【腹部】肝灌注異常影像分析課件

肝灌注異常影像分析肝灌注異常定義分為高灌注及低灌注（少見）肝臟灌注異常（Hepaticperfusiondisorders,HPD）是指由各種原因引起的肝段、亞段及肝葉之間的血流灌注差異在、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈期正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)一過性楔形、三角形或類圓形強(qiáng)化或染色門靜脈期即恢復(fù)正常沒有占位效應(yīng)強(qiáng)化或染色區(qū)內(nèi)可見正常血管穿行。發(fā)生機(jī)制：肝臟的血供肝臟最顯著的特點(diǎn)是它的獨(dú)特的雙重血供其中來自肝動(dòng)脈來自門靜脈這一特徵。肝動(dòng)脈和門靜脈供血並不是獨(dú)立的系統(tǒng)兩者之間存在幾條交通途徑包括經(jīng)肝竇、經(jīng)脈管和經(jīng)膽管周圍血管叢的途徑交通。當(dāng)血管受到損害時(shí)流經(jīng)各自血管的血流量常發(fā)生變化甚至血流方向也會(huì)發(fā)生變化。肝段、肝葉動(dòng)脈血流的重新分佈通常是由於門脈血供或肝靜脈血流減少和動(dòng)脈一門脈分流所致。分類：生理性膽囊窩、韌帶附近迷走血管或開放的引流靜脈病理性腫瘤侵犯，周圍正常肝實(shí)質(zhì)血流重新分配感染性病變，周圍肝實(shí)質(zhì)充血，血供異常增加。原因肝動(dòng)靜脈分流或血供異常肝動(dòng)-門脈分流解剖變異、迷走血管供血靜脈分支受壓或閉塞肝內(nèi)外血管阻塞虹吸效應(yīng)（盜血現(xiàn)象）炎癥充血腫瘤盜血肝內(nèi)動(dòng)-門脈瘺是引起肝內(nèi)HDP現(xiàn)象最主要原因。肝良惡性腫瘤（海綿狀血管瘤、肝癌最多見）肝外傷或介入治療穿刺後肝硬化先天畸形4種機(jī)制導(dǎo)致形成了腫瘤動(dòng)靜脈瘺

一是腫瘤直接侵襲肝動(dòng)，靜脈主、分支及門靜脈，導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門靜脈或肝靜脈之間形成短路，肝動(dòng)脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng)。二是吻合支廣泛存在於肝動(dòng)脈和門靜脈之間，正常情況下這些吻合支不開放，當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門靜脈癌栓時(shí)，門靜脈回流受阻，使得吻合支壓力增高而開放。三是腫瘤血管內(nèi)發(fā)生長(zhǎng)因數(shù)的存在，促使肝動(dòng)、靜脈間新生血管網(wǎng)形成，導(dǎo)致瘺口形成。四是肝動(dòng)脈與門靜脈同步分支且距離較短，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口，這也是肝動(dòng)-門靜脈瘺明顯高於肝動(dòng)脈肝靜脈瘺的主要原因之一。

肝癌，病灶周圍異常灌注

男，58歲，反復(fù)右上腹悶痛半月肝癌門靜脈主幹未顯影，右支顯示較細(xì)肝血管瘤，女，43歲原因

2、肝內(nèi)、外血管受擠壓或阻塞

門靜脈受壓、梗阻，包括門靜脈血栓、瘤栓，腫瘤直接侵犯，肝外腫瘤壓迫、肝硬化等。在原發(fā)肝癌中，肝內(nèi)、外門脈瘤栓常見，同時(shí)多伴發(fā)動(dòng)一門脈瘺，易形成HPD。門靜脈主幹或其分支受壓或梗阻時(shí)，其遠(yuǎn)端門靜脈血流減少或停止，相應(yīng)支配區(qū)的肝動(dòng)脈血流通過肝竇、脈管及膽管周圍血管等途徑代償增加，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。

