬰醫(yī)生咨詢及獲得下一步指令。

急性出血伴血流灌注不足1.氧氣：

12L/無重復(fù)呼吸面罩吸氧。

2.需要時增加靜脈通路，增加靜脈液體輸入量。

3.有指征時使用軍用抗休克褲（MAST），見18章。

4.Left/rightlateraluterinedisplacement5.抬高下肢。

6.如果低血壓，可考慮給予麻黃堿5-25mg緩慢靜推。

嚴(yán)密監(jiān)測血壓。

致電轉(zhuǎn)運指揮。

急性產(chǎn)后出血1.縮宮素20-30u加入1L生理鹽水，滴速125-150mL/h。

2.甲基麥角新堿0.2g肌肉注射。

產(chǎn)婦高血壓及敗血癥時禁用。

3.15-甲基F20.25mg肌肉注射。

產(chǎn)婦患哮喘及肺動脈高壓時禁用。

嚴(yán)重惡心嘔吐異丙嗪25mg，靜脈注射。

緊急分娩1.運輸中無論何時臨產(chǎn)均應(yīng)進行緊急分娩。

2.為防止撕裂，必要時實行小中線會陰切開術(shù)。

3.距殘端1/2處剪鉗臍帶。

（Cutandclamptheumbilicalcord1/2infromstump.）4.給予縮宮素10-20單位肌注，或胎盤娩出后加入輸液袋靜脈注射。

5.時間允許時采臍帶血。

6.搶救新生兒（見26章），保暖，條件允許時氧氣袋或面罩吸氧。

如果預(yù)計抵達(dá)時間超過20分鐘且情況允許，行葡萄糖化學(xué)試紙測定。

7.如果新生兒血糖低于40mg/dL，給予10%右旋糖靜脈輸入或必要時采用管飼法（3-5分鐘內(nèi)按2-4mL/kg給予）。

表19-2產(chǎn)婦飛行護士技能和資格要求技能1.陰道窺陰器檢查、直腸宮頸檢查；2.陰道接生；3.高級生命支持已認(rèn)證；4.插管孕婦和/或新生兒。

資格/要求1.基礎(chǔ)和高級生命支持能力；2.新生兒復(fù)蘇能力；3.國家助產(chǎn)師認(rèn)證；4.3年三級產(chǎn)科經(jīng)驗；5.成功完成產(chǎn)科飛行護士課程/考試。

表19-3孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運設(shè)備產(chǎn)科飛行護士分娩包內(nèi)容產(chǎn)科接生包空氣球注射器1chux吸痰管簡易復(fù)蘇呼吸器線鉗（2）嬰兒及新生兒面具剪刀（彎/直）（2）嬰兒帽彎形凱利鉗兒科聽診器短環(huán)鉗嬰兒毯包塑料胎盤袋Portawarm床墊布巾（2）無菌手套（橡膠和非橡膠）4４無菌紗布（2）產(chǎn)科飛行護士藥劑包內(nèi)容硫酸鎂10g（2）麻黃堿50mg（3）甲基麥角新堿0.2mg（2）呋塞米20mg（2）50%右旋糖50mL（3）縮宮素10U（3）肼屈嗪20mg（2）拉貝洛爾100mg（2）硫酸鎂10g（3）W型管5mL（2）特布他林1mg（3）生理鹽水10mL（3）Hep-lock銨鹽(2)鹽酸異丙嗪25mg（2）沙丁胺醇單劑量2.5mg（unitdose）（2）溫度計創(chuàng)可貼酒精棉簽TB注射器（2）針標(biāo)簽3mL注射器（2）19g（3）Hep-lock鉗22g（3）過濾器（3）茶苯海明（2）臍帶鉗（2）藥物標(biāo)簽（4）麻醉單阿司匹林（2）泰諾林（2）目錄溴芐胺500mg（2）腎上腺素1:1000（3）阿托品1mg（2）維拉帕米5mg（3）利多卡因1g/50mL（1）異戊巴比妥鈉250mg（1）腎上腺素1:10,000（3）碳酸氫鈉50cc噴射器（jet）（1）葡萄糖酸鈣10%（1）2%利多卡因100mg噴射器（2）苯海拉明（2）普魯卡因胺1g（1）哌替啶100mg（1）地西泮10mg（4）嗎啡10mg（1）納洛酮0.4mg（2）產(chǎn)科飛行護士治療包頂部內(nèi)容3mL注射器（2）酒精棉球結(jié)核菌素注射器（2）Virowipes？胰島素注射器（1）活塞19規(guī)格針注射器100mL生理鹽水（3）10mL20mL30mL60mL咬棒藥品包產(chǎn)科飛行護士治療包底部內(nèi)容250mL5%葡萄糖1000mL林格氏液無菌窺陰器500mL生理鹽水500mL林格氏液心臟電極桔紅色綠色黃色喉鏡柄及燈泡自密封袋靜脈包（IVstartkit）化學(xué)試紙有菌手套（橡膠和非橡膠）刀片酒精棉球蘋果McIntosh（3,4）柳葉刀Miller(0,1,3)棉線球靜脈注射針靜脈輸液管備用C型電池（2）KY潤滑膠16GA針（3）聚維酮碘18GA針（3）利多卡因凝膠PH測定紙24GA針（2）安息香（2）卷尺23GA蝶形膠帶（23-gaugebutterfly）1-in膠帶（adhesivetape）輸血導(dǎo)管T型連接器10mL注射器紫色（2）止血帶紅色（2）真空采血管酒精創(chuàng)可貼止血帶針頭自密封袋（2）尿試紙塑料袋（2）手電筒圍墊(2)無菌手套（橡膠和非橡膠）產(chǎn)科飛行護士治療包外袋內(nèi)容左側(cè)手提處口袋右側(cè)微滴灌流器（Microdripextension）微滴灌流器（Microdripextension）氣管插管內(nèi)半金屬管(Stylette)成人帶泵輸血管活塞兒科Salem泵60mL注射器潮氣末端CO2探測器針頭頂部中央拉鏈袋聽診器呼氣終了正壓閥多普勒及凝膠Magill鑷血壓袖套（一般及加大號）口腔氣道（Oralairways）中型成人（Mediumadult）底部中央小型成人（Smalladult）嘔吐袋嬰兒成人BVM氧氣ET管袋子2.0下肢血壓袖帶2.5圖標(biāo)（3）3.0自動充氣袋3.5人工呼吸機7.0紅色隔離袋（1）7.58.07.0Endotrol導(dǎo)管貝克氣道氣流監(jiān)控儀產(chǎn)科飛行護士包中以品牌名描述的物品并不代表對該品牌的絕對認(rèn)可。

參考閱讀：

BaxtWG,MoodyP.Theimpactofarotorcraftaeromedicalemergencycareserviceontraumamortality.JAMA.1983;249:3047-3051.ElliottJP,FoleyMR,YoungL,etal.Transportofobstetricalcriticalcarepatientstotertiarycenters.JReprodMed1996:41;171-175.ElliottJP.Magnesiumsulfateasatocolyticagent.AmJObstetGynecol.1983;147:277-284.ElliottJP,OKeeffeDF,FreemanRK.