包括為下麵兩種情況：

A肝靜脈或下腔靜脈阻塞：常見原因包括Budd一Chiari綜合征、右心衰竭、縮窄性心包炎等。肝靜脈回流受阻，壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)至門靜脈，門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈代償增加，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。

由於肝臟周圍帶接受門脈血供相對(duì)校少，肝動(dòng)脈代償能力強(qiáng)，Budd-Chiai綜合征時(shí)，HPD常表現(xiàn)為肝臟週邊動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)呈相對(duì)低密度改變。右心衰竭、縮窄性心包炎時(shí)，肝臟迴圈減慢，動(dòng)脈期或門脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，平衡期逐漸變?yōu)榈让芏取?/p>

門靜脈右支血栓，女，38歲，

右下肢腫痛1天，以右下肢深靜脈血栓入院。肝癌，門靜脈左支癌栓形成。門靜脈海綿樣變，腸系膜上靜脈血栓B肝實(shí)質(zhì)受壓：肝臟周圍的任何占位性病變(如腹腔腫瘤，包裹性積液或積膿)，甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟。正常時(shí)門靜脈壓力較肝動(dòng)脈低，所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈影響較大，血流減少。而肝動(dòng)脈受擠壓影響不大，表現(xiàn)為血洗代償性增多，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影，門脈期呈等或稍低密度。

原因

3、炎性充血常見原因?yàn)楦文撃[、急性膽囊炎、膽管炎等炎性病變。急性炎性病變常引起局部組織充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部動(dòng)脈血流量增加，同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門靜脈血流障礙，使門靜脈血流明顯減少或淤滯，肝動(dòng)脈血流量代償性增多，引起肝動(dòng)脈充血，出現(xiàn)HPD。

表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周圍的動(dòng)脈期一過性環(huán)形、楔形明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期呈等密度改變。

肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝萎縮，左肝炎癥性充血。

女，61歲，反復(fù)上腹部痛1年餘。肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)充血。膽囊炎，膽囊窩周圍充血灌注異常；

男，72歲，

反復(fù)右上腹痛2月，再發(fā)伴發(fā)熱1天

膽囊癌肝侵犯，肝周圍異常灌注

男，64歲，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1個(gè)月

膽囊管狀腺瘤，膽囊炎膽囊慢性炎癥肝膿腫MR肝膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)異常灌注

女，63歲，發(fā)熱6天伴腹痛1天原因

4、腫瘤盜血一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用}增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用。表現(xiàn)為動(dòng)脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀、弧形或楔形高灌注區(qū)，門脈期或延遲期呈等密度改變。

肝血管瘤肝血管瘤5、迷走血管供血

肝臟除接受肝動(dòng)脈、門靜脈供血外，常有小部分肝組織接受第三方向血供，主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈，包膜靜脈等。該血供進(jìn)入肝竇比門靜脈速度快，從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD。

表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈類圓形，長(zhǎng)條形，三角形或不規(guī)則形高密度，門脈期呈等或稍高密度。常見於膽囊床、鐮狀韌帶周圍、第一肝門旁或肝包膜下等區(qū)域。

常見肝異常引流靜脈：

1、膽管周圍靜脈系統(tǒng)

2.上腹壁-臍周靜脈系統(tǒng)

肝臟附臍靜脈供血區(qū)位於肝裂兩側(cè)，來自腹壁靜脈。在正常時(shí)，附臍靜脈供血時(shí)相晚於門靜脈，因此附臍靜脈供血區(qū)於增強(qiáng)門靜脈期呈低強(qiáng)化區(qū)，被稱為“假病灶”。上腔靜脈梗阻時(shí)，胸-腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足們的側(cè)支迴圈，增強(qiáng)掃描時(shí)，自上肢注入的對(duì)比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū)，會(huì)形成動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的“病灶”，不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移。

肝鐮旁假瘤